王盛錦，王 峰，孫 鋒

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科，云南 昆明 650101

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，不同國(guó)家和地區(qū)的發(fā)病率不同，全世界每10萬(wàn)人中6～22人患有GIST［1］，我國(guó)GIST的發(fā)病率為每10萬(wàn)人口42例，老年人多見(jiàn)，男性發(fā)病率略高于女性［2］。其發(fā)病機(jī)制主要為KIT、血小板源性生長(zhǎng)因子受體α（platelet derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因獲得性突變［3］。GIST 基因檢測(cè)技術(shù)包括一代基因測(cè)序、二代基因測(cè)序和液體活檢［4-5］。液體活檢是利用人體血液或體液作為標(biāo)本來(lái)源獲取腫瘤相關(guān)信息的技術(shù)，其檢測(cè)標(biāo)志物主要包括循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）、循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）、循環(huán)游離DNA（circulating free DNA，cfDNA）、循環(huán)RNA（circulating RNA，cRNA）和細(xì)胞外囊泡（extracellular vesicle，EV）等不同分子［5-8］。細(xì)胞外的DNA片段主要吸附在血液中的紅細(xì)胞和白細(xì)胞表面［9-10］。cfDNA是指能在血漿中被識(shí)別出來(lái)的細(xì)胞外DNA片段［7］。1948年Mandel等［11］通過(guò)高氯酸沉淀的方法在健康人血液中發(fā)現(xiàn)了cfDNA，受限于當(dāng)時(shí)的科學(xué)水平，人們對(duì)于遺傳物質(zhì)DNA的認(rèn)識(shí)不足，這個(gè)發(fā)現(xiàn)沒(méi)有引起過(guò)多的關(guān)注。1977年Leon等［12］在癌癥患者中發(fā)現(xiàn)了游離DNA，但是無(wú)法確定它們來(lái)源于正常人體組織細(xì)胞還是腫瘤細(xì)胞。直到1989 年有研究通過(guò)比較DNA 鏈的熱力學(xué)穩(wěn)定性后發(fā)現(xiàn)癌癥患者外周血中有一部分cfDNA擁有腫瘤細(xì)胞DNA才具備的雙鏈不穩(wěn)定性，證實(shí)了這部分cfDNA來(lái)源于腫瘤細(xì)胞［13］。1994年Sorenson等［14］利用PCR 技術(shù)在胰腺癌患者血漿DNA 中檢測(cè)到的K-RAS2基因點(diǎn)突變與腫瘤組織基因檢測(cè)結(jié)果一致，證實(shí)了血漿中突變的DNA 片段源自腫瘤細(xì)胞，術(shù)語(yǔ)ctDNA 就此誕生。cfDNA 包括ctDNA 以及其他正常細(xì)胞釋放的DNA片段，ctDNA則特指腫瘤來(lái)源的DNA［9，15-16］。ctDNA 包括腫瘤細(xì)胞進(jìn)入外周血中被免疫細(xì)胞吞噬發(fā)生裂解、釋放出的DNA以及腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡和壞死后釋放到胞外的DNA 片段［17］。ctDNA 既有一般體細(xì)胞所擁有的遺傳信息，也包含腫瘤細(xì)胞特有的體細(xì)胞突變信息，且癌癥患者血漿中的ctDNA濃度比正常人高［18］。由于腫瘤異質(zhì)性和活檢相關(guān)并發(fā)癥而導(dǎo)致克隆性缺失等技術(shù)和臨床問(wèn)題，通常無(wú)法收集足夠的活檢組織［19-20］。常規(guī)組織活檢是侵入式檢查，ctDNA 檢測(cè)與之相比屬于非侵入式或“微創(chuàng)”操作；且提供了腫瘤異質(zhì)性（空間和時(shí)間）的信息，采集簡(jiǎn)單便捷可以反復(fù)獲取，患者依從性高，尤其適用于臨床工作中傳統(tǒng)檢測(cè)方法不易獲取組織標(biāo)本的GIST患者［7］。其次ctDNA會(huì)隨著腫瘤的進(jìn)展發(fā)生相應(yīng)變化，可以對(duì)ctDNA進(jìn)行定性、定量分析和追蹤，監(jiān)測(cè)和了解病情的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程［21］。ctDNA檢測(cè)的靈敏度和特異度在很大程度上接近病理學(xué)診斷［22］，晚期GIST患者血液ctDNA檢測(cè)與組織DNA檢測(cè)結(jié)果具有較高的一致性［23］。隨著基因測(cè)序技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，ctDNA突變檢測(cè)陽(yáng)性率增加［24］。研究ctDNA 檢測(cè)可能會(huì)促進(jìn)早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，提供腫瘤發(fā)展動(dòng)態(tài)圖像［25］。一系列研究表明ctDNA可作為一種潛在的腫瘤生物標(biāo)志物，在GIST診療中發(fā)揮重要作用。本文對(duì)ctDNA 檢測(cè)在GIST 診療中的價(jià)值做一綜述，旨在為GIST的診療及療效評(píng)估等提供新的檢測(cè)方法。

1 ctDNA檢測(cè)用于診斷GIST

目前，GIST 的診斷依靠病理學(xué)檢查和基因檢測(cè)，但這些方法均存在局限性。獲取標(biāo)本的過(guò)程往往是有創(chuàng)操作導(dǎo)致不能反復(fù)取樣，其次用于診斷的腫瘤組織標(biāo)本有限，存在一定的假陰性率。獲取標(biāo)本過(guò)程中還可能因人為操作不當(dāng)造成腫瘤轉(zhuǎn)移，具有一定風(fēng)險(xiǎn)性。且通過(guò)上述方法只能獲得疾病的靜態(tài)分子特征，對(duì)于同一病變部位內(nèi)部以及不同病變部位之間存在的分子異質(zhì)性，缺少一系列標(biāo)本進(jìn)行對(duì)比分析［26］。ctDNA 檢測(cè)標(biāo)本從血液中獲取，創(chuàng)傷小，可在疾病治療過(guò)程中反復(fù)多次獲取，理論上可以實(shí)現(xiàn)疾病的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。Demetri 等［27］分析了伊馬替尼和舒尼替尼治療失敗后晚期GIST 患者的血漿和組織DNA 后發(fā)現(xiàn)，兩種方法檢測(cè)到的原發(fā)性KIT 基因外顯子11 突變的一致性為79%，外顯子9突變的一致性為100%，外顯子9 和11 突變的總體一致性為84%。這是首次報(bào)道在GIST 患者外周血中發(fā)現(xiàn)含KIT 突變的ctDNA［25］。Maier 等［28］評(píng)估了38 例KIT/PDGFRA 突變GIST 患者的291 份血漿樣本后得出結(jié)論：在這38例腫瘤組織檢測(cè)證實(shí)存在基因突變的患者中，15例患者血漿樣本可檢測(cè)到突變的cfDNA?；颊叩腸fDNA 數(shù)量與病程相關(guān)，與完全緩解的患者相比，疾病活動(dòng)期患者cfDNA 數(shù)量顯著增加。Kang 等［29］分析了25 例GIST 患者樣本，其中包含18 例存在KIT 基因外顯子11 突變以及7 例野生型GIST，研究發(fā)現(xiàn)在這18 例KIT 基因11 號(hào)外顯子突變的患者中，有13 例患者通過(guò)ctDNA 檢測(cè)到了相同突變（檢測(cè)一致率為72%）。在7 例野生型GIST 患者的血漿樣本中未檢測(cè)到突變。關(guān)于ctDNA檢測(cè)的可靠性，一項(xiàng)納入了32 例進(jìn)展期GIST 患者的研究證實(shí)ctDNA 檢測(cè)與腫瘤組織DNA 檢測(cè)一致率高達(dá)71.9%，尤其是當(dāng)GIST 長(zhǎng)徑＞10 cm、Ki-67 指數(shù)＞5%時(shí)，ctDNA 檢測(cè)與組織活檢的結(jié)果高度一致，并且ctDNA 陽(yáng)性率也更高［23］。此外也有病例報(bào)道了在野生型GIST 患者中發(fā)現(xiàn)含突變TP53 的ctDNA［30］，使ctDNA 用于野生型GIST 的診斷成為可能，尤其是為基因檢測(cè)假陰性和野生型GIST 的鑒別診斷提供了一種新思路［31］。

2 ctDNA檢測(cè)用于識(shí)別繼發(fā)突變

75%～80%GIST患者中可檢測(cè)出KIT基因突變，10%～15%的患者可檢測(cè)出PDGFRA基因突變，缺乏KIT 或PDGFRA 基因突變的GIST 占5%～10%，被稱(chēng)為野生型GIST［32］。Sharma 等［33］的研究發(fā)現(xiàn)不同部位的GIST突變類(lèi)型各不相同，不同突變類(lèi)型對(duì)酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）反應(yīng)不同而預(yù)后不同［34］。伊馬替尼作為治療GIST的一線藥物，能顯著提高患者的生存率和改善預(yù)后［35-36］。但伊馬替尼治療過(guò)程中會(huì)發(fā)生耐藥，近半數(shù)患者在2年內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展。繼發(fā)性耐藥最主要的機(jī)制是KIT、PDGFRA 基因的二次突變［37-39］，繼發(fā)性突變位點(diǎn)主要在KIT基因外顯子13、14、17、18上［40］。這類(lèi)耐藥的間質(zhì)瘤細(xì)胞在長(zhǎng)期接受伊馬替尼治療后不斷擴(kuò)增，最終形成耐藥型間質(zhì)瘤［41］。針對(duì)伊馬替尼耐藥的患者相繼開(kāi)發(fā)了二線治療藥物舒尼替尼、三線治療藥物瑞戈非尼。新一代TKI瑞普替尼的安全性及有效性在已完成的Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)［42-43］，帕納替尼在KIT基因多重繼發(fā)性耐藥突變情況下展現(xiàn)出了廣闊的應(yīng)用前景［44］。

不同突變類(lèi)型對(duì)不同藥物治療敏感性不同，因此早期識(shí)別繼發(fā)性突變無(wú)論是對(duì)靶向藥物的選擇還是治療方案的及時(shí)調(diào)整都具有重要臨床意義。運(yùn)用ctDNA 檢測(cè)技術(shù)鑒定繼發(fā)性突變可以解決繼發(fā)性突變的腫瘤標(biāo)本通常難以獲取的問(wèn)題，以此來(lái)指導(dǎo)個(gè)體化的治療。值得注意的是，與腫瘤組織相比，在血漿中能更頻繁地檢測(cè)到KIT 基因繼發(fā)性突變［27］。Kang等［45］分析了3例KIT基因突變并且接受TKI 治療的GIST 患者，在他們的腫瘤組織和血漿ctDNA 中可以檢測(cè)到相同突變。通過(guò)ctDNA 檢測(cè)，其中2 例患者檢測(cè)到了其他突變，分別是KIT 基因17 外顯子S821F 突變和PGDFRA 基因18 外顯子D842V 突變，在后續(xù)隨訪中出現(xiàn)了TKI 耐藥。并且運(yùn)用ctDNA 檢測(cè)可在臨床影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤耐藥前即可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)突變基因。Wada 等［46］通過(guò)分析4 例接受手術(shù)切除的伊馬替尼耐藥GIST 患者，研究KIT 基因繼發(fā)性突變?cè)诮M織和血液中的一致性。4 例患者ctDNA 中均可檢測(cè)到繼發(fā)性耐藥突變，其中3 例耐藥前接受伊馬替尼治療后ctDNA 含量下降，1 例在換用舒尼替尼治療后ctDNA 片段減少。結(jié)果表明血漿中檢測(cè)到的繼發(fā)性耐藥突變與伊馬替尼耐藥腫瘤組織相同，且ctDNA 的突變比例隨著腫瘤狀態(tài)的變化而變化。此外Serrano 等［47］報(bào)道在12例TKI耐藥的GIST患者中，11例可通過(guò)ctDNA檢測(cè)到KIT基因繼發(fā)性突變。George等［44］在后續(xù)研究中也證實(shí)ctDNA可檢測(cè)繼發(fā)性耐藥突變，突變ctDNA的基線水平和臨床活動(dòng)一致。上述相關(guān)研究表明ctDNA檢測(cè)可用于識(shí)別繼發(fā)性突變，提前預(yù)警繼發(fā)性耐藥問(wèn)題，優(yōu)化治療策略，也可為使用伊馬替尼治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者在病因分析、藥物治療的選擇上提供參考。

3 ctDNA檢測(cè)用于監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移

Naml?s 等［48］分析了50例GIST患者樣本的ctDNA，44例未接受過(guò)TKI 治療的患者中有16例（36%）、接受TKI 治療的6 例患者中有3 例（50%）都檢測(cè)到了腫瘤相關(guān)的特異性突變。此外，與中低風(fēng)險(xiǎn)GIST患者相比，高風(fēng)險(xiǎn)患者或出現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移的患者血漿更容易檢測(cè)到ctDNA突變。作者還對(duì)另外接受TKI治療的6例GIST樣本進(jìn)行了研究，在疾病進(jìn)展患者中檢測(cè)到ctDNA 突變，在病情穩(wěn)定的患者中未檢測(cè)到突變。此外腫瘤負(fù)荷是最重要的檢測(cè)決定因素，中位腫瘤大小為13.4 cm的GIST患者血漿中可檢測(cè)到突變，沒(méi)有檢測(cè)到突變的患者腫瘤大小為4.4 cm。研究證實(shí)了ctDNA 含量與腫瘤危險(xiǎn)度顯著相關(guān)并可用于疾病進(jìn)展監(jiān)測(cè)。另有研究通過(guò)對(duì)38 例GIST受試者的291 份血漿樣本進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，5例疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)患者的ctDNA 檢測(cè)反復(fù)呈陽(yáng)性結(jié)果或ctDNA數(shù)量增加，2例復(fù)發(fā)患者和1例疾病進(jìn)展患者ctDNA 檢測(cè)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，5 例對(duì)治療有反應(yīng)患者的突變ctDNA數(shù)量下降或ctDNA檢測(cè)結(jié)果從陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性［28］。該研究表明可以在GIST 患者的血漿中進(jìn)行ctDNA 的檢測(cè)和定量，且ctDNA 的量和疾病狀態(tài)具有相關(guān)性，疾病活動(dòng)期患者的ctDNA 檢測(cè)呈陽(yáng)性且數(shù)量增加，ctDNA 檢測(cè)陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性的患者通常提示伴有疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展。對(duì)治療有反應(yīng)的疾病緩解患者的ctDNA數(shù)量降低。Ko等［49］也證實(shí)無(wú)轉(zhuǎn)移病例或沒(méi)有發(fā)生疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性病例的ctDNA未檢測(cè)到任何基因突變，疾病進(jìn)展GIST患者ctDNA中檢測(cè)到繼發(fā)性基因突變。病灶轉(zhuǎn)移疾病進(jìn)展的KIT 突變型GIST 患者ctDNA 檢測(cè)到KIT 基因突變的腫瘤負(fù)荷高于沒(méi)有突變的患者。以上研究表明可以把血液中的ctDNA 作為一種生物標(biāo)志物，通過(guò)對(duì)其進(jìn)行定性和定量分析來(lái)監(jiān)測(cè)GIST的進(jìn)展、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

4 ctDNA檢測(cè)用于GIST療效評(píng)估

4.1 治療前評(píng)估

GIST 患者KIT 或PDGFRA 基因特定區(qū)域的突變和TKI 藥物反應(yīng)相關(guān)，因此TKI 治療前應(yīng)進(jìn)行基因突變分析［50］，對(duì)基因檢測(cè)取材困難或樣本量太小不適合標(biāo)準(zhǔn)突變分析時(shí)，通過(guò)ctDNA 檢測(cè)了解基因突變情況可為患者提供合適的TKI 方案。另外，對(duì)臨床上部分選擇保守和手術(shù)治療均可但都存在風(fēng)險(xiǎn)的患者，治療方案選擇往往存在爭(zhēng)議。許多研究表明高風(fēng)險(xiǎn)者、有病灶轉(zhuǎn)移及疾病進(jìn)展患者血漿中ctDNA含量增加，ctDNA水平與腫瘤負(fù)荷及疾病活動(dòng)度顯著相關(guān)（表1），因此ctDNA定量分析可了解患者身體狀況和疾病風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估后續(xù)不同治療方案的價(jià)值。此外，GIST相關(guān)臨床試驗(yàn)中選擇臨床試驗(yàn)對(duì)象時(shí)，傳統(tǒng)檢測(cè)方法在大規(guī)模人群中進(jìn)行初篩有多方面的困難。而ctDNA檢測(cè)作為一種無(wú)創(chuàng)操作更容易被受試者接受，ctDNA檢測(cè)可對(duì)擬定人群進(jìn)行初篩，根據(jù)患者的檢測(cè)結(jié)果選擇特定的臨床試驗(yàn)對(duì)象在后續(xù)接受不同處理，有利于相關(guān)臨床試驗(yàn)開(kāi)展。

表1 2013—2022年ctDNA檢測(cè)應(yīng)用于GIST的研究匯總Table 1 Summary of studies on the application of ctDNA testing in GIST from 2013 to 2022

4.2 治療后療效評(píng)估

對(duì)于接受TKI藥物治療的GIST患者，腫瘤反應(yīng)評(píng)價(jià)（療效評(píng)估）主要基于RECIST 標(biāo)準(zhǔn)（通過(guò)影像學(xué)圖像中病灶數(shù)量和腫瘤大小變化的評(píng)價(jià)方法）和Choi 標(biāo)準(zhǔn)（通過(guò)增強(qiáng)CT/MRI定期評(píng)估治療效果）［51］。但影像學(xué)檢查價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜、放射性強(qiáng)，且最大的缺點(diǎn)的是時(shí)效性差，與血液指標(biāo)相比變化具有滯后性，不易發(fā)現(xiàn)病灶的早期轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致許多患者錯(cuò)過(guò)最佳治療干預(yù)時(shí)機(jī)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的動(dòng)態(tài)檢測(cè)。ctDNA檢測(cè)作為非侵入性檢查更容易被患者所接受，其最大的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、允許連續(xù)采樣和分析，通過(guò)對(duì)比展現(xiàn)疾病的動(dòng)態(tài)變化，持續(xù)ctDNA 監(jiān)測(cè)可以評(píng)估腫瘤狀態(tài)、了解治療效果［52］。Boonstra等［53］認(rèn)為單一ddPCR 檢測(cè)用于測(cè)定ctDNA 中多個(gè)外顯子11 突變是可行的，并且檢測(cè)了11 例轉(zhuǎn)移性GIST 患者的血漿樣本后發(fā)現(xiàn)，在治療期間檢測(cè)到ctDNA 突變減少，提出可通過(guò)血漿中的ctDNA 分析來(lái)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)移性GIST 患者的治療反應(yīng)。此外通過(guò)ctDNA檢測(cè)識(shí)別基因突變的類(lèi)型可以了解原發(fā)腫瘤的預(yù)后情況，還可以預(yù)測(cè)TKI 治療效果［54］。Huang等［55］指出ctDNA 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療效果與影像學(xué)結(jié)果高度吻合，卻更早顯示出有效的治療反應(yīng)。通過(guò)對(duì)ctDNA進(jìn)行監(jiān)測(cè)可以獲取腫瘤對(duì)TKI治療敏感性等相關(guān)信息，能更早了解藥物療效及識(shí)別繼發(fā)性耐藥，從而優(yōu)化治療策略。Johansson 等［52］發(fā)現(xiàn)ctDNA水平能反映全身腫瘤負(fù)荷，ctDNA 水平變化和手術(shù)切除病灶的程度相關(guān)。術(shù)前ctDNA 檢測(cè)陽(yáng)性的患者，在接受根治性手術(shù)切除后轉(zhuǎn)陰。非根治性切除術(shù)患者在切口閉合時(shí)采集的血漿樣本中檢測(cè)到ctDNA，該研究說(shuō)明ctDNA 還可以用于評(píng)估手術(shù)治療效果。Jilg 等［56］通過(guò)ddPCR 測(cè)量的腫瘤特異性ctDNA 的量與疾病活動(dòng)性和腫瘤大小呈正相關(guān)，ctDNA 突變量反映腫瘤負(fù)荷和疾病活動(dòng)度，因此認(rèn)為ctDNA 可作為生物標(biāo)志用于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和術(shù)后隨訪。

5 ctDNA檢測(cè)用于評(píng)估GIST的預(yù)后

GIST 患者預(yù)后受到腫瘤部位、腫瘤大小、手術(shù)方式、危險(xiǎn)度分級(jí)、核分裂象、腫瘤破裂、細(xì)胞類(lèi)型、伊馬替尼治療等多因素的影響［57］。腫瘤異質(zhì)性是惡性腫瘤的特征之一，對(duì)以此為特征的晚期癌癥而言，液體活檢具有獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)［24］，柳長(zhǎng)明等［58］研究發(fā)現(xiàn)ctDNA 與GIST 的原發(fā)部位、腫瘤大?。ㄖ睆剑?、Fletcher 分級(jí)和核分裂象等病理特征具有顯著相關(guān)性；發(fā)生在十二指腸的腫瘤ctDNA 陽(yáng)性率要比發(fā)生在胃、小腸和結(jié)直腸高；其次腫瘤直徑大、Fletcher 分級(jí)定義為高危的患者以及核分裂象高的患者，相比腫瘤直徑小、危險(xiǎn)度低、核分裂象低的患者，ctDNA 陽(yáng)性率更高。此外，ctDNA 陽(yáng)性患者無(wú)進(jìn)展生存期低于陰性患者。ctDNA 在GIST 診治中可作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)為患者預(yù)后提供參考。另有研究指出進(jìn)行KIT 基因突變檢測(cè)有助于評(píng)價(jià)GIST 的預(yù)后［59］。ctDNA 突變是進(jìn)展期GIST 患者的獨(dú)立預(yù)后因子，DNA異倍體是GIST預(yù)后的負(fù)性影響因素［26］。Yoo等［60］發(fā)現(xiàn)血清來(lái)源的ctDNA中存在繼發(fā)性KIT基因突變與總生存期降低顯著相關(guān)。這些研究均表明ctDNA檢測(cè)可用于評(píng)估GIST預(yù)后。

6 ctDNA檢測(cè)的其他應(yīng)用

盡管有學(xué)者認(rèn)為ctDNA 到達(dá)體液可能與巨噬細(xì)胞的活躍分泌以及腫瘤細(xì)胞的凋亡或壞死有關(guān)［17］，但目前ctDNA 到達(dá)體液的確切機(jī)制尚不清楚［61］。ctDNA檢測(cè)識(shí)別染色體重排、易位等新變化，有助于對(duì)GIST 進(jìn)行更詳細(xì)的分子分型。此外ctDNA 檢測(cè)可以追蹤腫瘤變異情況，了解腫瘤獲得性耐藥基因的變化、演進(jìn)過(guò)程，并最終發(fā)現(xiàn)新的治療靶點(diǎn)。傳統(tǒng)基因檢測(cè)一般是從福爾馬林和石蠟包埋切片中提取DNA，而ctDNA中可檢測(cè)到GIST患者基因原發(fā)性和繼發(fā)性特異突變并可進(jìn)行定量分析，對(duì)腫瘤而言突變基因組片段是高度特異的，ctDNA 水平又能反映腫瘤負(fù)荷，因此可將GIST 患者腫瘤特異的ctDNA 作為高度特異的生物標(biāo)志物應(yīng)用于GIST 患者的基因分型。在疾病診斷方面，ctDNA 可以檢測(cè)到GIST 患者KIT 基因9 號(hào)、11 號(hào)外顯子突變［31］，也可以檢測(cè)到與繼發(fā)性耐藥相關(guān)的KIT 基因17 外顯子S821F 突變和PGDFRA 基因18 外顯子D842V 突變［48］，甚至是野生型GIST 患者中少見(jiàn)的TP53 突變基因［34］，這些類(lèi)似基因突變可作為特異的生物標(biāo)志物用于GIST 的診斷。血液中ctDNA 豐度的變化反映疾病進(jìn)程，是一種潛在的GIST 生物標(biāo)志物，但與結(jié)直腸癌、食管癌等不同，GIST 目前還沒(méi)有被證實(shí)的可用于獨(dú)立預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)或生存的ctDNA 標(biāo)志物［62］。ctDNA 相關(guān)檢測(cè)技術(shù)很多，各種技術(shù)在原理、適用范圍等方面存在差別，在檢測(cè)實(shí)踐中也各有優(yōu)缺點(diǎn)（表2）。ctDNA 在外周血中含量低、半衰期短，對(duì)檢測(cè)方法也提出了更高的要求。

7 總結(jié)與展望

綜上所述，在GIST 臨床診療過(guò)程中，ctDNA 檢測(cè)與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)活檢相比，操作簡(jiǎn)便、可從血液中獲取樣本，因其微創(chuàng)和可重復(fù)性，可能會(huì)促進(jìn)早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。ctDNA 檢測(cè)具有提供腫瘤動(dòng)態(tài)變化的優(yōu)勢(shì)，可實(shí)時(shí)掌握疾病最新進(jìn)展，了解其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況以判斷預(yù)后。此外，ctDNA 檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)新耐藥突變，有助于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，并在影像學(xué)評(píng)估治療反應(yīng)之前即可了解治療效果以便及時(shí)調(diào)整治療決策從而實(shí)現(xiàn)GIST患者的最佳管理，更為臨床工作中發(fā)現(xiàn)GIST 新的潛在靶點(diǎn)提供了技術(shù)支持。腫瘤特異ctDNA 作為高度特異的生物標(biāo)志物應(yīng)用于GIST患者的基因分型是一種新的診療思路。同時(shí)ctDNA檢測(cè)也面臨著一些挑戰(zhàn)：ctDNA在外周血含量低，目前尚缺乏靈敏檢測(cè)方法；ctDNA結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性差、半衰期短（16 min～2.5 h）、易被降解，其檢出率取決于腫瘤的位置、大小和血管分布［17］，這也給檢測(cè)增加了難度；ctDNA 檢測(cè)的靈敏度會(huì)受到KIT/PDGFRA 基因突變異質(zhì)性的影響，有研究指出PDGFRA 基因突變者ctDNA檢測(cè)的靈敏度顯著低于KIT基因突變患者［48］；對(duì)于野生型GIST，目前尚無(wú)研究表明ctDNA中可檢測(cè)到K/N-RAS、琥珀酸脫氫酶（succinate dehydrogenase，SDH）等突變基因［63］。雖然迄今為止ctDNA檢測(cè)運(yùn)用于GIST診療的相關(guān)研究有限，但當(dāng)前ctDNA 檢測(cè)作為穿刺活檢技術(shù)的有效補(bǔ)充手段，對(duì)GIST的臨床和生物學(xué)認(rèn)識(shí)、基于風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者分層、個(gè)體化治療、臨床結(jié)果評(píng)估等方面都展現(xiàn)出巨大的價(jià)值和廣闊的應(yīng)用前景。