陳育珠,傅若珊,蔡玉娜,薛奕璇

(普寧華僑醫(yī)院 廣東普寧515300)

胸腰椎骨折是指胸腰椎在外力作用下造成連續(xù)的破壞,主要發(fā)生在T11～12節(jié)段、L1～2節(jié)段骨折,青壯年患者的致傷原因以車禍、高處墜落等為主,而老年患者則以跌倒、滑倒等為主。胸腰椎骨折患者常伴有不同程度的脊髓神經(jīng)功能損害,具體表現(xiàn)為患者神經(jīng)平面以下部位感覺麻木、無力或自覺刀割樣疼痛,二便功能障礙,嚴(yán)重患者甚至?xí)霈F(xiàn)雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能完全喪失[1]。除輕癥、老年及不適合手術(shù)治療的患者外,臨床多采取外科手段進(jìn)行治療,但術(shù)后還需進(jìn)行康復(fù)性鍛煉,促進(jìn)下肢及腰椎功能恢復(fù)[2]。懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(SET)是利用繩索將患者懸吊起來或利用軟球、軟墊等,使患者處于不穩(wěn)定狀態(tài),以此鍛煉肌肉群,整個(gè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程安全、無痛,易被患者接受,長(zhǎng)期堅(jiān)持訓(xùn)練可促進(jìn)患者核心軀干肌肉的收縮,起到鍛煉下肢及腰椎功能的目的,在兒童腦癱、腰痛中已被廣泛使用[3-4]。基于此,本研究將SET與常規(guī)康復(fù)干預(yù)相結(jié)合,探究其對(duì)胸腰椎骨折手術(shù)后患者康復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2022年6月30日在我院進(jìn)行康復(fù)治療的116例胸腰椎骨折手術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①滿足單節(jié)段胸腰椎骨折伴不完全脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)神經(jīng)功能分級(jí)為C、D級(jí)[6];③年齡18～65歲;④術(shù)后生命體征平穩(wěn);⑤意識(shí)清晰,精神系統(tǒng)檢查正常;⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在精神疾病且無法正確理解;②合并下肢、胸腹、顱腦損傷;③術(shù)后發(fā)生感染;④患有其他嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性高血壓等疾病;⑤患有先天性脊柱、下肢功能障礙性疾病。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組各58例。對(duì)照組男32例、女26例,年齡32～60(43.47±5.54)歲;病程1～3(1.82±0.55)個(gè)月;骨折椎體部位:T1213例,L120例,L216例,L39例;ASIA分級(jí):C級(jí)29例,D級(jí)29例。研究組男30例、女28例,年齡30～63(45.73±6.61)歲;病程1～3(2.01±0.48)個(gè)月;骨折椎體部位:T1215例,L119例,L214例,L310例;ASIA分級(jí):C級(jí)30例,D級(jí)28例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)康復(fù)干預(yù)。具體內(nèi)容包括術(shù)后4周內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行床上關(guān)節(jié)活動(dòng)、四肢肌力訓(xùn)練、坐立訓(xùn)練等,每次10～15 min,3～5次/d,可依據(jù)患者訓(xùn)練效果及身體耐受度適量增加訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)及頻次;依據(jù)患者功能改善效果,逐漸增加背部肌力訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加SET,具體訓(xùn)練方法如下。①仰臥位骨盆上抬訓(xùn)練:使用無彈性懸掛帶分別懸吊左右側(cè)腳踝,使用有彈性的懸掛帶懸掛腰部及盆骨,使患者軀干保持水平,依據(jù)患者腰部功能情況,給予合適減重支持,每次10 min,3次/d。②仰臥位單側(cè)骨盆上抬訓(xùn)練:使用無彈性懸掛帶懸吊左側(cè)腳踝,使用有彈性懸掛帶懸掛腰部及盆骨,使患者軀干保持水平,依據(jù)患者腰部功能情況,給予合適減重支持,用相同方法訓(xùn)練右側(cè),每次20 min,3次/d。③俯臥位骨盆上抬訓(xùn)練:使用無彈性懸掛帶分別懸吊左右側(cè)腳踝,使用有彈性懸掛帶懸掛腹部,雙上肢屈肘支撐,使患者軀干保持水平,依據(jù)患者腰部功能情況,給予合適減重支持,每次10 min,3次/d。④仰臥位雙橋式訓(xùn)練:使用無彈性懸掛帶懸吊腰部及盆骨,患者屈膝,康復(fù)治療師雙手分別放置于患者雙膝及髂前上棘處,協(xié)助患者完成雙橋式訓(xùn)練,依據(jù)患者腰部功能情況,給予合適的彈性阻力,每次10 min,3次/d。⑤仰臥位單腿懸掛訓(xùn)練:使用無彈性懸掛帶懸吊左側(cè)下肢,使用有彈性懸掛帶懸掛腰部及盆骨,右側(cè)下肢進(jìn)行水平外展運(yùn)動(dòng),依據(jù)患者腰部功能情況,給予合適的減重支持,用相同方法訓(xùn)練右側(cè),每次20 min,3次/d。訓(xùn)練過程中動(dòng)態(tài)評(píng)估患者腰部及雙下肢功能,并適當(dāng)增加訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)及頻次,可增至每次15～30 min,5～7次/d,共訓(xùn)練2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①步行功能:干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后,采用Holden步行功能分級(jí)[7]評(píng)估步行功能,2級(jí)表現(xiàn)為能行走但平衡不佳,需要1人協(xié)助或使用器械保持平衡;3級(jí)表現(xiàn)為能行走,但不安全,需1人監(jiān)護(hù),且僅提供言語指導(dǎo),不產(chǎn)生肢體接觸;4級(jí)表現(xiàn)為能在平地獨(dú)立行走,但上坡、上樓仍需要人幫助、監(jiān)護(hù);5級(jí)表現(xiàn)為在任何地方均可獨(dú)立行走。②步態(tài):干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后,使用SAB-GAIT三維步態(tài)分析儀精測(cè)患者步頻、步跨長(zhǎng)、步速。③平衡能力:干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后,采用Berg平衡量表(BBS)[8]評(píng)估患者平衡能力,該量表包括14個(gè)項(xiàng)目,采用0～4分計(jì)分法,總分0～65分,得分與平衡能力呈正相關(guān)。④腰椎功能、神經(jīng)功能:干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后,采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[9]評(píng)估腰椎功能,采用ASIA神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)估患者神經(jīng)功能,ODI量表包括10個(gè)條目,采用0～5分計(jì)分法,總分0～50分,得分與脊柱功能呈負(fù)相關(guān)。ASIA神經(jīng)功能分級(jí)[6]中,C級(jí)表現(xiàn)為神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留,一半以上的關(guān)鍵肌肌力<3級(jí);D級(jí)表現(xiàn)為神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留,一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí);E級(jí)表現(xiàn)為感覺和功能正常。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況:比較康復(fù)訓(xùn)練過程中兩組壓力性損傷、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn),計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后Holden分級(jí)比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后Holden分級(jí)比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后步態(tài)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后步態(tài)比較

2.3 兩組干預(yù)前后BBS、ODI評(píng)分和ASIA分級(jí)比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后BBS、ODI評(píng)分和ASIA分級(jí)比較

2.4 兩組干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

SET是以持久改善弱鏈肌肉神經(jīng)狀態(tài)從而康復(fù)骨骼疾病為目的,集主動(dòng)治療和康復(fù)訓(xùn)練為一體的概念集合[10]。近年來,SET概念被逐漸推廣發(fā)展至傷后康復(fù)訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)員體能訓(xùn)練中。本研究將SET應(yīng)用于胸腰椎骨折手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn),研究組Holden分級(jí)、步頻、步跨長(zhǎng)、步速均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),提示SET有利于提高患者步行功能。SET在各項(xiàng)訓(xùn)練項(xiàng)目中均借助具有彈性的懸吊帶,懸吊帶形成的支撐反作用力處于動(dòng)態(tài)變化中,為患者提供不穩(wěn)定的支撐面,患者為了確保力量和運(yùn)動(dòng)可以最合適地產(chǎn)生與傳遞,起到控制四肢末端的目的,其軀干部位的深層肌肉與表層運(yùn)動(dòng)肌會(huì)通過不斷地調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)單位,以控制軀干位置和運(yùn)動(dòng)能力,在不穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)條件下,全面促進(jìn)深層肌肉與表層運(yùn)動(dòng)肌運(yùn)動(dòng),誘發(fā)身體的感覺、運(yùn)動(dòng)功能,提高患者核心肌肉群的功能,繼而使其穩(wěn)定性與肌力得到提升,有利于提高患者步行功能[11]。此外,本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組比較,研究組BBS評(píng)分更高(P<0.05),提示SET有利于提高患者平衡能力。感覺和運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)功能包括本體感覺、感知能力、向肌肉傳出糾正姿勢(shì)和保持穩(wěn)定性沖動(dòng),其功能提升有利于機(jī)體調(diào)節(jié)平衡狀態(tài)。SET強(qiáng)調(diào)感覺和運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)訓(xùn)練,運(yùn)用彈力懸吊帶使患者在不穩(wěn)定的狀態(tài)下進(jìn)行開鏈、閉鏈運(yùn)動(dòng),誘發(fā)感覺、運(yùn)動(dòng)器官達(dá)到最佳效果,有利于提高患者平衡能力。在軀干或四肢突然移動(dòng)的情況下,機(jī)體會(huì)以“前負(fù)荷”的機(jī)制盡量穩(wěn)定腰椎,局部穩(wěn)定肌收到傳出信號(hào)并廣泛制動(dòng)肌興奮前收縮,以維持機(jī)體處于穩(wěn)定平衡狀態(tài)。SET通過訓(xùn)練患者等長(zhǎng)收縮,并逐漸增加訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng),對(duì)穩(wěn)定肌進(jìn)行分級(jí)訓(xùn)練,有利于機(jī)體穩(wěn)定肌的功能提升,從而提高患者平衡能力[12]。在非穩(wěn)定性的狀態(tài)下,SET可以通過康復(fù)訓(xùn)練鍛煉患者肌肉,增強(qiáng)其肌力、穩(wěn)定性以及軀體控制能力,并能刺激脊髓和大腦的運(yùn)動(dòng)中樞,從而增強(qiáng)神經(jīng)中樞對(duì)軀干運(yùn)動(dòng)功能的控制力,改善患者步行功能及平衡能力[13]。

本研究進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),研究組SET訓(xùn)練2個(gè)月后,ODI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),ASIA分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),提示SET有利于改善患者腰椎功能以及神經(jīng)功能。在非穩(wěn)定性的情況下,SET通過開鏈、閉鏈運(yùn)動(dòng),強(qiáng)化機(jī)體核心肌肉群,充分刺激機(jī)體神經(jīng)肌肉組織,帶動(dòng)小肌群與軀干肌運(yùn)動(dòng)功能提升,調(diào)動(dòng)肌肉群之間的傳遞、運(yùn)動(dòng)、組合、協(xié)調(diào)、控制功能,改善患者腰椎功能,同時(shí)能加強(qiáng)肌肉與神經(jīng)之間的反饋?zhàn)饔?促進(jìn)損傷的神經(jīng)功能恢復(fù),有利于改善患者神經(jīng)功能[14]。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),提示SET能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,其原因可能在于SET整個(gè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程安全、無痛,易被患者接受,便于術(shù)后盡早開展康復(fù)鍛煉,避免了常規(guī)康復(fù)中患者因疼痛不敢鍛煉,而長(zhǎng)期臥床造成壓力性損傷、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生;同時(shí),早期開展SET有利于促進(jìn)患者胃腸道蠕動(dòng),降低了便秘及消化不良的發(fā)生率,SET中骨盆上抬訓(xùn)練提升了盆底肌功能,有利于術(shù)后排尿功能的恢復(fù),減少尿潴留和尿路感染的發(fā)生;最后,早期開展SET幫助患者逐漸恢復(fù)生活自理能力,從而有利于降低因長(zhǎng)期臥床造成的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述,對(duì)胸腰椎骨折手術(shù)后患者實(shí)施常規(guī)康復(fù)干預(yù)聯(lián)合SET能有效提高其步行功能、平衡能力,改善腰椎功能及神經(jīng)功能,還能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,值得推廣。