劉玉明,李松偉,廖宏偉,張董喆,宋 鵬

(1.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002; 2.鄭州市骨科醫(yī)院,河南 鄭州 450052; 3.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046)

股骨頭壞死(osteoneerosis of the femoral head,ONFH)最初(1925年)被用來描述髖部缺血性壞死,目前其病理學表現(xiàn)為流向股骨頭的血液減少造成細胞死亡和關節(jié)面塌陷,無癥狀和有癥狀患者的關節(jié)面塌陷率分別為67%和85%[1-3]。ONFH在年輕人中較為常見,特點是股骨頭骨組織因血液供應不足而死亡,導致關節(jié)軟骨的損害和關節(jié)功能障礙,嚴重影響患者生活質(zhì)量,大多數(shù)未及時治療的ONFH患者最終需要進行全髖關節(jié)置換治療。以往臨床通常采用包括核心減壓、截骨術及血管化和非血管化骨移植手術的方法治療ONFH,效果較好。然而,保守治療和藥物治療有限;手術治療雖然能夠緩解癥狀,但創(chuàng)傷大,恢復周期長,費用高。近年來,與手術干預方式不同的非侵入治療方法如體外沖擊波療法(extra corporeal shock wave therapy,ESWT)的療效已得到證實,且ESWT聯(lián)合中藥治療ONFH也取得了良好效果[4-5]。ESWT通過高能量的壓力波作用于股骨頭來促進新血管生成,改善局部血液循環(huán),從而改善股骨頭壞死區(qū)的缺血狀態(tài)。復陽活骨丸方具有活血化瘀、祛瘀通絡的作用。2019年1月—2021年5月,筆者觀察復陽活骨丸方聯(lián)合ESWT治療ONFH的療效,總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫(yī)院和鄭州市骨科醫(yī)院收治的非創(chuàng)傷性ONFH患者86例,采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組43例56個髖關節(jié),其中男31例41個髖關節(jié),女12例15個髖關節(jié);年齡32～51歲,平均(36.67±6.22)歲;病程6～24個月,平均(14.23±3.02)月;國際骨循環(huán)研究協(xié)會(association research circulation osseous,ARCO)分期為Ⅰ期16例,Ⅱ期31例,Ⅲ期9例;致病因素為酒精22例,激素19例,特殊原因15例。對照組43例51個髖關節(jié),其中男34例40個髖關節(jié),女9例11個髖關節(jié);年齡33～56歲,平均(36.30±4.31)歲;病程5～20個月,平均(14.56±3.23)月;ARCO分期為Ⅰ期12例,Ⅱ期28例,Ⅲ期11例;致病因素為酒精23例,激素15例,特殊原因13例。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照 《 成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)》[6]中ONFH的診斷標準。 ①臨床特點:多以髖部、臀部或腹股溝區(qū)疼痛為主。②核磁共振成像(MRI)影像:表現(xiàn)為T1WI局限性軟骨下線樣低信號或 T2WI“雙線征”。③X線片影像:表 現(xiàn) 為硬化、囊變及“新月征”等。④電子計算機斷層掃描(CT)征象:通常出現(xiàn)骨硬化帶包繞壞死骨、修復骨,或表現(xiàn)為軟骨下骨斷裂。⑤放射性核素檢查:股骨頭“面包圈樣”改變。⑥骨組織活檢:骨小梁的骨細胞空陷窩>50%, 且累及鄰近多根骨小梁,骨髓壞死。⑦數(shù)字減影血管造影:表現(xiàn)為股骨頭血供受損、中斷或淤滯。符合①及②～⑦中任意一條即可確診。

2.2 中醫(yī)辨證標準

按照《股骨頭壞死中醫(yī)辨證標準(2019年版)》[7]辨證為痰瘀阻絡型。主癥:①髖部疼痛,或有靜息痛;②關節(jié)沉重。次癥:①胸脘滿悶;②形體肥胖;③舌胖大苔白膩,或舌紫/青/暗或有瘀斑;④脈弦澀/滑,或脈沉澀/滑。具備主癥2項、次癥1項,或主癥1項、次癥2項,即可診斷。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者;②有髖關節(jié)疼痛和功能障礙的非創(chuàng)傷性ONFH患者;③年齡18～60歲者;④ARCO分期為Ⅰ～Ⅲ期者;⑤具備獨立完整的法律行為能力,能夠理解并遵守研究方案,知曉知情同意書并簽字,并能配合隨訪和治療計劃者。

3.2 排除病例標準

①既往手術治療者;②有凝血功能障礙或使用抗凝劑者;③髖關節(jié)畸形者;④嚴重心腦血管疾病患者;⑤腫瘤患者;⑥妊娠婦女;⑦具有嚴重的全身性疾病如肝腎功能損害、免疫系統(tǒng)疾病等,不適合ESWT治療者;⑧曾經(jīng)接受過類似治療者;⑨存在嚴重的骨關節(jié)感染或正在接受抗生素治療者;⑩具有嚴重的心理障礙或認知障礙者。

4 治療方法

對照組采用ESWT治療。采用放射狀沖擊波治療儀(由瑞士EMS公司生產(chǎn),型號Dolor-Clast),治療時使用配備的POWER加大能量治療頭(能量密度可達 0.55 mJ/mm),以股骨頭缺血壞死區(qū)周圍壓痛點或扳機點作為沖擊點,每次治療選3個沖擊點,根據(jù)患者情況選擇輸出壓力2.5～4.0 bar,沖擊波頻率4～8 Hz,手柄壓力中度～重度,每個沖擊點至少沖擊1 000次,共沖擊3 000～4 000次。5 d 1次,5次為1個療程。每治療1個療程后休息1周再進行下1個療程治療。治療過程中患髖禁止負重,持續(xù)至療程結束后1周,扶拐行走患者根據(jù)醫(yī)囑拄著拐杖行走。

治療組在對照組治療基礎上加用復陽活骨丸方,藥物組成:制馬錢子0.6 g,白芥子10 g,三七15 g,紅花20 g,制沒藥15 g,制乳香15 g,鹿角膠6 g,肉桂15 g,熟地黃30 g,全蝎10 g,甘草片9 g。每日1劑,水煎,分兩次早晚分服。

兩組均治療3個月判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 疼痛程度

于治療前后采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)對疼痛程度進行評估。分值為0～10分,其中0分表示無疼痛,10分表示劇烈疼痛。分值越高表明疼痛越劇烈。

5.2 髖關節(jié)功能

于治療前后采用髖關節(jié)Harris評分評估。①髖關節(jié)屈曲功能:測定患者髖關節(jié)屈曲角度,分值范圍為0～10分,其中屈曲角度<40°計0分,屈曲角度≥130°計10分。分值越高表示功能障礙越輕。②行走距離:根據(jù)患者在無工具輔助下的行走距離進行評分,≥1 000米計10分,行走距離每減少100 m評分減少1分,僅能在室內(nèi)活動或必須在工具輔助下行走計0分。分值越高表示行走距離越長。髖關節(jié)Harris評分為髖關節(jié)屈曲功能評分和行走距離評分總和。

6 統(tǒng)計學方法

7 結 果

7.1 兩組治療前后 VAS評分對比

治療后,兩組VAS評分均下降,且治療組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組ONFH患者治療前后VAS評分對比 分,

7.2 兩組治療前后髖關節(jié)Harris評分對比

治療后,兩組Harris評分均升高,且治療組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組ONFH患者治療前后髖關節(jié)Harris評分對比 分,

8 討 論

早期ONFH發(fā)生的主要原因是血供不足;隨著疾病的進展,骨小梁厚度和數(shù)量減少,成骨細胞、破骨細胞和骨細胞逐漸減少。ONFH的處理取決于疾病的階段,對于軟骨下塌陷之前的早中期ONFH有很多種治療方法。在髓芯減壓、肌蒂移植和去旋轉(zhuǎn)截骨術等不同的保留股骨頭方法中,髓芯減壓加植骨被認為是黃金標準的手術選擇[8-9]。傳統(tǒng)的保守治療方式如限制負重、藥物(雙膦酸鹽、低分子肝素、他汀類藥物和前列腺素)和生物物理模式(高壓氧、脈沖電磁場治療)等可用性有限,治療成本高或副作用大?，F(xiàn)有證據(jù)[10-11]支持ESWT與其他藥物結合治療ONFH,該保守治療方法將是未來骨科研究的一個主要重點。但無論選擇何種治療方法,其目的都是為了提高生活質(zhì)量,預防股骨頭塌陷,提高分子水平上的修復速度和質(zhì)量,并盡可能避免手術干預。本次研究結果表明,復陽活骨丸方聯(lián)合ESWT可以改善ONFH臨床結果,并可能最終停止或延緩疾病的進展。

ESWT的確切作用機制目前尚不清楚。實驗動物研究表明,新生血管的向內(nèi)生長顯著增加,與肌腱、骨和肌腱-骨界面中血管生成生長指標的表達增加有關,這可能在改善血液供應和愈合方面發(fā)揮作用,進而改善軟骨下骨重建,防止股骨頭塌陷。據(jù)報道[12],沖擊波治療后P物質(zhì)釋放減少與連續(xù)疼痛減輕之間存在密切關系。基于以上研究,筆者認為,ESWT增強血管生成和成骨的機制以及過度刺激鎮(zhèn)痛可能在改善股骨頭血供和促進骨再生方面發(fā)揮作用。

中醫(yī)學認為,ONFH病機為氣滯血瘀、正虛邪侵、肝腎虧虛。張鑫杰等[26]對ONFH患者的發(fā)病特點進行分析,總結其病因病機多為瘀、虛。患病初期,跌打損傷、慢性勞損導致氣滯血瘀,氣血運行不暢,阻塞經(jīng)絡脈道,產(chǎn)生疼痛。病程日久,正氣耗損,營衛(wèi)失調(diào),邪氣入侵,留戀經(jīng)絡筋骨,或用藥不當導致筋骨受累而出現(xiàn)疼痛;病情進展導致肝腎虧虛,筋骨失養(yǎng),久則見筋枯骨痿。復陽活骨丸方中制馬錢子通絡消腫且散結定痛,白芥子散結通絡止痛且利氣化痰。共為君藥;三七、紅花活血散瘀,制乳沒活血散結且消腫止痛,共為臣藥;鹿角膠、肉桂、熟地黃補肝益腎且強筋健骨,全蝎搜經(jīng)活絡且祛瘀通經(jīng),共為佐藥;甘草調(diào)和諸藥,解毒,為使藥。諸藥合用,共奏活血化瘀止痛、補益肝腎、填精益髓、強健筋骨、祛風化痰之效。

本次研究結果顯示,復陽活骨丸方聯(lián)合ESWT聯(lián)合治療ONFH可以減輕疼痛,改善髖關節(jié)功能,這歸功于ESWT的精確治療與復陽活骨丸方補益肝腎、活血化瘀止痛的整體調(diào)理。該法的治療效果可能會受到多種因素的影響,包括患者的年齡、股骨頭壞死的病程、病變的嚴重程度、治療的操作技術等,因此,在臨床運用時,需要綜合考慮患者的具體情況,制定個體化的治療方案。盡管該療法顯示出一定的潛在優(yōu)勢,但仍需要進一步的研究和長期隨訪來驗證其長期療效和安全性。此外,還需要與其他治療方法進行比較研究,以更全面地評估其臨床價值。