楊秀玲 羅錫保 盧春柳 康 琳 付 棉 姚 瑤 潘 悅 陸麗娟

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院 南寧 530021）

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）是綜合考慮患者的疾病診斷、治療方式、個(gè)體特征等因素，按照臨床過程相近、資源消耗相似的原則，將病例進(jìn)行分類的一種患者分組方案[1]。美國最早開始DRG相關(guān)研究，于20世紀(jì)80年代將DRG應(yīng)用于醫(yī)保付費(fèi)，緩解了日益高漲的醫(yī)保費(fèi)用對(duì)國家財(cái)政的壓力。之后歐洲、亞洲等國家不斷引進(jìn)，開始發(fā)展適合本國的DRG付費(fèi)制度。

2011年，我國在北京市開始DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作，取得了醫(yī)院收入不減、患者負(fù)擔(dān)減輕、基金增長可控的初步成效[2]。2019年，30個(gè)城市被選為DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市，之后DRG付費(fèi)制度全面推進(jìn)。相關(guān)研究表明，DRG付費(fèi)在縮短住院天數(shù)、減緩醫(yī)療費(fèi)用上漲以及提高病案質(zhì)量方面效果顯著，并具有一定優(yōu)化資源配置的作用[3-6]，但董乾等[7]研究發(fā)現(xiàn)，DRG付費(fèi)增加了神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

因此，本文運(yùn)用DRG指標(biāo)對(duì)康復(fù)專科醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行分析，探索DRG付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)情況的影響，為深入開展醫(yī)院精細(xì)化管理和醫(yī)保付費(fèi)方式改革提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2021年1月，廣西某三甲醫(yī)院正式實(shí)行DRG付費(fèi)政策，采用CHSDRG分組器（1.0版）。選取醫(yī)院康復(fù)?？?021年、2022年DRG付費(fèi)下所有住院病例，數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)、廣西DRG醫(yī)保綜合服務(wù)平臺(tái)和醫(yī)保基金結(jié)算公示系統(tǒng)。對(duì)康復(fù)?？瞥鲈夯颊叩膫€(gè)人基本信息、費(fèi)用信息和DRG指標(biāo)信息進(jìn)行采集，包括患者住院號(hào)、姓名、年齡、性別、主要診斷名稱及編碼、主要手術(shù)名稱及編碼、DRG入組編碼、權(quán)重等數(shù)據(jù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：DRG分組結(jié)果數(shù)據(jù)和相應(yīng)病案首頁數(shù)據(jù)完整；住院天數(shù)≤60天。排除標(biāo)準(zhǔn)：門診病例及留觀病例；DRG分組結(jié)果數(shù)據(jù)或相應(yīng)病案首頁數(shù)據(jù)不完整；住院天數(shù)>60天。

1.2 研究方法

根據(jù)DRG醫(yī)保綜合服務(wù)平臺(tái)公布的分組結(jié)果，統(tǒng)計(jì)該院康復(fù)?？艱RG指標(biāo)，比較康復(fù)專科2021年、2022年各指標(biāo)變化趨勢(shì)及影響因素，分析康復(fù)?？艱RG病組順位前10的指標(biāo)情況。

1.3 DRG相關(guān)指標(biāo)

①醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)。主要包括DRG組數(shù)、DRG總權(quán)重?cái)?shù)和CMI值。DRG組數(shù)，指收治病例覆蓋的廣度，DRG組數(shù)越多，反映出院病例覆蓋的DRG范圍越廣；某組相對(duì)權(quán)重（Relative Weight，RW），根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用越高消耗的資源越多、病情相對(duì)越嚴(yán)重的總體思路，計(jì)算每個(gè)DRG組相對(duì)全省次均費(fèi)用的權(quán)重，綜合反映各DRG組的疾病嚴(yán)重程度和資源消耗情況，權(quán)重值越大表示該病組難度越大。DRG總權(quán)重?cái)?shù)=∑(某組相對(duì)權(quán)重RW×該DRG組病例數(shù))，反映工作量；CMI值，反映醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度水平，指標(biāo)值越大，代表醫(yī)療技術(shù)水平越高。

②醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)。主要包括時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)，反映治療同類疾病所花費(fèi)的時(shí)間和費(fèi)用，指標(biāo)值越小，代表患者治療時(shí)間和費(fèi)用水平越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

本研究使用SPSS27.0軟件包處理數(shù)據(jù)。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料用百分比表示，兩組間的比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，取α=0.05為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 住院病例一般信息

本研究2021年、2022年共納入病例6165例。其中，2021年納入病例3389例，職工醫(yī)保2525例(74.5%)，居民醫(yī)保864例(25.5%)；2022年納入病例2776例，職工醫(yī)保1923例(69.3%)，居民醫(yī)保853例(30.7%)，職工醫(yī)保病例明顯多于居民醫(yī)保病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=20.800，p<0.001) 。2021年男性病例1869例（5 5.1%），女性病例1520例（44.9%）；2022年男性病例1677例(60.4%)，女性病例1099例(39.6%)，男性病例多于女性病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=17.290，p<0.001)。

2021 年患者平均年齡（65.33±15.30）歲高于2022年患者平均年齡（64.43±15.59）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.299，p<0.05)。2021年入組正常病例3309例（97.64%），高、低倍率病例80例（2.36%）；2022年入組正常病例2740例（98.70%），高、低倍率病例36例(1.3%)，正常病例明顯多于高、低倍率病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=9.353，p<0.05)（見表1）。

表1 2021與2022年康復(fù)?？谱≡翰±话闱闆r比較

2.2 DRG指標(biāo)結(jié)果

2022年，康復(fù)?？艱RG組數(shù)157組、DRG總權(quán)重?cái)?shù)為4469.99、CMI值1.61、時(shí)間消耗指數(shù)0.96、費(fèi)用消耗指數(shù)1.12。與2021年相比，2022年的病例數(shù)減少613例（下降18.09%），DRG組數(shù)增加45組（增長40.18%），DRG總權(quán)重?cái)?shù)減少1293.59（下降22.44%）、CMI值減少0.09（下降5.29%）、時(shí)間消耗指數(shù)減少0.07（下降6.80%）、費(fèi)用消耗指數(shù)增加0.27（增長31.76%）。

2022年，康復(fù)?？芌W≥2的病例數(shù)僅占康復(fù)?？瓶偛±龜?shù)的5.58%，較2021年（占比40.31%）明顯減少（見表2）。

表2 康復(fù)?？艱RG指標(biāo)結(jié)果

2021年，康復(fù)?？平?jīng)過CMI標(biāo)化后的平均住院日和次均費(fèi)用分別為10.88天和11307.85 元。2022年，經(jīng)過CMI標(biāo)化后的平均住院日為10.61天，較2021年下降0.27天；次均費(fèi)用為11862.45元，較2021年增加554.60元。經(jīng)CMI標(biāo)化的傳統(tǒng)指標(biāo)（平均住院日、次均費(fèi)用）與DRG指標(biāo)（時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)）的分析結(jié)果基本一致，均提示2022年治療同類疾病所花費(fèi)的時(shí)間比2021年減少，2022年治療同類疾病所花費(fèi)費(fèi)用比2021年多（見表3）。

表3 2021年與2022年經(jīng)CMI標(biāo)化的平均住院日和次均費(fèi)用

2.3 康復(fù)?？艱RG分組順位前10的DRG指標(biāo)結(jié)果

2021年、2022年，康復(fù)?？祈樜磺?0的DRG組病例數(shù)占DRG組總病例數(shù)的比例分別是68.60%、66.30%。XR11、XR13組居2年順位第1位、第2位，保持不變。除2021年的XR11組（CMI值為2.39）外，康復(fù)?？艱RG順位前10的CMI值均小于2（見表4）。

表4 康復(fù)?？撇±纸M順位前10的DRG指標(biāo)結(jié)果

3 討論

3.1 醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)

有學(xué)者認(rèn)為，?？谱鳛閷２≈委熤行?，DRG組數(shù)并非越多越好[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，與2021年相比，雖然2022年DRG組數(shù)增加，提示康復(fù)?？剖罩畏秶儚V，但是其收治病組比例集中在康復(fù)病種，仍然做到了專病專治。DRG付費(fèi)改革以來，康復(fù)專科病種順位前10的DRG組總權(quán)重?cái)?shù)占康復(fù)?？扑蠨RG組總權(quán)重?cái)?shù)的80%以上。建議加強(qiáng)科室內(nèi)部管理，注意把控病種收治比例，以病種順位前10的DRG組作為重點(diǎn)管控病組，充分利用學(xué)科優(yōu)勢(shì)，增加醫(yī)療產(chǎn)值。

相對(duì)權(quán)重是影響支付標(biāo)準(zhǔn)的重要因素。2022年廣西醫(yī)保局調(diào)整DRG分組規(guī)則和權(quán)重方案后，康復(fù)專科的DRG病組權(quán)重、支付標(biāo)準(zhǔn)明顯下降，如核心病組權(quán)重，XR11降幅16.63%、XR13降幅20.03%、XR21降幅52.36%。2022年，該院康復(fù)?？芌W≥2例數(shù)占比、CMI值、DRG總權(quán)重?cái)?shù)下降，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行出現(xiàn)嚴(yán)重虧損，醫(yī)院收治疑難、危重病人比例不高，未能客觀體現(xiàn)三甲康復(fù)?？漆t(yī)院實(shí)際的診療水平和服務(wù)能力水平。

胡曼等[9]研究發(fā)現(xiàn)，以住院患者費(fèi)用作為相對(duì)權(quán)重計(jì)算的基礎(chǔ)，未能很好體現(xiàn)?？铺厣Ｓ捎诳祻?fù)治療具有病程長、治療周期長、并發(fā)癥/合并癥多的特點(diǎn)，基于費(fèi)用的相對(duì)權(quán)重難以反映實(shí)際的資源消耗?？祻?fù)專科的分組規(guī)則和權(quán)重劃分規(guī)則不應(yīng)完全套用綜合醫(yī)院的模式，建議結(jié)合康復(fù)專科的疾病診療特點(diǎn)，調(diào)整DRG權(quán)重和優(yōu)化分組規(guī)則。

3.2 醫(yī)療服務(wù)效率評(píng)價(jià)

DRG改革后，康復(fù)?？品?wù)效率發(fā)生較大變化。與2021相比，2022年康復(fù)?？茣r(shí)間消耗指數(shù)下降了6.80%，費(fèi)用消耗指數(shù)上升31.76%，其中費(fèi)用消耗指數(shù)上漲原因與歷史標(biāo)桿指數(shù)值偏低、2022年病組標(biāo)桿費(fèi)用降低有關(guān)，實(shí)際上住院天數(shù)明顯縮短和次均費(fèi)用明顯下降。與改革前[10]（2020年平均住院日28天、次均費(fèi)用25303.44元）相比，2022年康復(fù)?？破骄≡喝諡?0.61天、次均費(fèi)用為11862.45元，可見醫(yī)療服務(wù)效率有了很大提升。康復(fù)病例的治療需要一個(gè)連續(xù)的過程，幾個(gè)月至幾年不等，與急性疾病DRG病種提質(zhì)增效的管理不同，康復(fù)病種在規(guī)范治療的情況下需要持續(xù)一段時(shí)間，無法通過提高效率、縮短住院日實(shí)現(xiàn)真正的提質(zhì)增效。

在當(dāng)前DRG付費(fèi)模式下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)通過簡單粗暴地縮短平均住院日來減少康復(fù)住院病例的虧損，迫使康復(fù)病人在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科中周轉(zhuǎn)，這可能是很普遍的現(xiàn)象，不利于康復(fù)學(xué)科的發(fā)展與醫(yī)院的健康運(yùn)營?？梢姡贒RG付費(fèi)改革推進(jìn)和醫(yī)院績效方案的干預(yù)下，醫(yī)療服務(wù)效率得到了很大提升，但這并不完全符合康復(fù)專科的實(shí)際醫(yī)療需求。

3.3 探索適宜康復(fù)住院的付費(fèi)方式的必要性

DRG的分類基礎(chǔ)是診斷和操作，故只有那些診斷和治療方式對(duì)資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例才適用DRG。通常急性和常規(guī)住院病例屬于此類范疇，而門診病例和需要長期住院的病例則不適用。2019年，國家醫(yī)保局印發(fā)《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHSDRG）分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》，明確提出DRG付費(fèi)較適用于急性住院病例，不適用于康復(fù)住院、精神疾病住院、需要長期住院的病例。

當(dāng)前當(dāng)?shù)厥褂玫腄RG分組系統(tǒng)側(cè)重手術(shù)操作，康復(fù)?？撇±纸M效果不好，未能充分體現(xiàn)其醫(yī)療資源消耗（費(fèi)用和住院時(shí)長）的差異，因此造成上述非期待的改革結(jié)果。國內(nèi)大部分地區(qū)的康復(fù)?？迫酝Ａ粼诎错?xiàng)目付費(fèi)或DRG付費(fèi)初級(jí)階段，普遍關(guān)注DRG改革的費(fèi)用管控，對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)較少[11]。因此，建議充分考慮康復(fù)?？铺攸c(diǎn)，優(yōu)化分組規(guī)則和權(quán)重方案，探索適宜康復(fù)?？频母顿M(fèi)模式和醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)體系。