張 玥 符 剛

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸研究所/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381；2.天津市疾病預(yù)防控制中心環(huán)境健康與學校衛(wèi)生研究所，天津 300011）

《傷寒論》被譽為“方書之祖”，是我國第一部理、法、方、藥具備的臨床醫(yī)學專著，也是在當時樸素的辯證法思想指導下的醫(yī)學理論，體現(xiàn)了1000多年前東漢時代的中醫(yī)情狀，總結(jié)了中華民族有文字以來的長期醫(yī)療實踐經(jīng)驗，為后世臨床醫(yī)學奠定了基礎(chǔ)，起到了承前啟后、繼往開來的偉大作用。張仲景《傷寒論》的辨證論治的綱領(lǐng)為六經(jīng)辨證，其是根據(jù)外感病發(fā)生發(fā)展、證候特點和傳變規(guī)律而創(chuàng)立辨證方法。張仲景巧妙地把著眼點放在環(huán)境致病因素與機體抗病能力互相作用后引起的機體反應(yīng)上，將內(nèi)因和外因結(jié)合在一起，確定出代表疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和邪正消長關(guān)系的一系列證候。

證代表著一系列癥狀、體征，實質(zhì)上是一個包含了病因、病位、病性、病勢等內(nèi)容的綜合性概念。辨證論治在整體的宏觀水平上，正確地反映了機體疾病的運動變化及其治療規(guī)律，確定了中醫(yī)學自成體系的發(fā)展和根本方向。六經(jīng)無法單獨成為六病，它沒有獨立地從發(fā)病、發(fā)展到轉(zhuǎn)歸的結(jié)局，而是彼此互相緊密地聯(lián)系在一起。六經(jīng)辨證根據(jù)陰陽消長，既有連續(xù)性，又有階段性；既有臟腑經(jīng)絡(luò)的定位概念，也有六氣寒熱的屬性。六經(jīng)辨證更以人體的正氣強弱為中心，對病情的發(fā)展進行動態(tài)觀察；不但體現(xiàn)了六經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，還反映出正邪的消長，明確病證所占據(jù)的空間位置和病情發(fā)展變化的時間概念；是仲景審察疾病屬性、分析疾病進退、推測病理過程的概括。對于已病之人，要防止疾病的加重和傳變。《傷寒論》太陽病變證的產(chǎn)生，應(yīng)從臨床的角度去認識，影響因素包括個體素質(zhì)的差異、疾病的自然演變，以及宿疾的參合夾雜等復(fù)雜的情況。

1 仲景傷寒與六經(jīng)辨治

張仲景所處的東漢末年，連年戰(zhàn)爭，社會動蕩，破壞了人們安定正常的生活秩序。百姓流離失所，精神恐慌，導致了疫疾流行，死人無數(shù)。時有“家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀”的記載。而東漢末年，中醫(yī)學的理論體系已漸趨完善，大量的復(fù)方也被廣泛應(yīng)用于臨床。張仲景的家族是擁有200 多人口的南陽大族，在疫情的危害之下，不到10 年時間就亡故了2/3 的人口，其中死于傷寒的占到7/10。張仲景在序文中曾哀嘆道：“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救”，民眾的苦難，親人的傷痛，激發(fā)了他著書濟世的志愿。他勤求古訓、博采眾方，廣泛地吸收了漢以前的醫(yī)學成就，并結(jié)合自己的體會，在前人的基礎(chǔ)上進一步創(chuàng)新，經(jīng)過了辛勤的積累和反復(fù)的印證，終于寫成了《傷寒論》。本書記錄了對疾病的認識，且不附加任何主觀成分，因此能正確反映疾病的自然特征和藥物配伍的規(guī)律。歷代醫(yī)家對張仲景的學術(shù)成就進行研究與發(fā)展，形成了著名的傷寒學派。該學派以六經(jīng)辨證理論體系的內(nèi)涵、外延與理法方藥綜合運用的基本規(guī)律為主要研究內(nèi)容，對提高臨床辨證論治水平與臨床治療效果起到了至關(guān)重要的作用。直至今日，經(jīng)過了長期的實踐檢驗，仍可充分證明《傷寒論》在中醫(yī)學辨證診治方面的卓越成就，而且在當前的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合的實踐中，彰顯出越來越強大的生命力。

傷寒的涵義有廣義與狹義之分，廣義的傷寒是指一切外感熱病的總稱，即《素問·熱論》所言：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”；狹義的傷寒是指外感風寒之邪而致的疾病。《傷寒論》以傷寒命名，書中分別論述了傷寒、寒濕、中風、溫病、蓄血、結(jié)胸等病證，故而應(yīng)屬廣義傷寒的范疇。而全書又重在論述人體感受風寒之邪致病的辨證論治規(guī)律，因寒邪致病最廣、為患尤重。值得注意的是，《傷寒論》中所述的傷寒與現(xiàn)代醫(yī)學中的“傷寒”涵義完全不可混為一談。傷寒六經(jīng)的概念首見于《素問·熱論》，書中介紹了疾病按照正常進展循六經(jīng)而傳的順序，即為太陽-陽明-少陽-太陰-少陰-厥陰。《傷寒論》中的六經(jīng)辨證以六經(jīng)為綱，是主要用于外感疾病診治的一種辨證方法。書中高度概括外感熱病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，總結(jié)出許多共性的規(guī)律，并運用《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來有關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽、病因病機，以及診斷、治療等方面的基本理論與基礎(chǔ)知識，創(chuàng)造性地對外感疾病錯綜復(fù)雜的證候表現(xiàn)及演變規(guī)律進行分析歸納，根據(jù)疾病發(fā)展過程中不同的病位、病性、病機、病勢等，將六經(jīng)所屬臟腑、經(jīng)絡(luò)等病理變化，以及各種反于外的證候加以分析歸納為六經(jīng)病證。雖然在《傷寒論》中很少引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》的原文，但其字里行間深刻蘊藏著《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論框架，為后人樹立了靈活運用前人理論以指導臨床實踐的典范。張仲景還正確處理了繼承與創(chuàng)新的關(guān)系，不僅闡發(fā)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論精華，繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的原理，還補充與完善了其不夠恰當之處，更與《難經(jīng)》等經(jīng)典名著的理論進行了有機整合，博取眾家之長，最終創(chuàng)立了適用于臨床應(yīng)用的理論體系。這一體系既有理論的闡述，又有臨證的應(yīng)用；既有宏觀的指導，又有具體的分析；為中醫(yī)學的發(fā)展開拓了一個新紀元。

辨證論治作為中醫(yī)學的精髓之一，孕育于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，成型于《傷寒論》［1］。《傷寒論》以辨證論治著稱。張仲景既重視整體，也重視局部，提出了許多把整體和局部結(jié)合起來辨證論治的范例。六經(jīng)既是外感病發(fā)展過程中的不同階段，也可看作互相聯(lián)系又相對獨立的證候，還可是指導立法遣方的依據(jù)。三陰三陽各有表里，它作為宏觀的、全局的觀察方法，為辨證論治提供依據(jù)，為后世學習和掌握辨證論治規(guī)律樹立了榜樣；又經(jīng)歷代醫(yī)家不斷實踐，得以不斷地充實和發(fā)展。六經(jīng)辨證將臟腑、經(jīng)絡(luò)概括其中，與八綱辨證相輔相成，可謂取各種辨證之長，靈活運用于六經(jīng)辨證之中，創(chuàng)立辨證論治之先河。六經(jīng)辨證必須結(jié)合八綱，用陰陽五行學說來說明中醫(yī)整體的、變動的、制約的觀點，以此指導中醫(yī)的理論與實踐。在六經(jīng)病證中，處處都貫穿著陰陽、表里、寒熱、虛實的基本內(nèi)容，與八綱緊密相聯(lián)，不可分割。如果只掌握六經(jīng)而不識八綱，或者只用八綱而不懂六經(jīng)，就不能掌握疾病的性質(zhì)和病所在的臟腑經(jīng)絡(luò)。六經(jīng)病證是臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的臨床表現(xiàn)，而與臟腑經(jīng)絡(luò)互為表里，互相絡(luò)屬，成為不可分割的整體。

六經(jīng)間的聯(lián)系密切。六經(jīng)的傳變方式眾多，既有循經(jīng)傳，越經(jīng)傳，順傳、逆?zhèn)?，又有誤治失治，還有一經(jīng)一證可能向多經(jīng)傳變的復(fù)雜模式［2］。傳，是指病情順著一定的趨向發(fā)展；變，是指病情在某種特殊條件下發(fā)生了性質(zhì)的改變。六經(jīng)病的傳變與否，取決于正邪的盛衰和治療是否得當。

六經(jīng)病證的治療原則，概括而論，不外祛邪和扶正兩個方面。一般三陽病多屬表證、實證、熱證，以陽證居多，表現(xiàn)為正氣充實，邪氣亢盛，治療常以祛邪為主；三陰病屬里證、虛證、寒證，以陰證居多，表現(xiàn)為正氣虛衰，治療常以扶正為主。驅(qū)邪和扶正的原則，根據(jù)病情而定，具體治療方法多種多樣，可概括為汗、吐、下、溫、清、補、和、消八法?！秱摗分休d方113 首，用藥近百味，組方嚴謹，藥味精簡，治療方法隨證候變化靈活運用?！秱摗返牧?jīng)病證是復(fù)雜而多變的，在治療過程中要注意“調(diào)和陰陽”和“保胃氣、存津液”兩大法則?！罢{(diào)和陰陽”就是治病求本，本于陰陽，陰陽不和則病，陰陽調(diào)和則病愈；“保胃氣、存津液”就是以人為本，治療過程中需調(diào)和好人、病、藥三者的關(guān)系，其中人是最主要的。張仲景更重視內(nèi)因的作用，因此治療時必須顧護正氣，根據(jù)病情，辨證施治，正如《傷寒論》所云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

《傷寒論》的六經(jīng)辨證和理法方藥不僅單純應(yīng)用于外感熱病，而且也適用于內(nèi)、外、婦、兒各科。由于外感之邪往往引發(fā)五臟宿疾，宿疾沉疴又常常留結(jié)不去，形成內(nèi)外夾雜、虛實互呈之勢，故書中涵蓋了心肺、肝膽、脾胃、腎與膀胱等諸臟腑病證。學習《傷寒論》的目的主要是解決臨床中的問題，疾病是虛虛實實、變化多端的，在治療過程中有可能出現(xiàn)藥不對癥的情況，甚至會因為失治、誤治而使病情變得更為復(fù)雜［3］。六淫都可成為致病因素，有的單獨致病，更多的是雜合為病，臨床要分清主次、多少，以及所犯病位；按六經(jīng)辨證治療表證發(fā)熱，方藥簡單，用藥時間短，見效快；臨床辨證準確必先熟讀經(jīng)典，理解經(jīng)典，努力用經(jīng)典，進而發(fā)展經(jīng)典［4］。

2 傷寒變證之臨床驗案

《傷寒論》認為，疾病的發(fā)展可以是循著一定趨勢而有規(guī)律地“傳”，也可以是不循一般規(guī)律而引起性質(zhì)轉(zhuǎn)變的“變”證。下面，介紹一則邪從太陽越經(jīng)傳入少陽的“變”證病例論治，取得了較好的臨床效果。

初診：患者女性，35 歲，11 月30 日于他處就診。因近10 日以來繁忙勞累，并于2 日前去滑冰，今日下午自覺肢體困乏疼痛，伴見巔頂及后頭痛甚，嗜臥，口渴欲飲，痞滿不欲飲食，體溫38.8 ℃，無汗；恰逢經(jīng)期將至，素有經(jīng)前易感，故而就診。舌紅、苔白膩，脈浮細滑。辨證：素體脾虛，復(fù)感風寒。方藥以柴胡葛根解肌湯加減，處方如下：北柴胡15 g，葛根30 g，防風10 g，荊芥穗10 g，牡丹皮10 g，蘆根15 g，生地黃15 g，香櫞皮10 g，焦三仙20 g，藁本片5 g，青蒿5 g。1 劑，水煎取汁400 mL，囑分2 次服，當晚服多半，次日早晨將余藥飲盡。

二診：患者于12 月2 日早，大便呈噴射狀，水樣便，半日即大便3次。自覺肢體困重無力，腹脹，胸脅苦滿，喜嘆息，微有頭痛，不欲飲食，食則痞滿加重，口不渴，時欲嘔，微惡寒，故來天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診。舌淡、苔白膩，脈濡細，略弦。辨證：邪侵少陽，正虛邪盛，中陽不健，肝氣克脾。方藥以小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯加減，處方如下：北柴胡15 g，清半夏10 g，生姜12 g，大棗10 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，黨參12 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，薏苡仁10 g，砂仁6 g。藥2劑，水煎取汁400 mL，囑分2次服，每次200 mL。

三診：患者服藥后于12 月4 日復(fù)診，自覺胸脅苦滿癥狀消失，噯氣亦有所緩解，但仍自覺心下痞滿，不欲飲食，肢體困重無力，大便不成形。舌紅、苔白膩，脈濡滑。辨證：脾虛氣滯，陽虛濕盛。方藥以厚樸生姜半夏甘草人參湯合苓桂術(shù)甘湯加減，處方如下：厚樸10 g，生姜15 g，清半夏12 g，炙甘草10 g，黨參12 g，茯苓15 g，桂枝10 g，白術(shù)19 g，砂仁6 g，薏苡仁12 g，干姜10 g，陳皮10 g，木香6 g。服法同前。4劑而愈。

按語：本病例屬于病邪由太陽越經(jīng)，發(fā)展成為少陽變證相繼發(fā)病之輕證，以《傷寒論》六經(jīng)辨證作為辨證論治的綱領(lǐng)而施治，容易見效。在影響傷寒發(fā)病的諸多因素之中，體質(zhì)是其中的決定性因素之一。人體感邪之后發(fā)病與否，取決于正氣的盛衰，發(fā)病的輕重程度也與體質(zhì)的強弱有重要的關(guān)聯(lián)?；颊咭騽谥绿?，體虛易感，復(fù)因去滑冰而感受風寒之邪，邪犯太陽肌表，正邪相爭，營衛(wèi)失和，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，故見發(fā)熱無汗，肢體困重疼痛；經(jīng)氣不利故見頭痛嗜臥；素體脾虛濕盛，復(fù)感風寒之邪，故令脾胃腐熟運化失職，飲食水谷不得消化而致痞滿。方用柴胡葛根解肌湯加減，以解肌清熱，更投防風、蘆根、青蒿等解肌退熱祛風之品以祛在表之風，從而調(diào)和營衛(wèi)以退熱。考慮患者體質(zhì)因素，又用焦三仙以健脾消食、除痞滿，香櫞皮以舒肝解郁、理氣寬中。1 劑而熱退。然而，患者于2 d 后出現(xiàn)水樣便并伴見胸脅苦滿，來天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診求治。醫(yī)者以《傷寒論》六經(jīng)辨證作為辨證論治的綱領(lǐng)，認為此乃邪由太陽越經(jīng)發(fā)展成為少陽變證，而非太陽病順經(jīng)傳入陽明，恐因初診時投以生地黃、牡丹皮清熱活血為時過早，而引邪入里；或因服藥后太陽病癥狀緩解，而少陽病癥狀顯現(xiàn)；故投小柴胡湯去黃芩以和解少陽、助正驅(qū)邪、緩急止腹痛。又因少陽經(jīng)氣不得，肝氣橫逆克脾，而致脾虛氣滯腹脹，復(fù)投苓桂術(shù)甘湯以利水降沖、溫健中陽，復(fù)用薏苡仁、砂仁以利水滲濕，溫中醒脾。諸藥合用，既可祛在少陽之邪，又照顧到患者素體因素，標本兼治。故2 劑而少陽癥狀消失?；颊咴賮韽?fù)診，所述癥狀與《傷寒論》第66條原文：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參主之”相符，故投以厚樸生姜半夏甘草人參湯以寬中除滿、健脾溫運；復(fù)投苓桂術(shù)甘湯以進一步溫健中陽，助脾運恢復(fù)正常；重用砂仁、薏苡仁以加強利水滲濕，溫中醒脾之功；用干姜以溫中散寒、振奮陽氣以助祛濕；陳皮、木香以理氣健脾燥濕?；颊叻?劑而痊愈。

六經(jīng)傳變順序是按照人體正氣與邪氣作斗爭，以正氣的盛衰為中心，總結(jié)可能出現(xiàn)的情況，歸納出來的共性。結(jié)合到每一種病情的具體病程，就不一定完全按照六經(jīng)的順序進行傳變了，這是其特殊性，也是共性所不能替代的個性。張仲景既看到了疾病相對的靜止性，更認識到疾病變化發(fā)展的絕對性，從而把疾病的階段性和全過程準確地結(jié)合起來，知常達變，難能可貴。防微杜漸這一治未病的思想雖源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，實則完備于張仲景，且一直深刻地影響和指導后世臨床［5］。

3 結(jié)語

變證亦稱壞病，在《傷寒論》中占有相當多的篇幅。這些病證多屬傷寒誤治而成，外受邪侵而引發(fā)的傷寒熱證，應(yīng)以六經(jīng)辨證分經(jīng)審證而治之。某一經(jīng)的病變，常常涉及他經(jīng)，進而出現(xiàn)六經(jīng)傳變，以及合病、并病，甚至是直中?！秱摗肥羌糯t(yī)學大成之作，理法方藥俱全，系統(tǒng)地闡述了內(nèi)科雜癥的辨證論治方法。其以六經(jīng)辨證體系為基礎(chǔ)，運用四診八綱，對疾病各階段的辨證論治進行全面闡述［6］。

《傷寒論》及其相關(guān)領(lǐng)域的研究，有著悠久的歷史。連續(xù)不斷的學術(shù)發(fā)展和大量的研究文獻等，是中醫(yī)諸多學科的基礎(chǔ)，在中醫(yī)學術(shù)領(lǐng)域擁有其他學科無法替代的重要價值和學術(shù)地位?！秱摗肥抢碚撆c實踐相結(jié)合的奠基之作，經(jīng)方藥專力宏，是臨床實踐經(jīng)驗的總結(jié)。在學習過程中，首先要全面系統(tǒng)地掌握其理論體系，緊密聯(lián)系實際，到臨床中去印證和加深理解，并通過大量的臨床實踐來證明其理論的科學性，謹守病機，活用經(jīng)方。六經(jīng)是人體臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的綜合反應(yīng)，因臟腑經(jīng)絡(luò)間的緊密聯(lián)系，在臨床實踐中需系統(tǒng)整體地看待疾病的發(fā)生發(fā)展，并不能只是僅僅關(guān)注某一經(jīng)的病證，要對六經(jīng)間出現(xiàn)的相互傳變關(guān)系整體把握［7］。

《傷寒論》是張仲景總結(jié)了秦漢以前的醫(yī)學成就，并結(jié)合臨床經(jīng)驗；將疾病發(fā)展過程中各種錯綜復(fù)雜、變化多端的證候加以綜合歸納，并與陰陽學說、臟腑經(jīng)絡(luò)學說以及診斷、治療等方面的知識有機地結(jié)合在一起；從認識疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和轉(zhuǎn)歸的全過程整體地、動態(tài)地來看，以太陽病為提綱，將溫覆取汗或辛溫發(fā)汗作為治療傷寒表病的第一法門，從而創(chuàng)立了獨特的六經(jīng)辨證論治體系，至今仍指導著臨床實踐。學習《傷寒論》必須要有堅實的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，理解六經(jīng)辨證，首先要掌握好陰陽學說，才能用陰陽學說的樸素辨證方法分析疾病的變化，并進一步認識臟腑經(jīng)絡(luò)的生理、病理變化，達到辨證的要求。同時，對臟腑經(jīng)絡(luò)學說、氣化學說以及病因、病機、診法、治則等知識，都應(yīng)深入掌握。結(jié)合歷代醫(yī)家注釋，選擇一些好的注本作為參考，開拓視野、啟迪思路、豐富知識，大有裨益。全書以條文形式寫成，這些條文之間互相聯(lián)系、互相補充、互相對照，從而使《傷寒論》構(gòu)成了一個完整的辨證論治體系，因此我們在學習中一定要把有關(guān)的條文聯(lián)系起來，做到脈絡(luò)貫通，切忌斷章取義，特別是有關(guān)方證的對比分析，將有利于提高辨證論治的能力。通過鑒別診斷分析指導臨床實踐，尤其對重點、難點、疑點之處要理深入地、反復(fù)地對比分析，掌握內(nèi)在要義。

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》熱病的理論，發(fā)展到《傷寒論》的辨證體系，再到溫病學派，中醫(yī)對熱病的理論與實踐均有飛躍的發(fā)展。張仲景對疾病的發(fā)生、發(fā)展、辨證、治法以及認識等，為我們總結(jié)出極其豐富的經(jīng)驗，需要我們很好地繼承。同時我們要掌握好六經(jīng)辨證要點，將疾病的復(fù)雜演變過程進行綜合分析，并結(jié)合現(xiàn)代科學，做出正確診斷，施以恰當治療，博學廣記，溯本清源，返璞歸真，專注健康，把《傷寒論》的學術(shù)思想提高到新的水平。