康洽福 吳秀芳 洪富源 胡世明 李玉水

（1中國鐵路南昌局集團(tuán)有限公司福州醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 福州 350001；2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福州 350003；3福建省立醫(yī)院 福州 350001；4福建江夏學(xué)院金融學(xué)院 福州 350108）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）是目前臨床應(yīng)用最廣泛的腎臟替代治療方式，MHD治療病程較長，費(fèi)用較高。近年我國終末期腎病患者增速遠(yuǎn)高于人口增速，MHD門診費(fèi)用快速增長，多省市開始試點(diǎn)針對供方的MHD單病種結(jié)算[1,2]、按結(jié)算人數(shù)月平均費(fèi)用定額方式結(jié)算[3]等醫(yī)保支付方式改革，但存在缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、難以滿足患者差異化需求等問題[4]，MHD結(jié)算方式有待進(jìn)一步優(yōu)化。

為深入了解MHD患者門診費(fèi)用影響因素，本研究以福建省某市MHD患者為研究對象，收集其在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用數(shù)據(jù)并進(jìn)行多元回歸分析，為推動(dòng)MHD門診費(fèi)用醫(yī)保支付方式改革提供參考。

1 研究對象及研究方法

1.1 研究對象

本研究以福建省某市2020年9月30日前登記為“重癥尿毒癥門診透析治療”的門診特殊病患者為研究對象，獲取研究對象2020年10月1日至2021年9月30日發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，剔除在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)透析、在2家以上機(jī)構(gòu)透析以及透析不足3個(gè)月的患者，最終納入1797名患者，基本情況見表1。

表1 研究對象基本情況

1.2 研究方法

本研究采用多元線性回歸模型分析對MHD門診費(fèi)用影響因素進(jìn)行實(shí)證分析。多元線性回歸模型可用于分析多個(gè)自變量（解釋變量）對一個(gè)因變量（被解釋變量）的影響關(guān)系。其模型形式為∶

本研究采用STATA 14.0作為統(tǒng)計(jì)工具，多重共線性以方差膨脹系數(shù)（variance inflation factor,VIF）作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。若VIF<10，則認(rèn)為自變量之間不存在共線性問題；反之，則表示自變量之間存在多重共線性問題。異方差采用White檢驗(yàn)，以p＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在顯著性檢驗(yàn)中，以模型整體p＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。擬合度檢驗(yàn)以R2作為判斷依據(jù)，越接近1說明模型擬合度越好。

1.3 變量設(shè)定

1.3.1 被解釋變量。本研究的被解釋變量為血液透析患者月均門診費(fèi)用。一般情況下，以貨幣計(jì)量的指標(biāo)分布為偏態(tài)，需要將原始的數(shù)值進(jìn)行取對數(shù)操作后作為被解釋變量納入回歸模型，但由于本研究中月均門診費(fèi)用經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，故直接取原值作為被解釋變量，記作Y。

1.3.2 解釋變量。（1）與患者屬性相關(guān)的解釋變量

①醫(yī)保類別（定性變量，記作X1），取值規(guī)則：1表示市醫(yī)保，2表示省醫(yī)保。

②參保人員身份（定性變量，記作X2），取值規(guī)則：1表示居民，2表示職工，3表示公務(wù)員。分類依據(jù)為不同身份人員醫(yī)保基金支付比例存在較大差異。

③性別（定性變量，記作X3），取值規(guī)則：1表示女，2表示男。

④年齡（原為連續(xù)變量，變換為定性變量，記作X4），取值規(guī)則：1表示小于60歲，2表示60歲及以上。分類依據(jù)為醫(yī)保支付可操作性、老年人身體狀況、收入差異等。

⑤透析齡（原為連續(xù)變量，變換為定性變量，記作X5），取值規(guī)則：1表示透析齡小于1年，2表示透析齡1年（含）至3年，3表示透析齡3年（含）至5年，4表示透析齡5年及以上。分類依據(jù)為醫(yī)保支付可操作性、誘導(dǎo)透析期的費(fèi)用與透析頻率、五年生存率指標(biāo)。

⑥合并癥類別（定性變量，記作X6），取值規(guī)則：1表示無高血壓或糖尿病，2表示高血壓或糖尿病，3表示高血壓并糖尿病。分類依據(jù)為醫(yī)?？色@得數(shù)據(jù)，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)一步采集其他合并癥數(shù)據(jù)。

⑦是否終止透析（定性變量，記作X7），取值規(guī)則：1表示連續(xù)透析，2表示終止透析。

有研究顯示，患者血管通路與費(fèi)用有著密切的聯(lián)系，文化程度、就業(yè)狀況等社會(huì)屬性也對總費(fèi)用有影響[5]，但從醫(yī)?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)不容易獲取，故本研究未將其列入相關(guān)解釋變量。

（2）與透析治療相關(guān)的解釋變量

⑧是否獨(dú)立透析中心（定性變量，記作X8），取值規(guī)則：1表示等級醫(yī)院，2表示獨(dú)立透析中心。透析醫(yī)院分為獨(dú)立透析中心、二級乙等、二級甲等、三級乙等、三級甲等，其中獨(dú)立透析中心透析相關(guān)治療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是其他醫(yī)院（以下簡稱等級醫(yī)院）相同治療項(xiàng)目的85%。

⑨是否享受透析優(yōu)惠政策（定性變量，記作X9），取值規(guī)則：1表示否，2表示是。優(yōu)惠政策是指該市在部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員實(shí)行每周兩次個(gè)人免費(fèi)透析包政策，個(gè)人免費(fèi)金額由透析機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)[6,7]。

⑩透析次數(shù)（原始值，連續(xù)變量，記作X10）。

?血液透析次數(shù)占總透析次數(shù)比例（以下簡稱血液透析次數(shù)占比）（原為連續(xù)變量，變換為定性變量，記作X11），取值規(guī)則：1表示血液透析次數(shù)占比不小于2/3，2表示血液透析次數(shù)占比介于1/3與2/3之間，3表示血液透析次數(shù)占比小于1/3。分類依據(jù)為血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版），建議每周3次透析，故按1/3分組。

（3）與住院相關(guān)的解釋變量

?月均住院次數(shù)（連續(xù)變量）。

?月均住院天數(shù)（連續(xù)變量）。

?月均住院費(fèi)用（連續(xù)變量）。

根據(jù)以上變量變換為是否住院（定性變量，記作X12），取值規(guī)則：1表示否，2表示是。分類依據(jù)為醫(yī)保支付可操作性，且住院次數(shù)、住院天數(shù)越多，總治療費(fèi)用越高，按原始變量可能存在誘導(dǎo)行為。

（4）與患者個(gè)體透析質(zhì)量相關(guān)的其他解釋變量

臨床上常以檢查檢驗(yàn)為依據(jù)調(diào)整透析患者治療方案，但國內(nèi)目前還沒有對透析患者個(gè)體透析質(zhì)量進(jìn)行整體評價(jià)的賦分體系。同時(shí)，因?yàn)閭惱淼纫蛩?，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得患者檢查檢驗(yàn)指標(biāo)存在困難，所以透析質(zhì)量指標(biāo)目前只提取住院相關(guān)的解釋變量進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 血液透析門診費(fèi)用逐步向后多元回歸分析結(jié)果

由于被解釋變量過多，本研究采用逐步向后多元回歸分析，按α=0.05水平剔除統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不顯著的解釋變量，包括性別（X3）(p=0.6649)、是否享受透析優(yōu)惠政策（X9）(p=0.3203)、醫(yī)保類別（X1）(p=0.1321)、年齡（X4）(p=0.0628)。對剩余解釋變量進(jìn)行多重共線性檢驗(yàn)，結(jié)果見表2。相關(guān)變量的VIF均小于10，不存在多重共線性，說明相關(guān)變量能夠較好地對被解釋變量作出解釋。

表2 多重共線性檢驗(yàn)結(jié)果

相關(guān)變量異方差檢驗(yàn)結(jié)果見表3，顯示存在異方差（p=0.000），故對多元回歸分析結(jié)果進(jìn)行White異方差修正，結(jié)果見表4。

表3 異方差檢驗(yàn)結(jié)果

表4 多元回歸分析結(jié)果

統(tǒng)計(jì)顯示，月均門診費(fèi)用（Y）與透析次數(shù)（X10）、是否獨(dú)立透析中心（X8）、血液透析次數(shù)占比（X11）、參保人員身份（X2）、合并癥類別（X6）、是否住院（X12）、是否終止透析（X7）、透析齡（X5）顯著相關(guān)?；貧w模型的R2=0.5542，F(xiàn)=241.85，模型整體p=0.0000，回歸模型如下：

2.1.1 透析次數(shù)（X10）。統(tǒng)計(jì)顯示，透析次數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.4831，在所有解釋變量的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)中最大，說明透析次數(shù)是月均門診費(fèi)用的最主要影響因素。該變量的非標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為715.54，即每增加一次透析，月均門診費(fèi)用將增加715.54元。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，透析費(fèi)用占月均門診費(fèi)用的60.76%，且透析費(fèi)用與透析次數(shù)呈顯著強(qiáng)相關(guān)（r=0.7514，p=0.0000）。

2.1.2 是否獨(dú)立透析中心（X8）。統(tǒng)計(jì)顯示，獨(dú)立透析中心月均門診費(fèi)用比等級醫(yī)院低1441.07元，該變量標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為－0.2976。主要原因是獨(dú)立透析中心透析項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于等級醫(yī)院，且等級醫(yī)院患者的平均透析齡、平均門診診次、月均透析次數(shù)、月均透析費(fèi)用、月均藥品費(fèi)用、除透析及藥品以外的其他費(fèi)用、住院次數(shù)、住院天數(shù)分別高出獨(dú)立透析中心2.055年、2.661次、0.449次、802.07元、464.54元、394.61元、0.02次、0.502天，各比較結(jié)果在p=0.0001水平上存在顯著性差異。

2.1.3 血液透析次數(shù)占比（X11）。血液透析、血液灌流、血液濾過、血液透析濾過等不同透析方式有不同的清除毒素原理，組合式透析有利于降低血液透析患者并發(fā)癥及死亡率[8]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，血液透析次數(shù)占比與透析費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)（r=－0.5716，p=0.0000），即血液透析次數(shù)占比越低，透析費(fèi)用越高，原因是常規(guī)血液透析收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于血液灌流、血液濾過、血液透析濾過等其他透析方式。血液透析次數(shù)占比每變化一個(gè)單位，月均門診費(fèi)用將變化1462.38元，該變量的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.2808。

2.1.4 參保人員身份（X2）。參保人員身份分為公務(wù)員、職工、居民三大類，在醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?、收支平衡的框架下，省市醫(yī)保對三者醫(yī)?；鹬Ц墩哂胁顒e，統(tǒng)籌基金支付比例由高到低依次為公務(wù)員、職工、居民。三者月均門診費(fèi)用有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，該變量的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.2518，與劉敬等[9]研究發(fā)現(xiàn)的不同參保類型的血液透析患者月均門診費(fèi)用存在顯著差異的結(jié)論一致。

2.1.5 合并癥類別（X6）。從醫(yī)保端結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)中可分辨的合并癥有高血壓、糖尿病。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，藥品集采后高血壓和糖尿病藥品費(fèi)用接近，但高血壓并糖尿病的用藥費(fèi)用較高，故將合并癥分為無高血壓或糖尿病、高血壓或糖尿病、高血壓并糖尿病三個(gè)組。三者門診費(fèi)用依次增高，影響醫(yī)保結(jié)算變量以及費(fèi)用結(jié)構(gòu)中的藥品費(fèi)用，對其他醫(yī)療費(fèi)用影響不顯著。

2.1.6 是否住院（X12）。透析患者住院頻率是患者生存質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)顯示，發(fā)生住院費(fèi)用的患者月均透析門診費(fèi)用比未住院患者高282.83元，可能與住院患者年齡、血液透析次數(shù)占比分別高出未住院者3.878年（p=0.000）、4.3個(gè)百分點(diǎn)（p=0.000）有關(guān)。經(jīng)相關(guān)性檢驗(yàn)，血液透析次數(shù)占比與住院次數(shù)、住院天數(shù)呈正相關(guān)（p＜0.05），與國際上研究認(rèn)為血液灌流、血液濾過、血液透析濾過能夠減少患者住院次數(shù)的結(jié)論相一致，但相關(guān)系數(shù)較低，分別為0.1074、0.0952，可能與本研究采集的治療時(shí)間跨度較短有關(guān)。

2.1.7 是否終止透析（X7）。統(tǒng)計(jì)顯示，終止透析的患者月均門診費(fèi)用低于正常透析患者332.11元，可能與終止透析患者年齡、血液透析次數(shù)占比分別高出未終止透析患者7.585年（p=0.000）、7.0個(gè)百分點(diǎn)（p=0.000）有關(guān)。從醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)看，一般患者年齡越高收入越低，個(gè)人負(fù)擔(dān)能力相應(yīng)降低，更傾向于采用費(fèi)用較低的血液透析治療方案。

2.1.8 透析齡（X5）。月均門診費(fèi)用與患者透析齡呈正相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)為極弱相關(guān)（r=0.0637，p=0.0069）。考慮到支付方式改革可操作性及誘導(dǎo)透析期費(fèi)用相對較高等情況，將連續(xù)變量轉(zhuǎn)換為分類變量統(tǒng)計(jì)，透析齡分組每變化一個(gè)單位，月均門診費(fèi)用將減少82.94元。

2.2 血液透析門診費(fèi)用模型數(shù)據(jù)與結(jié)算數(shù)據(jù)比較

將參保人員身份（X2）、透析齡（X5）、合并癥類別（X6）、是否終止透析（X7）、是否獨(dú)立透析中心（X8）、血液透析次數(shù)占比（X11）、是否住院（X12）數(shù)據(jù)代入模型，按醫(yī)院分組比較模型數(shù)據(jù)與結(jié)算數(shù)據(jù)，結(jié)果見表5。

表5 血液透析門診費(fèi)用模型數(shù)據(jù)與結(jié)算數(shù)據(jù)比較

統(tǒng)計(jì)顯示，模型測算數(shù)據(jù)R2=1.0000，測算總費(fèi)用與結(jié)算數(shù)據(jù)相差0.31元。以模型測算數(shù)據(jù)按醫(yī)院匯總，與實(shí)際結(jié)算數(shù)據(jù)相比，在±3%范圍內(nèi)的有13家（占56.52%）。7家等級醫(yī)院、4家獨(dú)立中心有盈余，盈余比前三位依次為16.01%、13.75%、12.04%，后三位依次為－10.73%、－5.06%、－3.37%。

參考病例組合指數(shù)（case-mix index，CMI）—醫(yī)療質(zhì)量維度關(guān)鍵指標(biāo)計(jì)算方法，以模型測算數(shù)據(jù)為依據(jù)計(jì)算各醫(yī)院CMI值，獨(dú)立中心的CMI值均小于1，等級醫(yī)院均大于1，可能與獨(dú)立中心血液透析相關(guān)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低有關(guān)。因此，對獨(dú)立中心血液透析相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用按等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)重新計(jì)算，經(jīng)修正的月均醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌基金分別增加41.70萬元、31.26萬元，占月均醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)、統(tǒng)籌基金支付合計(jì)的2.53%、2.36%。修正后CMI值大于1的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有10家，其中獨(dú)立中心有2家。

3 討論與建議

3.1 MHD門診費(fèi)用具備醫(yī)保打包支付條件

MHD病程長、費(fèi)用高、基金支付額度大，其治療方案標(biāo)準(zhǔn)和評估指標(biāo)明確，按《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）要求，應(yīng)當(dāng)開展門診醫(yī)保支付方式改革。多元回歸模型顯示，月均門診費(fèi)用與相關(guān)變量的線性關(guān)系強(qiáng)、擬合效果好，說明MHD門診費(fèi)用具備醫(yī)保打包支付條件。

從醫(yī)保支付方式改革角度以及可獲取數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)看，可以參考DRG/DIP分組原理，通過設(shè)定合并癥類別、是否住院、是否終止透析、血液透析次數(shù)占比等參數(shù)，形成相應(yīng)參數(shù)下的支付標(biāo)準(zhǔn)。由于透析頻率是透析充分性的主要影響因素之一[10]，統(tǒng)計(jì)顯示有20.37%的獨(dú)立透析中心每周平均透析次數(shù)低于我國《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版）》推薦的每周3次的血液透析頻次標(biāo)準(zhǔn)。因此，有必要將透析次數(shù)作為解釋變量納入模型，納入后可明顯提高模型擬合度（未引入透析次數(shù)的模型R2=0.3331，引入后R2=0.5542），且有利于以連續(xù)變量對透析機(jī)構(gòu)進(jìn)行正向引導(dǎo)。結(jié)合了透析次數(shù)的參數(shù)化醫(yī)保月支付標(biāo)準(zhǔn)有利于引導(dǎo)透析機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行充分透析，解決MHD按單病種結(jié)算或定額支付存在的患者差異化需求問題，比較不同透析機(jī)構(gòu)在相同參數(shù)下的MHD費(fèi)用管理水平。如果引入CMI等質(zhì)量管理手段，則有利于引導(dǎo)透析機(jī)構(gòu)合理透析、合理用藥等診治行為。

3.2 MHD門診費(fèi)用醫(yī)保打包支付對象建議為簽約透析機(jī)構(gòu)

有研究認(rèn)為門慢門特實(shí)行病種化的需方人頭付費(fèi)是門診醫(yī)保支付方式的改革趨勢[11,12]。本研究認(rèn)為，血液透析作為門診慢性特殊病，應(yīng)以供方為醫(yī)保打包支付對象。一是慢性腎臟病終末期需連續(xù)透析，要求治療場所相對固定，且在現(xiàn)有床位不足的情況下需方選擇空間有限，統(tǒng)計(jì)期間省市醫(yī)保重癥尿毒癥患者在該市2家及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血液透析治療的比例僅為7.80%。二是不同透析機(jī)構(gòu)的管理水平存在差異，以供方為支付對象有利于以治療質(zhì)量為支付依據(jù)，倒逼其主動(dòng)管理費(fèi)用，提高服務(wù)水平，而以需方為打包支付對象則對供方失去管理抓手。三是簽約透析機(jī)構(gòu)原有的血液透析優(yōu)惠政策與收費(fèi)政策的執(zhí)行情況不受影響。另外，由于MHD患者合并癥或并發(fā)癥較多，可能會(huì)前往多家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，統(tǒng)計(jì)期間在2家以上機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者比例達(dá)43.76%，相關(guān)費(fèi)用應(yīng)并入簽約透析機(jī)構(gòu)結(jié)算。可考慮采取1（簽約透析機(jī)構(gòu)）+N（其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的就診方式[13]，將“1+N”門診費(fèi)用納入供方打包支付范圍，同時(shí)對供方收治的未簽約患者的透析費(fèi)用下浮結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)供方主動(dòng)簽約主動(dòng)服務(wù)。

3.3 MHD門診費(fèi)用醫(yī)保打包支付單元建議為月均門診費(fèi)用

醫(yī)保針對供方的門診支付多數(shù)實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，少數(shù)的打包支付單元采用不同的打包方式。例如，山東泰安[14]對定點(diǎn)醫(yī)院所有門診透析患者實(shí)行月人均統(tǒng)籌金支付定額標(biāo)準(zhǔn)，浙江全面推進(jìn)門診按人頭包干結(jié)合按天支付的門診病例分組（ambulatory patient groups,APG）支付方式改革[15]，等等。

從打包周期看，按天計(jì)算更適合單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算，按透析次數(shù)計(jì)算可能存在誘導(dǎo)過度透析的道德風(fēng)險(xiǎn)，按月計(jì)算更有利于將“1+N”費(fèi)用進(jìn)行打包付費(fèi)，同時(shí)可兼顧年內(nèi)終止透析的費(fèi)用結(jié)算。從打包基數(shù)看，MHD門診費(fèi)用從醫(yī)保結(jié)算構(gòu)成可分為醫(yī)療費(fèi)用、政策范圍內(nèi)費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，從醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)可分為透析相關(guān)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、其他費(fèi)用，打包基數(shù)可以是以上費(fèi)用組合的任一種情況。由于基金支付額度是對多個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目組合后計(jì)算出醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用，再根據(jù)待遇政策重新計(jì)算的結(jié)果，所以根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)分開打包的方式弱化了與統(tǒng)籌基金支付的關(guān)系。以統(tǒng)籌基金支付為打包基數(shù)，需對不同待遇參保人員形成不同的支付標(biāo)準(zhǔn)。以醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用為打包基數(shù)，可能會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移費(fèi)用至個(gè)人負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。而以醫(yī)療費(fèi)用為打包基數(shù)，可以克服其他打包基數(shù)的缺點(diǎn)。因此，建議MHD門診費(fèi)用打包支付單元為月均門診費(fèi)用。

3.4 研究局限性與系統(tǒng)化研究建議

本研究數(shù)據(jù)時(shí)限較短，且未能采集體現(xiàn)患者透析充分性的相關(guān)檢查檢驗(yàn)指標(biāo)，對醫(yī)保按透析質(zhì)量付費(fèi)的系統(tǒng)化研究尚有不足，建議下一步進(jìn)行系統(tǒng)化研究。一是研究“1+N”打包付費(fèi)結(jié)算細(xì)則。在醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中與簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確約定透析的健康管理過程、結(jié)果、患者滿意度等考核指標(biāo)項(xiàng)，以及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算等操作細(xì)則，引導(dǎo)1家簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合N家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展健康管理、規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本。二是研究按透析質(zhì)量付費(fèi)的考評體系。在打包支付基礎(chǔ)上，參考我國臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)慢性腎衰竭病人門診透析服務(wù)質(zhì)量提升獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃以及美國終末期腎病質(zhì)量激勵(lì)計(jì)劃[16]，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)保支付相結(jié)合，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血液透析照護(hù)指標(biāo)、貧血管理指標(biāo)、透析充分性指標(biāo)、住院率等易于量化的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控管理并定期向社會(huì)公布。同時(shí)，以年度監(jiān)控指標(biāo)結(jié)果計(jì)算加權(quán)指數(shù)作為支付系數(shù)，減少慢性腎衰竭病人并發(fā)癥、住院率、死亡率等，從而將醫(yī)保支付與醫(yī)療費(fèi)用管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升等按質(zhì)量付費(fèi)相結(jié)合，對醫(yī)療行為形成有效監(jiān)管，提升專業(yè)服務(wù)質(zhì)量。三是研究以醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)果為導(dǎo)向的打包付費(fèi)年度結(jié)算辦法，建立結(jié)余留用、超支不補(bǔ)的激勵(lì)約束機(jī)制。