李超，劉會艷，屈小春

西安市第五醫(yī)院影像科1、功能科2，陜西 西安 710082

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病，可引起關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)損傷及全身炎癥，并累及心、肺、腎臟等多個臟器[1]，病程長、易反復(fù)、易致殘[2]，嚴(yán)重影響患者的身體功能和生活質(zhì)量。據(jù)調(diào)查顯示，RA 在我國的發(fā)病率約為0.42%，其中女性顯著高于男性，比率可達(dá)4∶1[3]，且以中年人居多[4]。RA早期大多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及晨僵等癥狀，若不及時控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，甚至功能障礙[5]。另外，RA 患者尤其是活動期患者與普通人相比，更易引起心血管疾病、惡性腫瘤等并發(fā)癥[6-7]，若盡早予以規(guī)范治療，可有效緩解RA 癥狀、控制病情、改善預(yù)后，因此，早期RA的確診及疾病活動性評估對開展治療具有重要意義。以往用于診斷RA 的實驗室檢測指標(biāo)主要是風(fēng)濕四項，即類風(fēng)濕因子(rheumatoid factors，RF)、抗鏈球菌溶血素O(antistreptolysin O，ASO)、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)，但在RA早期大多呈陰性，敏感性及特異性均欠佳，因此，亟需可有效評估RA活動性的臨床指標(biāo)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，肌骨超聲(musculoskeletal ultrasound，MSUS)和定量CT (quantitative CT，QCT)逐漸被應(yīng)用于臨床疾病的診斷中，但臨床中結(jié)合兩者用于RA 活動性的研究尚不多見。基于此，本研究使用MSUS 聯(lián)合QCT 預(yù)測RA 活動性，以期為臨床診療提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性選取2021 年1 月至2022 年1 月于西安市第五醫(yī)院確診的95 例RA 患者納入RA 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》中RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)年齡≥18 歲；(3)病程≤2 年；(4)均完成MSUS 和QCT檢查，且圖像清晰；(5)近1個月內(nèi)無關(guān)節(jié)外傷史，且未使用任何抗風(fēng)濕藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他風(fēng)濕免疫性疾病者；(2)肝腎功能異常；(3)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染性疾病者；(4)存在認(rèn)知障礙或精神類疾?。?5)處于妊娠期或哺乳期。另選取同時期于本院體檢的50 例健康志愿者納入對照組。所有對照組志愿者體檢結(jié)果正常，年齡≥18歲，均完成MSUS和CT檢查，且圖像清晰。

1.2 研究方法

1.2.1 疾病活動性評估 采用2010 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology，ACR)及歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(European League Against Rheumatism，EULAR)[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合RA 患者臨床資料、輔助檢查結(jié)果，明確其疾病活動性，將RA組分為活動組53例和穩(wěn)定組42例。

1.2.2 MSUS檢查 使用彩色多普勒超聲診斷儀(生產(chǎn)廠家：上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：GE LOGIQ E9)對所有受試者進(jìn)行檢查，均由同一位超聲科醫(yī)生負(fù)責(zé)。受試者取坐位，雙手伸直平放于檢查床，在檢查部位表面涂抹耦合劑，檢查部位以腕關(guān)節(jié)，2、3 掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)為主，使用10～18 MHz 高頻線陣探頭分別以橫切及縱切方向?qū)蓚?cè)腕關(guān)節(jié)及手指各關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，并從橈骨、尺骨遠(yuǎn)端等多個角度進(jìn)行觀察，判斷關(guān)節(jié)周圍情況；另外，分別使用半定量評分系統(tǒng)及脈沖多普勒技術(shù)對血流信號進(jìn)行分級和取樣。先觀察滑膜，判斷是否有滑膜增生、積液形成、骨質(zhì)破壞等情況出現(xiàn)，若滑膜最厚處的測量值大于2 mm，則認(rèn)定為滑膜增生。對于RA 患者，可從癥狀較嚴(yán)重關(guān)節(jié)開始檢查。

1.2.3 QCT 檢查 使用儀器包括西門子64 排螺旋CT(生產(chǎn)廠家：上海西門子醫(yī)療器械有限公司，型號：YISO GE680)、標(biāo)準(zhǔn)骨密度(BMD)體膜及QCT分析軟件，軟件為該設(shè)備原配件，均由同一位放射科醫(yī)生負(fù)責(zé)。先使用CT 對所有受試者進(jìn)行螺旋掃描，設(shè)置參數(shù)為管電壓120 kV，管電流150 mAs，床高90 cm，旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，層厚2.0 mm，視野40 cm×40 cm。受試者取仰臥位，囑患者兩臂伸直保持平行狀態(tài)，將BMD體膜置于其下，先使用定位線保證在冠狀位和矢狀位上兩側(cè)橈骨莖突均處于同一掃描平面，掃描優(yōu)勢前臂的橈骨莖突遠(yuǎn)近3 cm骨段和體膜，在此過程中掃描層面必須垂直于橈骨縱軸，使用QCT分析軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，重建圖像時層厚1.0 mm、層距0.625 mm，見圖1。

圖1 腕關(guān)節(jié)QCT圖像Figure 1 QCT images of wrist joint

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1) MSUS 半定量分級：根據(jù)MSUS 半定量分級評分標(biāo)準(zhǔn)[10]，對所有受試者骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液、滑膜增生情況及血流信號進(jìn)行評估。具體評分：①骨侵蝕：根據(jù)MSUS 檢查結(jié)果，若圖像區(qū)域內(nèi)未見骨侵蝕，記為0 分；骨面粗糙，但仍可維持連續(xù)性者，記為1 分；骨面出現(xiàn)明顯缺損，且不再連續(xù)者，記為2 分；骨面出現(xiàn)廣泛性缺損者，記為3 分。②關(guān)節(jié)積液：檢查關(guān)節(jié)內(nèi)無積液，記為0 分；若出現(xiàn)少量關(guān)節(jié)積液者，記為1 分；出現(xiàn)較多關(guān)節(jié)積液，但未見關(guān)節(jié)腫脹者，記為2 分；出現(xiàn)大量關(guān)節(jié)積液，且同時伴有關(guān)節(jié)腫脹者，記為3 分。③滑膜增生：若滑膜最厚處測量值＞2 mm，則判定為滑膜增生；若未見增生，記為0 分；有增生，但僅存在于關(guān)節(jié)面夾角內(nèi)，記為1 分；有增生，并超過骨面最高點連線，但未到達(dá)骨干者，記為2 分；增生已到達(dá)骨干者，記為3 分。④滑膜血流信號：若滑膜內(nèi)未檢測到信號，記為0 分；檢測到單一血流信號，記為1 分；檢測到血流信號，但小于滑膜面積的1/2，記為2 分；檢測到血流信號，且大于滑膜面積的1/2，記為3 分，見圖2。分?jǐn)?shù)越高，則表示病情越嚴(yán)重。(2)CT 定量參數(shù)：在所有受試者CT 掃描過程中先確保兩側(cè)橈骨莖突在冠狀位和矢狀位上均處于同一掃描平面，獲取優(yōu)勢前臂橈骨莖突遠(yuǎn)近3 cm 骨段和BMD 體膜掃描數(shù)據(jù)，并輸入QCT 分析軟件進(jìn)行重建圖像處理，根據(jù)處理結(jié)果可分別得到骨小梁BMD、皮質(zhì)部BMD和總BMD。

圖2 滑膜血流信號MSUS圖像Figure 2 Synovial blood flow signals on MSUS images

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。使用多因素Logistic回歸分析RA活動性的預(yù)測因素；Pearson法分析RA活動性與MSUS半定量分級評分、CT定量參數(shù)的相關(guān)性；繪制受試者工作特征曲線(ROC)確定MSUS 半定量評分、CT 定量參數(shù)預(yù)測指標(biāo)截斷值，曲線下面積(AUC)評價其預(yù)測準(zhǔn)確性(準(zhǔn)確性較低：0.5～0.7，準(zhǔn)確性一般：0.7～0.9，準(zhǔn)確性較高：≥0.9)。用靈敏度、特異度評價MSUS 半定量評分、CT 定量參數(shù)的預(yù)測效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組受檢者的一般資料比較 三組受試者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組受檢者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data among the three groups[±s,n(%)]

表1 三組受檢者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data among the three groups[±s,n(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)RA活動組RA穩(wěn)定組對照組F/χ2值P值53 42 50男性28(52.83)19(45.24)21(42.00)女性25(47.17)23(54.76)29(58.00)1.277 0.528 40.27±3.65 38.76±3.92 39.58±3.17 2.090 0.127體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)23.86±1.45 24.07±1.34 23.59±1.26 1.456 0.237

2.2 三組受檢者的MSUS 半定量分級評分比較 活動組患者的骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、滑膜血流信號評分均明顯高于穩(wěn)定組和對照組，穩(wěn)定組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組受檢者的MSUS半定量分級評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of semi-quantitative grading scores of MSUS among the three groups(±s,points)

表2 三組受檢者的MSUS半定量分級評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of semi-quantitative grading scores of MSUS among the three groups(±s,points)

注：與RA穩(wěn)定組比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。Note: Compared with RA stable group,aP＜0.05; Compared with the control group,bP＜0.05.

組別RA活動組RA穩(wěn)定組對照組F值P值例數(shù)53 42 50骨侵蝕1.14±0.26ab 0.96±0.19b 0.83±0.15 29.091 0.001關(guān)節(jié)積液1.12±0.35ab 0.95±0.26b 0.81±0.17 16.704 0.001滑膜增生1.06±0.32ab 0.93±0.24b 0.79±0.18 14.359 0.001滑膜血流信號1.02±0.31ab 0.94±0.25b 0.76±0.19 13.722 0.001

2.3 三組受檢者的CT定量參數(shù)比較 活動組患者的骨小梁、皮質(zhì)部及總BMD 明顯低于穩(wěn)定組和對照組，穩(wěn)定組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 三組受檢者的CT定量參數(shù)比較(±s，mg/cm3)Table 3 Comparison of CT quantitative parameters among the three groups(±s,mg/cm3)

表3 三組受檢者的CT定量參數(shù)比較(±s，mg/cm3)Table 3 Comparison of CT quantitative parameters among the three groups(±s,mg/cm3)

注：與RA穩(wěn)定組比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。Note:Compared with RA stable group,aP＜0.05;Compared with the control group,bP＜0.05.

組別RA活動組RA穩(wěn)定組對照組F值P值例數(shù)53 42 50骨小梁BMD 162.75±48.26ab 184.27±51.39b 191.38±53.74 4.369 0.014皮質(zhì)部BMD 312.54±61.95ab 337.29±68.41b 352.34±74.28 4.467 0.013總BMD 453.68±73.19ab 483.15±77.41b 491.57±80.36 3.429 0.035

2.4 預(yù)測RA 活動性的因素 經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，骨侵蝕評分、滑膜血流信號評分、骨小梁BMD、皮質(zhì)部BMD 可作為RA 活動性的預(yù)測因素(P＜0.05)，見表4。

表4 預(yù)測RA活動性因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis of the predictive factors for the activity of RA

2.5 RA活動性與MSUS半定量分級評分、CT定量參數(shù)的相關(guān)性 經(jīng)Pearson 法分析結(jié)果顯示，RA 活動性與骨侵蝕評分、滑膜血流信號評分呈明顯正相關(guān)(P＜0.05)，與骨小梁BMD、皮質(zhì)部BMD 呈明顯負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見表5。

表5 RA活動性與MSUS半定量分級評分、CT定量參數(shù)的相關(guān)性Table 5 Correlation between the activity and semi-quantitativeg rad-ing score of MSUS and CT quantitative parameters

2.6 MSUS 半定量分級評分、CT 定量參數(shù)預(yù)測RA 活動性的價值 經(jīng)ROC 分析結(jié)果顯示，骨侵蝕評分、滑膜血流信號評分、小梁BMD、皮質(zhì)部BMD 預(yù)測RA 活動性的AUC 分別為0.752、0.729、0.564、0.651，而四者聯(lián)合預(yù)測RA 活動性的AUC 為0.827，顯著高于 單獨指標(biāo)(Z=2.473、2.786、4.621、3.518，P=0.013、0.005、0.000、0.000)，聯(lián)合預(yù)測指標(biāo)敏感度為60.00%、特異度為94.00%，見表6和圖3。

表6 MSUS半定量分級評分、CT定量參數(shù)預(yù)測RA活動性的價值Table 6 Predictive value of semi-quantitative grading score of MSUS and CT quantitative parameters for the activity of RA

圖3 MSUS半定量分級評分、CT定量參數(shù)預(yù)測RA活動性的ROCFigure 3 ROC of semi-quantitative grading score of MSUS and CT quantitative parameters for predicting the activity of RA

3 討論

RA主要病理特征為關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜的炎性改變[11]，炎性細(xì)胞浸潤后促使大量新生血管形成，可逐步發(fā)展為血管翳，而血管翳可損傷成骨及關(guān)節(jié)軟骨[12]，病情持續(xù)進(jìn)展，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，甚至喪失，嚴(yán)重影響RA患者生存質(zhì)量。現(xiàn)階段，國內(nèi)外尚無針對RA的特效療法，無法完全治愈，但盡早采取治療措施可有效緩解癥狀、改善預(yù)后，延緩惡化進(jìn)程，提高RA 患者生活質(zhì)量，因此，有必要提高RA診斷和活動性評估的準(zhǔn)確率。

以往影像學(xué)檢查是診斷RA 的主要方法，X 線在RA，尤其是在指關(guān)節(jié)炎診斷中已取得較好應(yīng)用效果，但同時也存在一定的缺陷，如不能顯示滑膜內(nèi)血流狀態(tài)，且由于其輻射性，患者拒絕短期內(nèi)進(jìn)行多次復(fù)查；MRI 檢查的靈敏度和準(zhǔn)確率均較高，不易受偽影干擾，可獲取顯示清晰圖像，有利于判斷病情，但MRI檢查費用較高、耗時較長，且部分人由于自身攜帶類似心臟起搏器等金屬物品，或存在幽閉恐懼癥而無法進(jìn)行MRI檢查，導(dǎo)致MRI在推廣中受到一定的限制。

近幾年，隨著影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，MSUS 因?qū)崟r、無輻射、操作便捷、分辨率高、可重復(fù)等優(yōu)點，在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。有文獻(xiàn)報道MSUS 不僅可用于韌帶、肌腱等組織的檢查，觀察其病理變化，還能通過高頻超聲在探測滑膜內(nèi)血流狀況后進(jìn)行成像，可為診斷RA 提供有效參考依據(jù)[13-15]。張曉燕等[16]提出MSUS 的細(xì)微分辨率不亞于MRI，對于淺表軟組織可清晰成像。另外，RA 患者廣泛存在骨質(zhì)破壞，而MSUS 檢測對RA 骨質(zhì)破壞靈敏度較高[17]。本研究將MSUS半定量分級評分用于手部檢查，通過比較發(fā)現(xiàn)，RA 活動組患者骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、滑膜血流信號評分均顯著高于穩(wěn)定組和對照組，而穩(wěn)定組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明相較于健康人群，RA 患者關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、滑膜血流信號增強等明顯病理學(xué)改變，且活動期更顯著，與桂冬冬等[18]研究結(jié)果一致。因此，MSUS半定量分級評分可作為RA診斷及活動性評估的有效手段。

RA 患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松[19]，檢查手部BMD 可用于明確是否出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。QCT 在評估骨骼微結(jié)構(gòu)時具有明顯優(yōu)勢[20]，骨小梁及皮質(zhì)部均可清晰顯示。觀察本研究結(jié)果可知，RA活動組患者骨小梁、皮質(zhì)部及總BMD 均明顯低于穩(wěn)定組和對照組，而穩(wěn)定組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明相較于健康人群，RA 患者手部骨小梁、皮質(zhì)部及總BMD 均下降，已出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的病理性改變，活動期更明顯，與王長磊等[21]研究結(jié)果類似。

通過Logistic回歸分析結(jié)果顯示，骨侵蝕評分、滑膜血流信號評分、骨小梁BMD、皮質(zhì)部BMD與RA活動性密切相關(guān)，可作為RA 活動性的預(yù)測因素(P＜0.05)，且運用Pearson 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，RA 活動性與骨侵蝕評分、滑膜血流信號評分呈明顯正相關(guān)(P＜0.05)，與骨小梁BMD、皮質(zhì)部BMD 呈明顯負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。經(jīng)ROC 分析結(jié)果顯示，骨侵蝕評分、滑膜血流信號評分、小梁BMD、皮質(zhì)部BMD預(yù)測RA活動性的AUC 分別為0.752、0.729、0.564、0.651，而四者聯(lián)合預(yù)測RA 活動性的AUC 為0.827，顯著高于單獨指標(biāo)(P＜0.05)，聯(lián)合預(yù)測指標(biāo)敏感度為60.00%、特異度為94.00%，說明骨侵蝕評分、滑膜血流信號評分、小梁BMD、皮質(zhì)部BMD 預(yù)測RA 活動性均具有一定價值，但聯(lián)合四者后預(yù)測效能明顯提高，提示聯(lián)合檢測可為臨床診斷提供更有效的參考依據(jù)。

綜上所述，通過MSUS 半定量分級可反映關(guān)節(jié)受累情況，QCT 可檢測患者BMD，兩者與RA 活動性密切相關(guān)，可作為評估與診斷的重要工具。