馬慧慧,韋 偉,王 潔,葛燕紅

(河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450003)

肌少癥是2型糖尿病(T2DM)老年患者的常見(jiàn)并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為形體消瘦、骨骼肌力量下降、體力活動(dòng)能力下降[1-2]。多項(xiàng)研究報(bào)道,肌少癥與糖脂代謝紊亂密切相關(guān),肌肉越少,肌糖原儲(chǔ)存也降低,血糖水平上升,易發(fā)生胰島素抵抗[3-4]。另外,老年肌少癥患者常合并骨質(zhì)疏松,患者骨密度下降,骨折風(fēng)險(xiǎn)增加,嚴(yán)重影響其身心健康和生活質(zhì)量[5]。有研究證實(shí),運(yùn)動(dòng)與飲食調(diào)節(jié)是治療T2DM的有效方法,有助于改善糖脂代謝、提高身體機(jī)能,控制病情進(jìn)展[6-7]。由于大多數(shù)老年T2DM合并肌少癥患者心肺功能差、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松,難以耐受常規(guī)有氧運(yùn)動(dòng),因此探索合適的運(yùn)動(dòng)方式非常有必要。漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練是一種緩慢而穩(wěn)定地增加負(fù)荷的力量訓(xùn)練,可提高肌肉力量和耐力,在老年高血壓[8]、老年慢性阻塞性肺疾病[9]、老年肌少癥[10]中均有良好效果,但在T2DM合并肌少癥的老年患者中應(yīng)用較少。本研究探討漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練結(jié)合膳食指導(dǎo)在老年T2DM合并肌少癥患者中的應(yīng)用效果,分析其對(duì)胰島素抵抗和骨密度的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法,選取2020年4月1日～11月30日我院收治的101例老年T2DM合并肌少癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];③符合肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12];④意識(shí)清楚,能夠配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、腦、肝、腎、血液、自身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤;②癡呆、精神疾病史;③近3個(gè)月參與其他臨床研究。根據(jù)患者入組時(shí)間段分組,將2020年4月1日～7月31日納入的52例患者設(shè)為對(duì)照組,男24例、女28例;年齡(70.78±5.22)歲;受教育程度:小學(xué)及以下28例,初中17例,高中及以上7例;糖尿病病程(6.81±1.74)年。將2020年8月1日～11月30日納入的49例患者設(shè)為研究組,男20例、女29例;年齡(69.10±5.37)歲;受教育程度:小學(xué)及以下30例,初中15例,高中及以上4例;糖尿病病程(7.25±2.30)年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)健康教育。參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[11]《2019亞洲肌少癥診斷及治療共識(shí)解讀》[12],從飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測(cè)等方面進(jìn)行健康教育。健康教育實(shí)施方法:患者入院當(dāng)天由護(hù)士進(jìn)行入院知識(shí)健康教育,分發(fā)教育手冊(cè);患者住院期間開(kāi)展1次集中健康講座;患者出院當(dāng)天進(jìn)行出院小結(jié)教育;出院后進(jìn)行電話(huà)、微信隨訪(fǎng),1個(gè)月1次,對(duì)患者健康管理中遇到的問(wèn)題進(jìn)行反饋并提供解決方案。干預(yù)時(shí)間3個(gè)月。

1.2.2 研究組 在此基礎(chǔ)上實(shí)施漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練結(jié)合膳食指導(dǎo)。干預(yù)時(shí)間3個(gè)月。

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 研究開(kāi)始前,科室成立干預(yù)小組,護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任課題組長(zhǎng),主任護(hù)師職稱(chēng);責(zé)任護(hù)士10名,其中護(hù)士4名、護(hù)師4名、主管護(hù)師2名,負(fù)責(zé)實(shí)施漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練、膳食指導(dǎo)干預(yù)。

1.2.2.2 膳食指導(dǎo) 膳食指導(dǎo)具體內(nèi)容包括:吃動(dòng)平衡,控制腰圍,預(yù)防腹型肥胖,男性腰圍80～90 cm,女性腰圍75～85 cm,體質(zhì)量指數(shù)18.5～23.9。主食定量,選擇低升糖指數(shù)的主食,粗細(xì)搭配,全谷物、雜豆類(lèi)占1/3,主食與蔬菜的比例為1∶(4～6)。多食蔬菜水果,增加新鮮蔬菜250 g,以降低升糖指數(shù)。每日蔬菜攝入量300～500 g,深色蔬菜占1/2以上,其中綠色葉菜≥70%。碳水化合物占45%～60%,選擇低升糖指數(shù)的食物;控制脂肪攝入,脂肪占20%～30%;選用優(yōu)質(zhì)蛋白,蛋白質(zhì)占15%～20%,一般情況下蛋白質(zhì)攝入量0.8 g/(kg·d)。豐富維生素及礦物質(zhì):維生素D3、維生素B1、維生素B2、維生素E、Mg、Zn等,膳食纖維攝入量為25～30 g/d。兩餐之間選擇適量低升糖指數(shù)的水果,多食魚(yú)蝦蟹貝及禽類(lèi),畜肉適量,減少肥肉攝入,限制腌制、烘烤、煙熏等加工肉類(lèi)制品的攝入。攝入奶制品300 g/d,大豆類(lèi)制品200 g,零食加餐可選擇少量堅(jiān)果。烹調(diào)注意少油少鹽,成人每天烹調(diào)油25～30 g,食鹽用量≤6 g。足量飲水,成人每天飲水1500～1700 ml,限制飲酒。少量多餐,定時(shí)定量進(jìn)餐,餐次安排視病情而定,細(xì)嚼慢咽,改變進(jìn)餐順序,先蔬菜、再肉類(lèi)、最后主食。膳食指導(dǎo)的實(shí)施方法:由護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一膳食指導(dǎo),每周1次,并制訂個(gè)性化的飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者寫(xiě)飲食日記,如實(shí)記錄每天的飲食情況。護(hù)士指導(dǎo)患者手機(jī)安裝卡路里計(jì)算器,指導(dǎo)患者將每日的飲食種類(lèi)、份量登記于飲食日記本上,計(jì)算每日每餐進(jìn)食的卡路里,嚴(yán)格控制能量攝入。①入院當(dāng)天:護(hù)士一對(duì)一進(jìn)行口頭健康教育1次,時(shí)間20 min,內(nèi)容主要為疾病的病因、危害、并發(fā)癥,同時(shí)發(fā)放1份教育手冊(cè)。②住院期間:舉辦1次集中講座,時(shí)間2 h,講座內(nèi)容主要為飲食日記的記錄方法。③出院前1 d進(jìn)行強(qiáng)化教育,護(hù)士再次強(qiáng)調(diào)膳食指導(dǎo)計(jì)劃和飲食日記的方法。④出院后隨訪(fǎng):指導(dǎo)患者按照膳食指導(dǎo)計(jì)劃實(shí)施,每日記錄飲食日記,并通過(guò)微信上報(bào)給護(hù)士。護(hù)士每周收集患者飲食日記資料,分析其每周飲食情況,對(duì)飲食習(xí)慣良好的患者囑其繼續(xù)保持;對(duì)于不良飲食習(xí)慣的患者,加強(qiáng)健康教育,并適當(dāng)調(diào)整下周的飲食方案。

1.2.2.3 漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練 老年人群由于關(guān)節(jié)功能退化、心肺功能差等因素,一般推薦彈力帶進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。彈力帶便捷易學(xué)、安全性好,尤其適用于老年人。本研究采用Thera-Band漸進(jìn)式彈力帶,彈力帶以不同顏色區(qū)分不同大小的阻力負(fù)荷,患者從低阻力負(fù)荷彈力帶開(kāi)始訓(xùn)練,逐漸過(guò)渡到高阻力負(fù)荷彈力帶。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:在訓(xùn)練前測(cè)定患者的目標(biāo)肌群最大負(fù)荷的重量,彈力帶的阻力負(fù)荷從低等或中等強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動(dòng)開(kāi)始,逐步增加至中高等強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動(dòng)。漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練的實(shí)施方法:每天的訓(xùn)練分3組進(jìn)行,第一組運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度取最大負(fù)荷的30%,重復(fù)10次;第二組運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度取最大負(fù)荷的50%,重復(fù)10次;第三組運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度取最大負(fù)荷的75%～80%,重復(fù)10次;每組間可休息1 min。1周后復(fù)試肌肉的最大負(fù)荷,如肌力有進(jìn)步,可按照新的肌肉最大負(fù)荷量進(jìn)行下一周的訓(xùn)練。每次訓(xùn)練15～20 min,每周3～5次,訓(xùn)練周期為3個(gè)月。住院期間,由醫(yī)生和護(hù)士指導(dǎo)訓(xùn)練并傳授方法給患者及家屬,患者出院前需通過(guò)考核?；颊叱鲈汉笞孕芯蛹矣?xùn)練,家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督,將每日的訓(xùn)練拍照或錄視頻通過(guò)微信發(fā)送給隨訪(fǎng)護(hù)士。護(hù)士每周總結(jié)患者訓(xùn)練情況,分析漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練是否達(dá)到要求、保證質(zhì)量。對(duì)于訓(xùn)練質(zhì)量合格的患者,囑其繼續(xù)保持;對(duì)于訓(xùn)練質(zhì)量不合格的患者,通過(guò)微信發(fā)送訓(xùn)練動(dòng)作指導(dǎo)視頻,加強(qiáng)健康教育,督促患者保證質(zhì)量并按時(shí)完成訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)。護(hù)士采集患者空腹靜脈血,檢測(cè)空腹胰島素水平。胰島素抵抗指數(shù)=空腹血糖值×空腹胰島素值/22.5。②比較兩組干預(yù)前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。護(hù)士使用便攜式血糖檢測(cè)儀檢測(cè)患者指尖血,測(cè)定空腹血糖、餐后2 h血糖;采集空腹靜脈血,檢測(cè)糖化血紅蛋白。③比較兩組干預(yù)前后自我管理行為量表評(píng)分及依從性。量表包括普通飲食、特殊飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、藥物6個(gè)維度、11個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)分0～7分,總分77分,評(píng)分越高表示患者自我管理行為越好。量表Cronbach's α為0.62,重測(cè)信度為0.83。依從性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):總分62～77分(總分的80%以上)為依從性良好,總分47～61分(總分的60～79%)為依從性中等,總分0～46分(總分的60%以下)為依從性差。④比較兩組干預(yù)前后血脂相關(guān)指標(biāo),包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。護(hù)士采集患者空腹靜脈血進(jìn)行檢測(cè)。⑤比較兩組干預(yù)前后小腿圍、肌力、起坐試驗(yàn)時(shí)間。小腿圍由護(hù)士使用卷尺測(cè)量,受檢者兩腿開(kāi)立同肩寬,自然站立用卷尺沿小腿最粗壯處水平繞其1周。肌力:使用握力器檢測(cè)患者上臂的肌力。起坐試驗(yàn)時(shí)間:受檢者雙手交叉在胸前,從座高46 cm的椅子上站起來(lái)再坐下,盡可能快地反復(fù)做5次,記錄所需時(shí)間。⑥比較兩組干預(yù)前后骨密度T值及骨質(zhì)疏松發(fā)生率。檢查儀器為Horizon-A雙能X線(xiàn)骨密度儀。受檢者腰椎后前位,兩腿上抬,脊柱平直,掃描腰椎L1～L4,計(jì)算平均骨密度T值。參考WHO推薦的骨質(zhì)疏松T值評(píng)分法[13]:T值≤-2.5診斷為骨質(zhì)疏松;-2.5

1.4 質(zhì)量控制 資料收集方法:安排1名護(hù)士專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)患者的采血,包括血糖、胰島素、血脂等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。安排1名護(hù)士專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)檢測(cè)患者的小腿圍、肌力、起坐試驗(yàn)時(shí)間。安排1名護(hù)士專(zhuān)門(mén)指導(dǎo)患者進(jìn)行骨密度檢查。收集上述檢查的報(bào)告單,數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)后進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)與核對(duì),保證數(shù)據(jù)錄入無(wú)誤。研究開(kāi)始前,所有護(hù)士接受為期1個(gè)月的培訓(xùn),內(nèi)容包括漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練的理論與操作技能,膳食指導(dǎo)的理論內(nèi)容與健康教育方法,保證干預(yù)實(shí)施的一致性和規(guī)范性。培訓(xùn)完畢進(jìn)行統(tǒng)一考核后上崗。標(biāo)本的采集、處理和儲(chǔ)存由專(zhuān)人負(fù)責(zé),保證方法一致性和結(jié)果規(guī)范性。每周電話(huà)或微信隨訪(fǎng)研究對(duì)象情況,減少失訪(fǎng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)比較

2.2 兩組干預(yù)前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較

2.3 兩組干預(yù)前后自我管理行為量表評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我管理行為量表評(píng)分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后依從性比較 見(jiàn)表4。

2.5 兩組干預(yù)前后血脂相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表5。

2.6 兩組干預(yù)前后小腿圍、肌力、起坐試驗(yàn)時(shí)間比較 見(jiàn)表6。

表6 兩組干預(yù)前后小腿圍、肌力、起坐試驗(yàn)時(shí)間比較

2.7 兩組干預(yù)前后骨密度T值及骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較 見(jiàn)表7。

表7 兩組干預(yù)前后骨密度T值及骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較

2.8 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較 研究組護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分為(90.36±5.22)分,對(duì)照組護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分為(85.47±6.28)分,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.242,P<0.001)。

3 討論

3.1 漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練結(jié)合膳食指導(dǎo)可改善胰島素抵抗并降低血糖水平 肌少癥與糖尿病密切相關(guān),糖尿病患者存在糖脂代謝紊亂,胰島素抵抗加重,隨著骨骼肌量的減少,胰島素受體數(shù)量也降低,胰島素敏感性降低,肌糖原分解為血糖,進(jìn)一步加重糖代謝紊亂[14-15]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、TG、TC、LDL-C、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)均明顯下降(P<0.05),且研究組低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01),說(shuō)明漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練結(jié)合膳食指導(dǎo)可有效糾正糖脂代謝紊亂,改善胰島素抵抗,降低血糖水平。分析原因:漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練是骨骼肌克服阻力進(jìn)行的一種力量訓(xùn)練,可以促進(jìn)骨骼肌對(duì)葡萄糖的消耗吸收,血糖水平降低,胰島素受體敏感性增加,有利于改善胰島素抵抗、控制血糖水平穩(wěn)定[16],對(duì)老年T2DM合并肌少癥患者具有積極作用。姚麗萍等[17]研究對(duì)T2DM患者應(yīng)用彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng),結(jié)果顯示彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)能夠有效降低血糖水平,減輕T2DM患者痛苦,提高應(yīng)對(duì)適應(yīng)能力。漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練尤其適用于老年患者,訓(xùn)練由易到難逐漸過(guò)渡,老年患者容易耐受和長(zhǎng)期堅(jiān)持。有指南推薦,對(duì)于無(wú)漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練禁忌證的T2DM患者可以參加低等至中等強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練,通過(guò)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)胰島素敏感性[18]。黃麗媛等[19]研究表明,老年T2DM患者更適宜選擇中低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練,控制糖化血紅蛋白的效果良好,且相比高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練的不良反應(yīng)更少,推薦老年T2DM患者采取60%～75%最大肌力的中等強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練。孔海軍等[20]研究表明,抗阻訓(xùn)練可有效降低空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白,推薦8周以上的漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練。另外,飲食療法是T2DM的基礎(chǔ)治療方法,本研究通過(guò)膳食指導(dǎo)有助于調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu),減輕胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān),促進(jìn)胰島B細(xì)胞功能的恢復(fù),增加胰島素受體數(shù)目和敏感性,從而降低空腹血糖水平,與Buch等[21]研究觀點(diǎn)相符。另外,本研究干預(yù)可以提高老年T2DM合并肌少癥患者的自我管理能力和依從性。飲食與運(yùn)動(dòng)是T2DM患者自我管理的重點(diǎn)內(nèi)容。臨床發(fā)現(xiàn)T2DM患者的疾病認(rèn)知水平、自我管理能力及依從性程度與血糖控制有直接相關(guān)性,良好的自我管理和依從性可以穩(wěn)定血糖并延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。因此,為了保證漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練結(jié)合膳食指導(dǎo)的干預(yù)效果,建議護(hù)士在工作中應(yīng)積極進(jìn)行健康教育,提高老年T2DM合并肌少癥患者的疾病認(rèn)知水平,每日督促患者寫(xiě)飲食日記并按照計(jì)劃完成漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練,不斷提高患者的自我管理能力和依從性,從而鞏固干預(yù)成果。

3.2 漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練結(jié)合膳食指導(dǎo)可提高骨密度和肌肉力量 骨質(zhì)疏松是老年T2DM合并肌少癥患者的常見(jiàn)合并癥,骨質(zhì)疏松和肌少癥緊密聯(lián)系,兩者統(tǒng)稱(chēng)為活動(dòng)障礙綜合征,患者表現(xiàn)為肌肉力量和骨骼強(qiáng)度下降,導(dǎo)致脆性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高[22]。本研究顯示,干預(yù)后,研究組的小腿圍、肌力高于對(duì)照組(P<0.01,P<0.05),起坐試驗(yàn)時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.01)。小腿圍增加說(shuō)明漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練結(jié)合膳食指導(dǎo)可以增加肌肉,預(yù)防老年人肌肉萎縮;患者肌力提高說(shuō)明漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練結(jié)合膳食指導(dǎo)可以提高肌肉力量;起坐試驗(yàn)時(shí)間降低說(shuō)明老年患者的下肢肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)能力改善[23]。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后研究組的骨密度T值高于對(duì)照組(P<0.05),研究組的骨質(zhì)疏松發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練結(jié)合膳食指導(dǎo)有利于提高老年患者的骨密度,降低骨質(zhì)疏松發(fā)生率。王全等[24]研究表明,老年T2DM伴骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練后,股骨頸的骨密度明顯增加,與本研究觀點(diǎn)相符。分析原因:漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練克服身體阻力進(jìn)行力量訓(xùn)練,逐漸增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷,可以刺激肌肉產(chǎn)生連續(xù)性適應(yīng),從而增長(zhǎng)骨骼肌肌肉質(zhì)量,增加肌力與耐力,漸進(jìn)性的運(yùn)動(dòng)干預(yù)也符合老年患者的身體機(jī)能,避免患者耐受[25-26]。

綜上所述,老年T2DM合并肌少癥患者應(yīng)用漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練結(jié)合膳食指導(dǎo)有助于改善胰島素抵抗,降低血糖水平,并提高骨密度和肌肉力量,值得臨床推廣應(yīng)用。