——丁小容 肖一鳴 賴文娟 鮑 偉 李九群 歐陽淑園 孫詠梅 許 輝 黃文婧 許 昌* 陳 蕓*

1 研究背景

常言道“三分治療,七分護理”[1]。護理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分,其不僅涉及各個臨床科室,更貫穿于患者診前、診中、診后的方方面面。護理工作水平不僅直接影響患者在院期間的就診體驗,還關系到醫(yī)療機構(gòu)的診療質(zhì)量和品牌形象[2]。在5G技術加速賦能的背景下,各級衛(wèi)生健康管理部門與醫(yī)療機構(gòu)開始在護理領域進行智慧化探索,尋求以“5G+互聯(lián)網(wǎng)”為核心的智慧護理解決途徑。2022年,國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》,重點強調(diào)了以“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧護理為核心,推動護理工作高質(zhì)量發(fā)展,持續(xù)深化優(yōu)質(zhì)護理,實現(xiàn)護理服務模式的創(chuàng)新性轉(zhuǎn)變[3]。

在生產(chǎn)力發(fā)展較低的水平下,醫(yī)療質(zhì)量與效率恰如一座天秤的兩端,一味追求效率,會降低質(zhì)量,而過于注重質(zhì)量,又會影響效率[4-5]。

一段時間以來,學者們都認為這兩方面是不可調(diào)和的對立面,常常顧此失彼。隨著信息技術的發(fā)展,各行業(yè)的生產(chǎn)力水平也已經(jīng)到了新的高度[6]。醫(yī)療領域的信息化、智能化建設使醫(yī)院可以統(tǒng)籌兼顧質(zhì)量和效率,實現(xiàn)質(zhì)量與效率的共同提升[4]。各種先進設備與技術的應用,使護理工作人員可以精確地獲取到患者就診全流程護理信息[7],從而將更多的時間投入到服務患者或科研工作中,提升了護理人員的勞動價值[8-9]。

基于此,北京大學深圳醫(yī)院積極響應國務院辦公廳《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》要求,通過服務流程創(chuàng)新與系統(tǒng)性改進工程,建立起一整套標準化、系統(tǒng)化、智能化、平臺化的護理解決方案,實現(xiàn)護理工作朝著提質(zhì)增效、精細化管理、注重人力技術要素的發(fā)展方向轉(zhuǎn)變[10]。該院以解放護理人力、深化優(yōu)質(zhì)護理服務、改善患者就醫(yī)體驗、促進護理?？苹l(fā)展為目標,基于智慧護理的探索,總結(jié)了一套基于5G全流程閉環(huán)管理的智慧護理服務模式。

2 基于5G全流程閉環(huán)管理的智慧護理服務模式

基于5G全流程閉環(huán)管理的智慧護理服務模式核心是以智慧病房建設為依托,圍繞護理質(zhì)量管理中的痛點、難點問題,進行全閉環(huán)管理設計。以患者端“事前——事中——事后”的護理服務全流程為主線,實現(xiàn)事前有效預防、事中有效監(jiān)管、事后反饋提升的全流程智慧賦能,保證患者從入院開始便能夠與優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務接軌,從而有效降低護理風險發(fā)生,保障患者安全,提高醫(yī)護滿意度。基于5G全流程閉環(huán)管理的智慧護理服務模式見圖1。

圖1 基于5G全流程閉環(huán)管理的智慧護理服務模式

2.1 事前有效預防

2.1.1 患者身份識別 患者身份識別是護理人員開展各項工作的基礎。傳統(tǒng)的方式完全依賴于護士人工識別,不僅步驟重復,而且容易操作失誤。該院使用智能腕帶作為患者全過程身份信息載體,并為每位患者都配置了單獨的識別二維碼。二維碼標簽粘貼在患者的使用藥物上,護理人員可以通過PDA掃描二維碼,自動、準確地識別患者身份并采取相應的護理措施,避免因患者交流障礙、醫(yī)護人員疏失等原因造成工作失誤。

2.1.2 生命體征監(jiān)測 患者的病情診斷需要及時觀察體溫、心率、血氧、脈搏等各類體征數(shù)據(jù)。該院全面推廣便攜式可穿戴護理智能化設備,包括可穿戴單導聯(lián)心電傳感器、無線手指脈搏血氧儀、可穿戴柔性體溫計、無線紅外耳溫槍等,在保證患者診療舒適性的前提下,實現(xiàn)了患者生命體征的無線智能采集。這些智能化設備與醫(yī)院的物聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)相連,使得數(shù)據(jù)信息可以快捷穩(wěn)定地傳輸和保存。對于持續(xù)收集的信息,系統(tǒng)可以自動分析,不僅能對患者的病情進行跟蹤記錄和及時監(jiān)控,如遇異常實時自動報警;還能夠提供潛在風險的預測提醒,告知醫(yī)護人員提前干預。

2.1.3 護理風險評估 醫(yī)生通過生命體征監(jiān)測和各類評估確定風險后,借助智能化風險預警平臺對跌倒、靜脈血栓栓塞癥、基本日常生活活動能力、營養(yǎng)風險、壓瘡預警等項目的高、中、低風險分別用紅、橙、黃的顏色進行分級標識,并顯示在患者的床頭屏和病房的走廊屏,讓患者、醫(yī)護、陪護知曉風險并共同防范。此外,對風險分級管控進行路徑化管理,顯示風險因子,讓責任護士及時掌握個性化風險點,切實落實護理風險防控措施,保障患者安全。

2.1.4 特殊患者管理 對存在自殺、走失等特殊風險的患者,醫(yī)院借助具備定位功能的電子腕帶,可準確記錄和定位患者在病區(qū)的活動軌跡,并隨時了解患者位置。對于超出活動范圍的患者,電子腕帶會發(fā)出警示信息,護士攜帶的PDA及病區(qū)顯示屏會在第一時間對信息進行識別并警報異常活動。對于要求臥床、評估風險高、危重癥患者,醫(yī)院采用非接觸式體征監(jiān)測,自動收集患者的生命體征數(shù)據(jù)并生成患者的評分曲線和體征曲線。護理人員的PDA上會顯示每位患者的早期預警評分表評分,并針對高分患者進行預警,提示護理人員立刻采取對應手段進行處理。

2.2 事中有效監(jiān)管

2.2.1 用藥安全環(huán) 傳統(tǒng)的藥品存儲和取用存在儲存管理難、應用管理難、用藥高峰期等候時間長、配藥的安全保障等問題。針對這些問題,醫(yī)院圍繞著藥品管理的核心制度與臨床痛點,推出了“智慧用藥安全環(huán)”。(1)藥品存儲方面,該院所有科室的備藥都放置于智能藥柜中,單位藥品均有庫存記錄和效期記錄,并能進行實時監(jiān)控提醒。當出現(xiàn)溫度異常、效期異常和庫存不足等情況時,系統(tǒng)會自動提醒工作人員及時處理。(2)藥品取出方面,每次藥品的取出都會通過讀碼對接HIS,嚴格遵循醫(yī)囑出藥,明確患者、取藥時間及取藥人,形成可追溯閉環(huán)。每次藥品的取用量、取用類別,HIS也會有導引與糾錯報警機制,從而最大程度地避免取藥錯誤。(3)藥品核對方面,所有治療項目均需要護理人員使用PDA進行操作核對,保證查對制度的嚴格落實。尤其是對麻精藥物、高危藥物實行嚴格的雙人身份檢驗與核對管理,確保每位患者的用藥正確。需要特別注意的是,針對藥品配置環(huán)節(jié),醫(yī)院整合智能試劑庫、智能排藥車、智能貼簽系統(tǒng)、智能溶媒貨架、智能藥物分揀系統(tǒng)和靜脈配液機器人等智能設備,打造了智能配藥的全流程閉環(huán)體系?；?G全流程閉環(huán)管理的智慧用藥安全環(huán)見圖2。

圖2 基于5G全流程閉環(huán)管理的智慧用藥安全環(huán)

在用藥輸液過程中,由臨床移動護理終端PDA、智能輸液監(jiān)測器、藍牙物聯(lián)網(wǎng)中心組成全閉環(huán)智能輸液管理系統(tǒng)。首先,護士在用藥前會通過PDA對患者腕帶進行掃碼、確認身份,將相應的生命體征測量數(shù)據(jù)傳入PC端,并傳入到護理記錄中,然后為患者進行輸液。其次,借助輸液監(jiān)控設備的超微重力傳感器和多項專利技術及專利算法,患者輸液過程中的剩余液量和滴速變化能夠被自動有效地監(jiān)測到,并通過藍牙將數(shù)據(jù)傳輸?shù)阶o理后臺。一旦液體少于規(guī)定最少量時(一般為5 mL),感應器將向護士站和PDA發(fā)出警報,提醒并警示護士進行接瓶與拔針處理。在整個輸液過程中,還能實現(xiàn)將整個病房所有患者的輸液進度和情況顯示在護士站的輸液監(jiān)控器上,通過大屏、電腦或者隨身攜帶的 PDA遠程查看患者輸液的滴速和余液量,全面掌握患者的輸液情況。全閉環(huán)智能輸液管理系統(tǒng)的應用,將護士從簡單的重復性工作中解放出來,護理工作更加從容有序,也可緩解患者在輸液過程中的焦慮情緒。

在輸液完畢之后,該藥品的存儲、取出、核對、配置、使用等環(huán)節(jié)便形成完成的患者用藥記錄,保證了藥品操作的追蹤溯源,實現(xiàn)了以智能藥柜、配藥機器人、智能輸液系統(tǒng)為核心的智能化住院患者藥物管理全閉環(huán),給藥效率與安全性大幅提升。

2.2.2 手術安全環(huán) 患者手術安全管理閉環(huán)以PDA的掃碼與快捷記錄功能、手術室信息管理系統(tǒng)的核對檢查和信息交互功能為核心,覆蓋了患者手術的所有業(yè)務節(jié)點。患者手術當天,病房護士的PDA會進行提示。在護士進行身份確認后,患者會依次經(jīng)由遠程運送隊、手術室護士和術前護士送至手術室。在此過程中,每次交接都會由運送負責人掃描患者腕帶,雙方共同確認無誤后交接,以此避免患者運送錯誤并保證患者運送安全。手術室手術器械的清點,由護理人員持PDA并通過手術室信息管理系統(tǒng)共同完成。在手術開始前,手術室信息管理系統(tǒng)會對醫(yī)生手術權(quán)限進行識別和管理,自動攔截越級手術。手術過程中,通過與手術室信息管理系統(tǒng)的交互,病房護士可以隨時監(jiān)控手術全程動態(tài),提前做好患者的術后對接準備。手術安全環(huán)流程見圖3。

圖3 手術安全環(huán)流程

通過患者手術二維碼和手術室信息管理系統(tǒng),醫(yī)院強化了患者手術管理、安全核查、手術器械耗材管理、手術輸血、術中醫(yī)囑執(zhí)行、標本管理和手術記錄,實現(xiàn)了對手術患者的術前、運送、麻醉等環(huán)節(jié)的安全核查。

2.2.3 急救安全環(huán) 危重癥患者的早期救治具有重要意義。該院急救安全環(huán)在事前生命體征監(jiān)測、特殊患者管理的基礎之上,構(gòu)建了急救智能分診系統(tǒng)。該系統(tǒng)能夠準確識別危重患者的緊急情況。護士啟動“一鍵分診”,系統(tǒng)會默認分診科室(搶救室)和分診級別(Ⅰ級、Ⅱ級),確認后即完成危重患者分診,保證重癥患者的及時救治。

2.3 事后反饋提升

事后反饋提升主要是通過患者隨訪與健康管理來實現(xiàn)。以往的患者隨訪和健康管理由醫(yī)護人員通過電話進行,工作效率低,效果也難保證。該院以慢性腎衰腹透患者延續(xù)性護理為切入點,建立信息化管理平臺,逐步實現(xiàn)對出院慢性病患者的健康教育與追蹤隨訪。一是建立患者全息健康檔案,可以直接讀取患者信息,了解患者以往病情和身體狀況;二是精準推送健康知識和滿意度調(diào)查,根據(jù)?？铺厣O計健康教育資料,實現(xiàn)精準隨訪;三是實現(xiàn)患者與醫(yī)生的有效對接,患者可及時反映居家期間的各項問題,并根據(jù)醫(yī)生建議采取進一步措施。從出院到再入院的全程跟蹤管理,有利于提高慢病患者的健康管理水平,改善預后。

針對全流程閉環(huán)管理,該院還引進了一整套智能護理決策系統(tǒng),通過實時匯總臨床護理和護理管理大數(shù)據(jù),為護理管理人員提供智能輔助決策依據(jù),有利于護理質(zhì)量的閉環(huán)管理和持續(xù)改進。

3 應用效果

在推行基于5G全流程閉環(huán)管理的智慧護理服務模式后,該院各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量和效率有了顯著的提升。比如,靜脈配液機器人的應用,使靜脈用藥相關非直接護理時間由35.78分鐘/人/天降至14.29分鐘/人/天,同時也有效保證了護士執(zhí)業(yè)安全性。

基于5G技術的院前急救平臺,讓醫(yī)生可以依據(jù)網(wǎng)絡傳輸?shù)幕颊咝畔⑻崆爸朴喖本确桨覆⑦M行資源準備,從而使院前急救與院內(nèi)救治的銜接加快5 min。智能手術分級管理系統(tǒng)和全閉環(huán)手術管理系統(tǒng)的運用,使非計劃再次手術發(fā)生率下降至0.3%,術前安全核查執(zhí)行率提高至99.7%。

基于5G技術的智能急救車,實現(xiàn)了急救車內(nèi)所有藥品的自動化管理,盤存時間從原來的30 min縮短至30 s,并自動生成急救過程中的藥品記錄和醫(yī)囑信息。智能隨訪系統(tǒng)使醫(yī)院每年跟蹤服務患者8萬余人次,回收問卷13.7萬份,患者平均滿意度提升至95%以上。

4 討論

智慧護理是智慧醫(yī)療的重要組成部分,通過護理信息感知、護理資源整合、智慧護理決策等方式,可實現(xiàn)護理流程改進和護理效率提升[11]。該院推行智慧護理服務模式之后,護理人員的護理操作步驟有了明確的規(guī)范和要求,護理大數(shù)據(jù)分析也會有對應的決策信息庫。同時,針對患者護理過程中出現(xiàn)的問題,管理者可借助數(shù)據(jù)平臺及時檢查與分析,并通過教育平臺加強對護理人員的培訓。每位患者的診療過程都是一個全流程的閉環(huán)管理,在多個全流程閉環(huán)不斷循環(huán)的過程中,護理人員會不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,提高服務精準度,提升工作效率,保障患者安全,最終實現(xiàn)護理質(zhì)效的階梯式上升[12]。

需要注意的是,基于5G全流程閉環(huán)管理模式的智慧護理服務模式推廣過程中也出現(xiàn)了部分問題,如輔助決策知識庫有待優(yōu)化,評價體系不甚完善,人員教育培訓相對滯后,護士切身參與度不高等[13]。因此,建議在未來發(fā)展智慧護理時,各醫(yī)院應當通過智能互聯(lián)設備、大數(shù)據(jù)計算及標準化數(shù)據(jù)集等途徑,在智慧護理決策、護理人員行為管理等方面深入研究與探索,為醫(yī)院高效、安全發(fā)展貢獻護理智慧。第一,輔助決策方面,自動提示護理評估及護理措施,利用實踐反饋對機器學習模型進行訓練,優(yōu)化智能輔助決策,由經(jīng)驗護理向規(guī)范護理轉(zhuǎn)變。第二,質(zhì)量評價方面,及時修正缺漏,健全對人員的績效考核評價機制,推動激勵機制多元化[14];建立對每個智能化環(huán)節(jié)的質(zhì)控評估機制,強化標準規(guī)范[15]。第三,路徑挖掘方面,制訂智能化專科評估模型和方法,貼合?？谱o理需求,實現(xiàn)更連貫、更合理的護理規(guī)范和流程。第四,教育培訓方面,對臨床護理人員能力進行多維度評估,針對薄弱維度智能推薦培訓方式,并積極培養(yǎng)推動護理建設的領導型人才和熟練掌握技術的專業(yè)型人才[16]。第五,人員參與方面,鼓勵護士作為研究者和設計者,參與智慧護理設備的研發(fā)與設計,使其充分了解最新的護理前沿知識[17]。