文/王成 侯雨霏 唐穎

以RBRVS 為基礎(chǔ)的績(jī)效考核，可有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本管控效率和整體醫(yī)療水平。

公立醫(yī)院績(jī)效考核屬于醫(yī)院基本工作中極為重要的內(nèi)容。國(guó)家衛(wèi)生健康委要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善績(jī)效分配制度，借鑒疾病診斷相關(guān)分組以及以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）等方法，將技術(shù)水平、疑難系數(shù)、工作質(zhì)量等作為績(jī)效分配重點(diǎn)考核指標(biāo)，使醫(yī)務(wù)人員收入真正體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了績(jī)效考核對(duì)于醫(yī)院管理的重要意義。

隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革深入推進(jìn)，以及中央軍委對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，軍隊(duì)醫(yī)院面對(duì)著適應(yīng)市場(chǎng)與面向戰(zhàn)場(chǎng)的雙重壓力。建立現(xiàn)代化管理制度，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化管理是醫(yī)院發(fā)展的必然選擇，績(jī)效管理作為重要管理工具，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略的重要手段。北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院在2021年引入了以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）理論，實(shí)行以工作量考核為基礎(chǔ)、可控成本為重點(diǎn)、工作效率為推手、醫(yī)療質(zhì)量為根本的四位一體績(jī)效考核方案。本次研究就主要針對(duì)以RBRVS理論為基礎(chǔ)的考核方案在軍區(qū)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核過(guò)程中的具體價(jià)值進(jìn)行探究。

實(shí)施考核的具體方案

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院在2022年1月開(kāi)始啟用以RBRVS理論為基礎(chǔ)的考核管理方案，在2022年1月之前按照常規(guī)傳統(tǒng)收支結(jié)余的科室績(jī)效核算方案進(jìn)行管理。評(píng)估實(shí)施前（2021年1月至12月）以及實(shí)施后（2022年1月至12月）各1年時(shí)間內(nèi)科室績(jī)效改善情況?？?jī)效考核過(guò)程中共涉及工作人員12名，其中男性7名，女性5名，均為本科學(xué)歷，年齡在26～35歲間，均值為（29.02±1.23）。績(jī)效管理改革前后各1年時(shí)間內(nèi)，均為同一批工作人員進(jìn)行績(jī)效核算工作，無(wú)人事變動(dòng)。

在2022年1月之前按照常規(guī)傳統(tǒng)收支結(jié)余的科室績(jī)效核算方案進(jìn)行管理。按照“科室當(dāng)月績(jī)效=（收入-支出）×績(jī)效分配系數(shù)”進(jìn)行績(jī)效核算。以月為單位進(jìn)行核算，系統(tǒng)性統(tǒng)計(jì)每個(gè)科室的收入與支出情況，并結(jié)合不同崗位、不同科室的差異，對(duì)績(jī)效分配系數(shù)進(jìn)行區(qū)分，最終得出當(dāng)月的考核績(jī)效。

在2022年1月之前按照常規(guī)傳統(tǒng)收支結(jié)余的科室績(jī)效核算方案進(jìn)行管理。

在對(duì)臨床及醫(yī)技科室績(jī)效考評(píng)管理方面。一是構(gòu)建“四維一體”的績(jī)效考核方案。結(jié)合臨床以及醫(yī)技科室具體情況，構(gòu)建“四維一體”的績(jī)效考核方案，包括醫(yī)療工作績(jī)效、可控醫(yī)療成本、學(xué)科目標(biāo)考評(píng)（KPI）以及重點(diǎn)及導(dǎo)向型工作考證。在常規(guī)醫(yī)療工作考核過(guò)程中，需將常規(guī)的檢驗(yàn)、檢查、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理等醫(yī)療工作，按開(kāi)單、執(zhí)行賦予點(diǎn)數(shù)，以工作量點(diǎn)值方式核算科室績(jī)效。在對(duì)科室可控成本進(jìn)行考核的過(guò)程中，則需要結(jié)合科室合理承擔(dān)醫(yī)療成本，設(shè)定成本負(fù)擔(dān)系數(shù)，作為科室績(jī)效的扣減項(xiàng)。

在進(jìn)行軍考綜合指標(biāo)考核（KPI）的過(guò)程中，需要對(duì)軍考指標(biāo)進(jìn)行分解，列入科室學(xué)科目標(biāo)考評(píng)，并將考評(píng)結(jié)果納入科室績(jī)效。在進(jìn)行重點(diǎn)及導(dǎo)向型工作考核的過(guò)程中，則需要對(duì)科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、為兵服務(wù)、練兵備戰(zhàn)等重點(diǎn)管理性工作，按照考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)罰，以及三四級(jí)手術(shù)、日間手術(shù)、戰(zhàn)創(chuàng)傷工作、微創(chuàng)手術(shù)、教學(xué)科研等導(dǎo)向性工作按完成量進(jìn)行單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。

二是RBRVS績(jī)效管理公式模型。有醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)日常醫(yī)療過(guò)程中的各方面數(shù)據(jù)，并自動(dòng)進(jìn)行核算，得到科室月度醫(yī)療工作績(jī)效點(diǎn)數(shù)、科室聘用人員占比、醫(yī)院月度醫(yī)療工作單點(diǎn)價(jià)值、科室可控成本和成本負(fù)擔(dān)率、學(xué)科建設(shè)目標(biāo)考評(píng)（KPI）、重點(diǎn)及導(dǎo)向性工作考評(píng)獎(jiǎng)罰。科室月度績(jī)效金額則按照以下公式進(jìn)行核算，科室（醫(yī)療組）月度績(jī)效金額=[（科室月度醫(yī)療工作績(jī)效點(diǎn)數(shù)×科室聘用人員占比×月度醫(yī)療工作單點(diǎn)價(jià)值）-科室可控成本×成本負(fù)擔(dān)率]×學(xué)科建設(shè)目標(biāo)考評(píng)（KPI）+/-重點(diǎn)及導(dǎo)向性工作考評(píng)獎(jiǎng)罰。

三是考核過(guò)程中核心要素包括6個(gè)方面。要素一是RBRVS點(diǎn)數(shù)確定原則，主要從6個(gè)層面進(jìn)行評(píng)估。包括：必須為醫(yī)師、護(hù)士親自操作項(xiàng)目，醫(yī)療合作完成項(xiàng)目，按開(kāi)單、執(zhí)行科室分別賦予研判點(diǎn)數(shù)和執(zhí)行點(diǎn)數(shù)。藥品、計(jì)價(jià)材料、床位完全排除。技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)要求高的項(xiàng)目，點(diǎn)數(shù)相對(duì)高。以判讀、指導(dǎo)輔助為主的項(xiàng)目，點(diǎn)數(shù)相對(duì)低。參與人多、花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)相對(duì)高，相反則低，等等。

要素二是聘用人員占比?？剖移赣萌藛T占比=科室聘用人員數(shù)量/科室全體人員數(shù)量。

要素三是工作量單點(diǎn)價(jià)值。工作量單點(diǎn)價(jià)值可以更加直觀地顯示績(jī)效考核金額。工作單點(diǎn)價(jià)值=當(dāng)月醫(yī)院聘用人員績(jī)效津貼發(fā)放總額/（全院當(dāng)月醫(yī)療工作績(jī)效總點(diǎn)數(shù)×臨床醫(yī)技科室聘用人員占比）。該方面數(shù)額需在每月底由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一進(jìn)行核算。

要素四是科室可控成本。在對(duì)科室醫(yī)療成本開(kāi)支計(jì)算時(shí)需要扣除藥品和計(jì)價(jià)材料成本。

要素五是學(xué)科目標(biāo)考評(píng)(KPI)。將軍隊(duì)綜合考核指標(biāo)與科室績(jī)效掛鉤，對(duì)軍核指標(biāo)從通用指標(biāo)、專(zhuān)科指標(biāo)、導(dǎo)向指標(biāo)、終末指標(biāo)四個(gè)維度進(jìn)行分解，列入學(xué)科目標(biāo)進(jìn)行考核，明確學(xué)科發(fā)展路徑。

要素六是明確重點(diǎn)工作考評(píng)，側(cè)重于對(duì)練兵備戰(zhàn)工作、為部隊(duì)服務(wù)工作、醫(yī)療管理工作、病案管理工作、醫(yī)保管理工作、護(hù)理工作、醫(yī)療糾紛工作進(jìn)行考評(píng)。并針對(duì)醫(yī)療工作短板及瓶頸，設(shè)定導(dǎo)向性工作考核，按完成例次給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升，具體包括對(duì)科室科研、教學(xué)專(zhuān)項(xiàng)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)節(jié)假日專(zhuān)家出診績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)日間手術(shù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)節(jié)假日擇期手術(shù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)科間協(xié)作予以績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)器官移植績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)多學(xué)科診療（MDT）績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。

對(duì)醫(yī)療輔助科室績(jī)效考評(píng)管理方面，醫(yī)院在進(jìn)行科室績(jī)效考評(píng)過(guò)程中，同樣需要注重對(duì)門(mén)診部、軍人門(mén)診、消毒供應(yīng)室、病案室以及藥劑科、財(cái)務(wù)保障室的進(jìn)行績(jī)效考核工作。通過(guò)對(duì)醫(yī)療輔助科室進(jìn)行績(jī)效考評(píng)，可以提升醫(yī)療輔助科室為臨床服務(wù)的積極性。在進(jìn)行該方面考核的過(guò)程中，按照以下方式對(duì)月績(jī)效進(jìn)行核算：醫(yī)療輔助科室月績(jī)效=醫(yī)療輔助工作點(diǎn)數(shù)×科室聘用人員占比×工作單點(diǎn)價(jià)值-科室可控成本×成本負(fù)擔(dān)率+/-重點(diǎn)工作考評(píng)獎(jiǎng)罰。其中輔助工作點(diǎn)數(shù)需要充分參考上年度各考評(píng)項(xiàng)目實(shí)際數(shù)量以及目標(biāo)計(jì)劃，并以績(jī)效預(yù)算作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。

在對(duì)科室可控成本核算過(guò)程中，則需要對(duì)醫(yī)輔科室成本進(jìn)行管控，并結(jié)合成本性質(zhì)進(jìn)行綜合考評(píng)。同時(shí)，需結(jié)合醫(yī)療輔助科室重點(diǎn)、選定共性以及個(gè)性的考核指標(biāo)，從患者服務(wù)滿意度、日常醫(yī)護(hù)人員出勤情況以及投訴情況等進(jìn)行考核。

對(duì)行政后勤及職能保障科室績(jī)效管理方面，在進(jìn)行該方面績(jī)效考核的過(guò)程中，需要遵照“注重效率、兼顧公平、獎(jiǎng)勤罰懶”的原則開(kāi)展對(duì)應(yīng)考核工作。并從綜合指標(biāo)考核以及管理工作考評(píng)兩個(gè)層面進(jìn)行部門(mén)績(jī)效考核。其中，綜合指標(biāo)考核側(cè)重將軍隊(duì)綜合考核指標(biāo)進(jìn)行分解，并對(duì)應(yīng)相應(yīng)的部門(mén)科室，以上一年考核得分作為依據(jù)，考核指標(biāo)每提高一分，科室績(jī)效基數(shù)則上浮1%，每降低1分，則基數(shù)下浮1%。在管理工作考評(píng)的過(guò)程中，需以月為單位，由臨床及醫(yī)技科室對(duì)機(jī)關(guān)部門(mén)工作表現(xiàn)情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核合格績(jī)效基數(shù)不變，考核優(yōu)秀，科室績(jī)效基數(shù)上浮1%，考核不稱(chēng)職，科室績(jī)效基數(shù)下浮1%。

觀察五大指標(biāo)，一是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估。按照百分制對(duì)實(shí)施前后各1年時(shí)間內(nèi)臨床醫(yī)療技術(shù)水平、護(hù)理水平、醫(yī)療安全、安全衛(wèi)生設(shè)施方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。二是各類(lèi)手術(shù)實(shí)施量統(tǒng)計(jì)。對(duì)冠脈造影術(shù)、心律失常射頻術(shù)、神經(jīng)內(nèi)科腦卒中手術(shù)量、心肺腎移植實(shí)施前后各1年開(kāi)始數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。三是工作效率對(duì)比。針對(duì)實(shí)施前后1年時(shí)間內(nèi)門(mén)急診量、出院量、手術(shù)量、平均住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。四是醫(yī)療服務(wù)能力變化。針對(duì)實(shí)施前后病例組合指數(shù)（case-mix index，CMI）、手術(shù)比例、病種數(shù)水平窘相進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。五是醫(yī)護(hù)人員收入情況統(tǒng)計(jì)。

綜合考評(píng)

在對(duì)科室可控成本核算過(guò)程中，則需要對(duì)醫(yī)輔科室成本進(jìn)行管控，并結(jié)合成本性質(zhì)進(jìn)行綜合考評(píng)。

運(yùn)用SPSS20.0對(duì)研究中各方面數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作創(chuàng)造性評(píng)分、醫(yī)療服務(wù)能力變化等方面數(shù)據(jù)則按照均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)施前后情況對(duì)比

對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估方面，評(píng)估實(shí)施前后各一年實(shí)踐內(nèi)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在臨床醫(yī)療技術(shù)水平、護(hù)理水平、醫(yī)療安全、安全衛(wèi)生設(shè)施方面，實(shí)施后評(píng)分均顯著高于實(shí)施前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估（）

表1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估（）

對(duì)于各類(lèi)手術(shù)實(shí)施量統(tǒng)計(jì)方面，評(píng)估實(shí)施前后手術(shù)實(shí)施量統(tǒng)計(jì)，冠脈造影術(shù)、心侓失常射頻術(shù)、神經(jīng)內(nèi)科腦卒中手術(shù)量、心肺腎移植，在實(shí)施后顯著高于實(shí)施前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 各類(lèi)手術(shù)實(shí)施量統(tǒng)計(jì)（）

表2 各類(lèi)手術(shù)實(shí)施量統(tǒng)計(jì)（）

將實(shí)施前后工作效率變化情況進(jìn)行對(duì)比，在門(mén)急診量、出院量、手術(shù)量方面，實(shí)施后高于實(shí)施前，平均住院時(shí)間實(shí)施后短于實(shí)施前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施前后工作效率變化情況對(duì)比（）

表3 實(shí)施前后工作效率變化情況對(duì)比（）

對(duì)比實(shí)施前后服務(wù)能力變化情況，在CMI值、手術(shù)比例、病種數(shù)方面，實(shí)施后均高于實(shí)施前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 實(shí)施前后服務(wù)能力變化（）

表4 實(shí)施前后服務(wù)能力變化（）

對(duì)比醫(yī)務(wù)人員每月平均收入水平，實(shí)施后院區(qū)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、檢驗(yàn)人員以及后勤管理人員等工作水平高于實(shí)施前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 對(duì)比醫(yī)務(wù)人員每月平均收入水平（）

表5 對(duì)比醫(yī)務(wù)人員每月平均收入水平（）

科室績(jī)效核算工作屬于醫(yī)院日常工作中極為重要的組成部分，定期對(duì)科室績(jī)效水平進(jìn)行核算，可以較為直觀地呈現(xiàn)各個(gè)科室日常工作開(kāi)展情況。此外，結(jié)合績(jī)效考核的方式對(duì)醫(yī)院管理方式進(jìn)行完善，以及對(duì)工作發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善，可以促使醫(yī)院各方面工作更加順利地開(kāi)展，有助于促使各個(gè)科室間形成良性競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)于提升臨床醫(yī)療服務(wù)的綜合質(zhì)量有重要作用。綜合本次研究，在進(jìn)行醫(yī)院科室績(jī)效改革的過(guò)程中可以將RBRVS理論的科室績(jī)效考核進(jìn)行運(yùn)用，提升績(jī)效評(píng)估的綜合價(jià)值。