——王 衛(wèi) 嚴世貴 夏 萍 張 濤 潘勝東* 王良靜*

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty,TKA)可在一定程度上提高患者生活質(zhì)量[1]。通過手術(shù)團隊、護理人員和物理治療師共同努力,提高TKA患者的安全性和滿意度,同時最大限度地降低醫(yī)療成本并優(yōu)化醫(yī)療資源使用,確?；颊弑M快安全出院,是TKA關(guān)注的重點。目前,由于術(shù)前準備、術(shù)后失血量、疼痛感覺、康復(fù)鍛煉、血栓和感染預(yù)防等因素影響,TKA患者一般需住院3 d～4 d[2]。對于部分基礎(chǔ)疾病少、術(shù)后恢復(fù)快的患者,最快可在術(shù)后2 d出院[3-4]。在發(fā)達國家,也有部分TKA患者在優(yōu)化住院流程基礎(chǔ)上實現(xiàn)住院2 d出院[5]。這為膝關(guān)節(jié)置換日間化奠定了基礎(chǔ)。

根據(jù)2021年度按病種收費模式,浙江省膝關(guān)節(jié)置換平均住院天數(shù)為10.22 d,次均總住院費用為42 488.69元[6]。為進一步縮短膝關(guān)節(jié)置換患者的平均住院日,節(jié)省住院費用,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院探索了膝關(guān)節(jié)置換日間化模式(以下簡稱“日間膝置換”)。本研究利用傾向評分匹配(Propensity Score Matching,PSM)方法,將普通膝置換患者作為對照組,對比分析日間膝關(guān)節(jié)置換的優(yōu)勢,進一步優(yōu)化膝關(guān)節(jié)置換日間化路徑。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究納入該院2021年10月31日-2022年10月31日行日間膝置換患者16例?；颊呒{入標準:(1)終末期膝骨關(guān)節(jié)炎患者;(2)年齡為40歲～90歲;(3)無明顯內(nèi)外翻畸形;(4)無既往心腦血管意外事件;(5)無皮膚病;(6)無慢阻肺;(7)無下肢血栓?；颊吲懦龢藴?(1)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻>30°;(2)既往心腦血管意外事件。

1.2 研究方法

PSM的基本原理是用一個分值來替代多個協(xié)變量,均衡處理試驗組和對照組間協(xié)變量的分布,通過對非隨機化研究中的混雜因素進行類似隨機化的均衡處理,計算得出PS分值,采用匹配、回歸調(diào)整、加權(quán)、分層等方法來均衡各組間協(xié)變量的差異,最終估計處理效應(yīng),以有效降低混雜偏倚[7]。本研究按照1:2的比例,利用PSM匹配了32例普通膝置換患者作為對照組。

普通膝置換流程:醫(yī)師開具住院證,患者等候床位,待住院后進一步檢查并安排手術(shù)。

日間膝置換流程:主刀醫(yī)師在門診開具日間手術(shù)術(shù)前檢查,檢驗項目包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血譜、術(shù)前免疫、血型、電解質(zhì)等,檢查項目包括膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、下肢全長片、下肢動靜脈B超、胸部CT、心電圖等;患者至全程管理中心(由該院客服部門、醫(yī)務(wù)部、護理部組成)繳費后完成檢查檢驗項目,至麻醉前評估單元核對檢查結(jié)果,確認無手術(shù)禁忌;患者至全程管理中心行術(shù)前宣教和術(shù)后康復(fù)指導(dǎo);手術(shù)前一天上午10點,全程管理中心工作人員與患者電話確認次日住院并安排手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計分析方法

統(tǒng)計日間膝置換組患者和普通膝置換組患者的平均住院天數(shù)、術(shù)前等待時間、術(shù)后住院時間以及次均住院費用(剔除關(guān)節(jié)假體)、90 d感染率、血栓發(fā)生率、切口愈合不良率等指標,利用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對于連續(xù)變量,使用配對t檢驗;如果不滿足配對t檢驗假設(shè),則使用Kruskal-Wallis檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線數(shù)據(jù)比較

本研究納入日間膝置換組患者16例、普通膝置換組患者32例。兩組患者基線數(shù)據(jù)比較(表1)顯示,兩組患者在性別、年齡、身高、體重等方面沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。同時,兩組患者均無高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病。

表1 日間膝置換組患者和普通膝置換組患者的基線數(shù)據(jù)比較

2.2 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

將平均住院天數(shù)、術(shù)前等待時間、術(shù)后住院時間作為首要結(jié)果,將次均住院費用(剔除關(guān)節(jié)假體)、90 d感染率、血栓發(fā)生率、切口愈合不良率作為次要結(jié)果,兩組患者手術(shù)結(jié)果比較如表2所示。

表2 日間膝置換組患者和普通膝置換組患者的手術(shù)結(jié)果比較

表2顯示,兩組患者在90 d感染率、血栓發(fā)生率、切口愈合不良率3個指標上均為0,不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這說明兩組患者都沒有發(fā)生感染、血栓、切口并發(fā)癥等不良事件;但相比普通膝置換組患者,日間膝置換組患者術(shù)前等候時間、術(shù)后住院時間、平均住院天數(shù)均大幅度縮短,且在剔除關(guān)節(jié)假體材料費后的次均住院費用也得以減少,均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)屬于四類手術(shù),傳統(tǒng)住院時間較長,該院將住院時間壓縮至48 h左右,為膝關(guān)節(jié)置換日間手術(shù)開展提供了理論基礎(chǔ),具有重要意義。隨著加速康復(fù)外科理念的進步以及社區(qū)康復(fù)機構(gòu)的成熟,有望進一步實現(xiàn)24 h內(nèi)日間膝關(guān)節(jié)置換。

日間膝關(guān)節(jié)置換的成功實施得益于以下方面:第一,手術(shù)技術(shù)的成熟,包括手術(shù)入路改良、止血帶使用方法改進、術(shù)中局部鎮(zhèn)痛手段改進等方面,如股四頭肌內(nèi)側(cè)入路能夠增強術(shù)后股四頭肌肌力,縮短術(shù)中止血帶使用時間甚至不使用止血帶進行膝關(guān)節(jié)置換能夠改善術(shù)后總血色素下降,術(shù)中局部使用羅哌卡因注射能夠有效緩解術(shù)后肢體疼痛等。手術(shù)醫(yī)師良好的手術(shù)操作是患者術(shù)后快速康復(fù)的基礎(chǔ);第二,手術(shù)醫(yī)師以及麻醉部、護理部、客服中心等職能部門的通力協(xié)作,為患者術(shù)后快速康復(fù)提供了有力保障;第三,嚴格的準入標準。選擇終末期膝骨關(guān)節(jié)炎、年齡為40歲～90歲、無明顯內(nèi)外翻畸形、無既往心腦血管意外事件、無皮膚病、無慢阻肺、無下肢血栓患者,最大程度地降低了日間膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)風(fēng)險;第四,優(yōu)化的管理流程。由客服部門、醫(yī)務(wù)部、護理部組建全程管理中心,在患者檢查檢驗、術(shù)前宣教、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、醫(yī)患溝通、術(shù)后隨訪等方面全程參與,實現(xiàn)了患者當日住院、當天手術(shù),達到了術(shù)前零等待目標,在確保醫(yī)療安全基礎(chǔ)上最大限度地提高了醫(yī)療效率。

實踐證明,該院開展日間膝關(guān)節(jié)置換后,患者平均住院天數(shù)從10.22 d縮短至2.4 d。由于醫(yī)保集采政策落地,相同一款膝關(guān)節(jié)假體價格大幅度下降,因此,本研究將剔除關(guān)節(jié)假體價格后的住院費用作為衡量指標,發(fā)現(xiàn)次均住院費用為15 592.1元(剔除關(guān)節(jié)假體),相較于全省全膝關(guān)節(jié)次均費用的22 488.69元(來自2021年浙江省DRGs報表數(shù)據(jù))有著顯著優(yōu)勢。在不增加90 d感染率、血栓發(fā)生率、切口愈合不良率的基礎(chǔ)上,膝關(guān)節(jié)日間置換路徑實現(xiàn)了住院天數(shù)長達7.8 d、住院費用多達6 896.59元的改善。這說明日間膝置換可以有效提升醫(yī)療資源利用率,縮短住院時間,同時在不增加并發(fā)癥情況下降低患者住院費用,確?；颊甙踩?。

綜上,在條件成熟、多學(xué)科支持、精湛的手術(shù)技術(shù)保駕護航下,日間膝置換相比普通膝置換,在不增加并發(fā)癥基礎(chǔ)上,在平均住院時間、術(shù)前等待時間、術(shù)后住院時間、次均住院費用(剔除關(guān)節(jié)假體)方面具備優(yōu)勢,值得推廣。下一步,該院擬從兩方面努力,以推廣日間膝關(guān)節(jié)置換技術(shù):一方面,進一步整合全院資源,在院前階段做好質(zhì)量把控,嚴格篩選合適的患者進入日間膝置換組;另一方面,按照循證醫(yī)學(xué)原則,不斷完善麻醉方式、血液管理[8]、手術(shù)技術(shù)[9]、圍手術(shù)期藥物管理[10]等內(nèi)容,以更好地保障膝關(guān)節(jié)置換日間手術(shù)開展。