林鳳英，潘麗珍，鄭曉燕，陳曉添

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科，福建福州 350000

口腔癌（oral cavity carcinomas, OCC）指的是口腔系統(tǒng)發(fā)生的惡性腫瘤疾病，其主要誘發(fā)原因?yàn)榭谇火つぷ儺愃碌镊[狀上皮細(xì)胞癌，常見類型還包括顏面部皮膚黏膜的癌癥、上頜竇癌、唇癌、涎腺癌、口咽癌、口底癌、頜骨癌、軟硬腭癌、舌癌、牙齦癌等[1-2]。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果證實(shí)，口腔癌的發(fā)病率在各種常見癌癥中排名第六，結(jié)合不同的發(fā)生位置、類型和腫瘤分期[3]，患者疾病早期的五年生存率在83%左右，而晚期患者的五年生存率僅為38%。綜合序列手術(shù)為當(dāng)前口腔癌患者首選的治療方案，特別適合于中晚期口腔癌患者，通過(guò)大范圍重建皮瓣組織或是切除口腔病變組織的方式，修復(fù)口腔受損的生理結(jié)構(gòu)，但這也會(huì)增加患者的吞咽功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致其術(shù)后胃管留置時(shí)間延長(zhǎng)，并直接降低患者的生活質(zhì)量[4]。本研究隨機(jī)選取2022年1—12月期間在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診治療的80例口腔癌患者為研究對(duì)象，對(duì)口腔癌患者的間歇性管飼聯(lián)合規(guī)范化吞咽訓(xùn)練效果與價(jià)值進(jìn)行了論述分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院確診治療的口腔癌患者80例為研究對(duì)象，按照干預(yù)方案分為對(duì)照組和觀察組，各40例。觀察組男22例，女18例；年齡54～85歲，平均（67.34±12.14）歲；吞咽障礙病程11～48 d，平均（31.66±15.15）d。對(duì)照組男24例，女16例；年齡55～82歲，平均（67.23±11.12）歲；吞咽障礙病程10～50 d，平均（32.12±14.22）d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)病理檢查證實(shí)為口腔癌，并與疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；②經(jīng)氣管切開手術(shù)治療，并出現(xiàn)重度或是中度吞咽障礙問(wèn)題；③生命體征指標(biāo)穩(wěn)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并意識(shí)障礙或是精神系統(tǒng)疾病者；②合并鼻咽頸部畸形的受訪者；③合并出血傾向的患者；④合并消化道穿孔、呼吸窘迫癥及胸主動(dòng)脈瘤者。

1.3 方法

間歇性管飼方案用于對(duì)照組?；颊咝g(shù)后普遍需要留置胃管并經(jīng)胃管提供營(yíng)養(yǎng)供給，且留置胃管時(shí)間較長(zhǎng)，在此期間需要評(píng)估患者的傷口愈合情況與吞咽功能狀態(tài)，給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，具體操作：術(shù)后5～10 d，結(jié)合患者的吞咽功能評(píng)估結(jié)果制訂飲食干預(yù)方案，若患者吞咽功能較差，則需要由康復(fù)科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，為患者的間歇性管飼提供指導(dǎo)服務(wù)，經(jīng)口腔吞咽食物并經(jīng)送入胃內(nèi)；若患者有進(jìn)食需要，則由其本人經(jīng)口腔吞入胃管，檢查證實(shí)胃管入胃后，患者自行或是在家屬輔助下注入流質(zhì)食物；完成進(jìn)食后將胃管拔除并清洗干凈，為下次進(jìn)食提供基礎(chǔ)，在患者吞咽功能逐步恢復(fù)后，在康復(fù)科醫(yī)生會(huì)診后進(jìn)行評(píng)估，若其不再需要間歇性管飼，則可拔除胃管并經(jīng)口進(jìn)食或是飲水。持續(xù)時(shí)間為1個(gè)月。

間歇性管飼聯(lián)合規(guī)范化吞咽訓(xùn)練方案用于觀察組。間歇性管飼方法同對(duì)照組，規(guī)范化吞咽訓(xùn)練操作流程：①吞咽訓(xùn)練，術(shù)后3 d左右對(duì)于病情穩(wěn)定且無(wú)皮瓣危象的患者，可以開展10～20 min/次的訓(xùn)練，4次/d，連續(xù)訓(xùn)練7 d。②喉部上抬的門德爾松訓(xùn)練。③氣道保護(hù)訓(xùn)練，告知患者屏氣，保證食物停留在吞咽部位，隨后經(jīng)咳嗽、吞咽等進(jìn)行聲門上吞咽訓(xùn)練。④口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，經(jīng)口角側(cè)動(dòng)、用力閉唇、下頜轉(zhuǎn)動(dòng)、面部按摩等動(dòng)作幫助患者強(qiáng)化面頰、口唇、下頜與面部的力量，告知其通過(guò)舌部轉(zhuǎn)動(dòng)、收縮等方式強(qiáng)化舌肌的運(yùn)動(dòng)功能。⑤口腔感覺訓(xùn)練，即強(qiáng)化患者口腔對(duì)于氣味和溫度的敏感性。⑥用水沾濕冰棉棒，冷刺激軟腭弓、咽后壁及舌根等部位，刺激其產(chǎn)生咽部感覺，告知患者通過(guò)空吞咽動(dòng)作的反復(fù)練習(xí)，強(qiáng)化吞咽反射和吞咽能力。持續(xù)時(shí)間為1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①吞咽功能障礙發(fā)生率：拔管后使用洼田飲水試驗(yàn)方法對(duì)兩組患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)。結(jié)合洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果評(píng)估吞咽障礙發(fā)生情況，其中正常為Ⅰ級(jí)（＜5 s）；可疑為Ⅰ級(jí)（≥5 s）或Ⅱ級(jí)；異常為Ⅲ～Ⅴ級(jí)。正常表示患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為陰性，屬于不存在吞咽障礙情況，可疑或異常表示患者的洼田飲水試驗(yàn)陽(yáng)性，屬于存在吞咽障。比較兩組患者拔管后吞咽障礙發(fā)生率。

②不良反應(yīng)。包括嗆咳、誤吸、便秘、腹脹和代謝紊亂。

③吞咽功能和胃管留置時(shí)間。結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表（Standardized Swallowing Assessment,SSA）[5]的標(biāo)準(zhǔn)化流程和方法，對(duì)干預(yù)前后患者的吞咽功能及其改善程度進(jìn)行評(píng)估分析，內(nèi)容涉及60 mL水吞咽功能、意識(shí)狀態(tài)、5 mL水吞咽能力等，總分46分，評(píng)分低代表患者的吞咽功能更理想。同時(shí)，對(duì)兩組患者的胃管留置時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽障礙發(fā)生率比較

觀察組吞咽障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者吞咽障礙發(fā)生率比較

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.3 兩組患者吞咽功能和胃管留置時(shí)間比較

干預(yù)后，觀察組SSA評(píng)分比對(duì)照組低，胃管留置時(shí)間比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者吞咽功能和胃管留置時(shí)間比較(±s)

表3 兩組患者吞咽功能和胃管留置時(shí)間比較(±s)

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值SSA評(píng)分（分）干預(yù)前36.22±3.12 36.16±2.67 0.092 0.927干預(yù)后25.23±2.11 30.05±2.66 8.979＜0.001胃管留置時(shí)間（d）7.83±1.12 10.20±1.09 9.591＜0.001

3 討論

手術(shù)是口腔癌患者的首選治療方法，手術(shù)治療后其口腔組織生理解剖結(jié)構(gòu)會(huì)受到明顯的損害，進(jìn)而直接影響咀嚼能力、味覺，誘發(fā)口干、張口受限等整張以及吞咽功能障礙問(wèn)題，使患者進(jìn)食過(guò)程中影響口腔到食管進(jìn)行食物輸送，進(jìn)而增加吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)供給障礙、體質(zhì)量減輕等問(wèn)題，導(dǎo)致其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療成本增加，進(jìn)而直接降低患者的生活質(zhì)量[6-7]。

口腔癌患者給予手術(shù)放射治療后，受到口腔組織大面積創(chuàng)傷等因素的影響，會(huì)出現(xiàn)口腔局部組織腫脹以及進(jìn)食障礙等問(wèn)題[8]。為了強(qiáng)化患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)供給和能量補(bǔ)充，需要通過(guò)胃管鼻腔的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)供給治療，結(jié)合其自身情況和恢復(fù)情況，開展針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)供給和飲食干預(yù)輔助治療，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的均衡、合理搭配，保證患者術(shù)后持續(xù)、穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)成分輸入，但是，營(yíng)養(yǎng)支持方法也會(huì)增加患者的不適感和不良反應(yīng)問(wèn)題，導(dǎo)致其依從性逐步降低，術(shù)后正規(guī)化吞咽功能訓(xùn)練是改善和恢復(fù)口腔癌患者吞咽障礙問(wèn)題的主要措施，科學(xué)的吞咽功能訓(xùn)練有利于其吞咽器官運(yùn)動(dòng)功能的提升，進(jìn)而強(qiáng)化吞咽相關(guān)肌群的運(yùn)動(dòng)能力，糾正吞咽功能障礙問(wèn)題[9-10]。

本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組患者的吞咽功能障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且其不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；同時(shí)，觀察組吞咽功能評(píng)分為（25.23±2.11）分，明顯低于對(duì)照組的（30.05±2.66）分，其胃管留置時(shí)間為（7.83±1.12）d，明顯短于對(duì)照組的（10.20±1.09）d（P＜0.05）；由此可見，間歇性管飼聯(lián)合規(guī)范化吞咽訓(xùn)練的實(shí)施效果更加理想。分析原因在于，吞咽訓(xùn)練過(guò)程中攝食訓(xùn)練、冰刺激、飲水訓(xùn)練、唇舌肌訓(xùn)練、面頰肌訓(xùn)等措施的綜合運(yùn)用也有利于吞咽障礙的糾正，強(qiáng)化患者的吞咽能力，保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和食物的正常供給[11-12]。間歇性管飼是進(jìn)食代償?shù)囊环N方法，經(jīng)口腔置入胃管術(shù)中食物和水，配合其吞咽導(dǎo)管動(dòng)作指導(dǎo)，有利于咽喉部肌肉與口腔肌肉運(yùn)動(dòng)能力提升，保證正常的消化道組織結(jié)構(gòu)，降低誤吸、反流發(fā)生率[13-14]。楊思奇等[15]以80例口腔癌游離組織皮瓣移植術(shù)治療患者為研究對(duì)象，對(duì)其吞咽功能訓(xùn)練的效果進(jìn)行了論述分析，結(jié)果證實(shí),實(shí)驗(yàn)組改善吞咽功能障礙有效率明顯高于對(duì)照組，留置胃管時(shí)間（6.50±2.14）d明顯低于對(duì)照組（8.08±2.63）d（P＜0.05），兩組患者的平均住院時(shí)間（15.60±3.21）d和（17.20±4.44）d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而這一結(jié)論與本研究相符合。

綜上所述，口腔癌患者行間歇性管飼聯(lián)合規(guī)范化吞咽訓(xùn)練，對(duì)于吞咽功能的改善效果顯著，可以縮短留置胃管的時(shí)間，整體有效性和安全性較好，應(yīng)用價(jià)值較高。