曹艷紅，陳慧穎，戎成婷，吳新安（合肥京東方醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

舒血寧注射液是將天然藥物銀杏葉通過中藥提取的方法制成的藥物溶液，其主要有效成分為銀杏葉內(nèi)酯和黃酮苷等，具有改善循環(huán)、擴(kuò)張血管的效果[1]。在某院臨床用藥監(jiān)測及點評時發(fā)現(xiàn)舒血寧注射液存在不合理用藥現(xiàn)象。因此，建立舒血寧注射液利用評價標(biāo)準(zhǔn)有利于其在臨床的合理應(yīng)用。優(yōu)劣解距離法（Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution，TOPSIS）是一種使用較多的組內(nèi)綜合評價方法[2]。目前，TOPSIS 法已應(yīng)用到藥物利用評價（drug use evaluation，DUE）領(lǐng)域，能整體評價藥物使用的合理性[3-4]，但缺點在于沒有賦予各評價標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)重。因此，可以將屬性層次模型（attribute hierarchical model，AHM）與TOPSIS法相結(jié)合，并對各評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行權(quán)重賦值，使評價結(jié)果更簡明、準(zhǔn)確[5-6]。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)中尚未見以分層加權(quán)TOPSIS法對舒血寧注射液的合理利用報道，基于此，本研究采用分層加權(quán)TOPSIS 法評價舒血寧注射液使用合理性，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用某院信息管理系統(tǒng)選取2022 年3 月-9 月采用舒血寧注射液（山西太原藥業(yè)有限公司，批號：20220109）治療的住院患者歸檔病歷共128份。病歷納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有完整的臨床用藥信息；（2）有完整的患者資料；（3）病歷記錄完整。本研究通過我院倫理委員會審批（202001081）。

1.2 DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立

以舒血寧注射液說明書為基礎(chǔ)，結(jié)合《中藥注射劑臨床使用基本原則》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《超藥品說明書用藥目錄》[7]及《中國藥典臨床用藥須知：中藥成方制劑卷（2015 年版）》等，并通過中國知網(wǎng)、維普、美國國立綜合癌癥網(wǎng)站、萬方及PubMed數(shù)據(jù)庫檢索獲取相關(guān)文獻(xiàn)，以DUE操作指南為標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)建與我院實際情況相符合的舒血寧注射液DUE評價標(biāo)準(zhǔn)。先由兩位中藥師草擬舒血寧注射液DUE標(biāo)準(zhǔn)，再通過醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的臨床中藥方面專家進(jìn)行評估，并從實用性、合理性及科學(xué)性等方面補(bǔ)刪相關(guān)內(nèi)容，制定符合本院舒血寧注射液的DUE標(biāo)準(zhǔn)，由專家獨立給出選取病歷各項評價指標(biāo)的權(quán)數(shù)值，將各位專家的數(shù)據(jù)收回，并計算各項指標(biāo)的權(quán)數(shù)均值和標(biāo)準(zhǔn)差；若第一輪專家的意見存在分歧，可將結(jié)果反饋至專家并請其重新給出意見，直到各項指標(biāo)的權(quán)重與均值的離差不超過預(yù)先給定的標(biāo)準(zhǔn)為止。

各評價指標(biāo)由適應(yīng)證、用法用量及療程、不良反應(yīng)監(jiān)測與處理、聯(lián)合用藥、注意事項、給藥速度、臨床療效及監(jiān)測組成；DUE標(biāo)準(zhǔn)中包括三個部分評價指標(biāo)、評價依據(jù)及評價結(jié)果，對評價結(jié)果賦值，其中0（合理）賦值為10分，1（不合理）賦值為0分，見表1。

表1 舒血寧注射液DUE標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 DUE standard of Shuxuening injection

1.3 指標(biāo)相對權(quán)重的確立

對128 份病歷進(jìn)行分析，利用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫，其中DUE 標(biāo)準(zhǔn)中共7 個評價指標(biāo)，分別以X1、X2、……X7替代。采用AHM[8]確定各指標(biāo)相對權(quán)重。

1.4 分層TOPSIS法評價

通過TOPSIS 法評價已構(gòu)建的舒血寧注射液的DUE標(biāo)準(zhǔn)并判斷其用藥的合理性，采用正負(fù)理想解距離公式[8-9]計算最優(yōu)、最劣方案，再計算其相對接近程度，其中最優(yōu)方案中評價指標(biāo)都賦予10分，而最劣方案中的評價指標(biāo)都賦予0分，計算獲得的相對接近系數(shù)（Ci）越接近100%，其用藥越合理。

2 結(jié)果

2.1 評價指標(biāo)的權(quán)重計算

建立Excel 數(shù)據(jù)庫計算各指標(biāo)總評分，根據(jù)公式[8]對適應(yīng)證、用法用量及療程、不良反應(yīng)監(jiān)測與處理、聯(lián)合用藥、注意事項、給藥速度、臨床療效及監(jiān)測7 項評價指標(biāo)的矩陣行一致性檢驗，結(jié)果符合一致性檢驗，且根據(jù)公式[8]對7項對應(yīng)的權(quán)重值進(jìn)行計算，獲得結(jié)果分別是：13.657%、34.060%、20.225%、7.486%、8.759%、12.114%、3.699%。

2.2 各評價指標(biāo)的評分總和情況

各評價指標(biāo)的評分總和由大到小排序分別為臨床療效及監(jiān)測、聯(lián)合用藥、注意事項、給藥速度、適應(yīng)證、不良反應(yīng)監(jiān)測與處理、用法用量及療程，結(jié)果顯示不合理用藥主要集中在不良反應(yīng)監(jiān)測與處理、用法用量及療程、適應(yīng)證，見表2。

表2 各評價指標(biāo)的評分總和情況Tab 2 Sum of scores of each evaluation index

2.3 計算相對接近程度系數(shù)

128份病歷中Ci最高為1，最低為0.426，Ci≥80%有105份（82.03%），60%≤Ci＜80%有8份（6.25%），Ci＜60%有15份（11.72%）。

3 討論

舒血寧注射液作為一種化瘀活血類中藥注射劑，對臨床疾病治療具有重要意義[10]。但在用藥方面存在一定的風(fēng)險，開展規(guī)范、完善、深入的舒血寧注射液DUE 研究有重要的臨床意義。本研究通過制定舒血寧注射液DUE標(biāo)準(zhǔn)，并以加權(quán)TOPSIS法對舒血寧注射液用藥合理性進(jìn)行評價，結(jié)果顯示128份病歷中Ci最高為1，最低為0.426，Ci≥80%占比82.03%，表明筆者所在醫(yī)院使用舒血寧注射液總體較為合理，但Ci＜60%的仍有15例（11.72%），且Ci≥60%的病歷中存在個別評價指標(biāo)總評分低的情況，表明也存在不合理用藥的情況。

3.1 不良反應(yīng)監(jiān)測與處理

舒血寧注射液發(fā)生的不良反應(yīng)多集中在用藥2 h內(nèi)，這種不良反應(yīng)為速發(fā)型，僅少部分為遲發(fā)型，故臨床醫(yī)生在用藥2 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密關(guān)注。舒血寧注射液引起的不良反應(yīng)多為皮膚及其附件損害，這可能跟患者自身為過敏體質(zhì)有關(guān)，舒血寧注射液是一種中藥制劑，其成分較為復(fù)雜，藥液中存在部分殘留的大分子物質(zhì)，進(jìn)入人體后會成為半抗原或抗原，引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抗體，進(jìn)而發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。在滴注舒血寧后也會引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，這可能因為藥液中含有酚酸類物質(zhì)，有一定的細(xì)胞毒性，能引起相關(guān)病變。本研究中舒血寧注射液DUE 中規(guī)定在用藥后發(fā)生輕微不良反應(yīng)，可以減慢滴速，并密切觀察，必要時可停藥，若發(fā)生其他嚴(yán)重不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)立即停藥并進(jìn)行救治，且及時填寫不良反應(yīng)報表并上報，而本研究中的不合理用藥問題為患者用藥后出現(xiàn)過敏反應(yīng)或發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)未及時處理或上報，增加了治療難度。

3.2 用法用量及療程不合理

舒血寧注射液DUE 標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定1 個療程應(yīng)不超過14 d。其中《中藥注射劑臨床使用基本原則》指出要加強(qiáng)療程的控制，不進(jìn)行長期連續(xù)用藥治療，對于病情需要長期治療的患者可在每療程間間隔用藥。本研究中存在超療程及療程不足情況，分析原因可能是由于部分醫(yī)生更換其他中藥注射劑沒有備注理由，造成治療療程過短，或由于患者經(jīng)濟(jì)原因治療少于1個療程；此外，舒血寧注射液說明書對療程描述不清、未做出明確規(guī)定是引起臨床用藥療程不合理的主要原因。

本研究中制定的舒血寧注射液DUE 標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定溶媒為5%葡萄糖注射液250 mL或500 mL。但臨床治療糖尿病患者時，醫(yī)生會以患者實際情況采用0.9%氯化鈉注射液為溶媒。目前臨床對于0.9%氯化鈉注射液作為舒血寧注射液溶媒是否增加微粒及對藥物穩(wěn)定性的影響尚未有統(tǒng)一意見。黃瑋[11]研究發(fā)現(xiàn)，將舒血寧注射液與氯化鈉注射液混合，復(fù)配液中的微粒明顯增加，還發(fā)現(xiàn)復(fù)配液隨著放置時間延長，其藥液中微粒計數(shù)增加，故建議臨床按照說明書配置溶液。

3.3 超適應(yīng)證用藥

超適應(yīng)證用藥中6 例患者確診為糖尿病足，采用舒血寧注射液改善其局部循環(huán)，加速傷口愈合；另外，骨外科4 例患者診斷為骨折，并在術(shù)后采用該藥輔助消除傷口水腫。本研究制定的舒血寧注射液的DUE標(biāo)準(zhǔn)明確指出該藥適用于冠心病、心絞痛、腦栓塞、腦血管痙攣患者，有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，輔助治療糖尿病并發(fā)癥、肺疾病、慢性腎功能不全等，雖然說明書上未明確可輔助治療糖尿病并發(fā)癥、肺疾病、慢性腎功能不全等，但經(jīng)大量臨床研究證實可以用于上述疾病。上述兩種用藥情況均不屬于超適應(yīng)證用藥。姜濤等[12]將舒血寧注射液與復(fù)合輔酶聯(lián)合用于慢性移植腎腎病的治療中，不僅降低蛋白尿、肌酐、血尿素氮水平，改善移植腎血流，且安全性高。郭麗敏等[13]將舒血寧注射液配合羥苯磺酸鈣應(yīng)用于糖尿病周圍性病變的治療中，可改善患者的病情且安全性高。唐鴻等[14]將舒血寧注射液用于輔助治療慢性肺心病急性加重期患者，療效確切，且能對血液黏滯情況及血管內(nèi)皮功能有一定的改善作用，使患者呼吸功能恢復(fù)，具有較高的安全性?；谏鲜鲅芯考芭R床應(yīng)用的實際情況，建議舒血寧注射液用于治療糖尿病并發(fā)癥、肺疾病、慢性腎功能不全等疾病，但對存在慢性心力衰竭患者慎用。

綜上所述，本研究通過建立舒血寧注射液的DUE標(biāo)準(zhǔn)，并以分層加權(quán)TOPSIS 法進(jìn)行分析，顯示多數(shù)患者用藥符合說明書與相關(guān)指南或原則，僅有少部分患者出現(xiàn)用藥不合理情況。本研究會繼續(xù)研究舒血寧注射液藥物的利用評價，積極修訂、優(yōu)化指標(biāo)及評價依據(jù)，創(chuàng)建更加合理的DUE 標(biāo)準(zhǔn)，并將其方法延伸到其他藥品的DUE，為臨床合理用藥提供參考。