羅金峰,秋曙祎,王志民,王太紅

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000;2.商丘市中醫(yī)院,河南 商丘 476000)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是由于椎體、椎間盤及相關(guān)韌帶退變,壓迫脊髓和(或)周圍血管引起的,臨床癥狀重、致殘率高,病情嚴(yán)重者多需手術(shù)治療[1-3]。頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)減壓徹底、操作相對安全[4],被認(rèn)為是治療多節(jié)段CSM的經(jīng)典術(shù)式[5-7]。傳統(tǒng)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)使用縫線對椎板進(jìn)行固定,術(shù)后易發(fā)生再關(guān)門、C5神經(jīng)根麻痹、軸性癥狀等并發(fā)癥[8-9]。微型鈦板的出現(xiàn)很好地解決了上述問題。頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中,以微型鈦板固定椎板的方式包括連續(xù)性固定和跳躍式固定[10],但對于2種固定方式的優(yōu)劣尚缺少循證證據(jù)。為此,本研究通過Meta分析對頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形跳躍式與連續(xù)性微型鈦板固定治療多節(jié)段CSM進(jìn)行了全面比較,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索通過計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library中有關(guān)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形跳躍式與連續(xù)性微型鈦板固定治療多節(jié)段CSM對比研究的文獻(xiàn),檢索時限均為建庫至2022年11月10日。中文檢索詞包括脊髓型頸椎病、椎管成形術(shù)、椎管減壓、跳躍式、連續(xù)性、鈦板、鈦板數(shù)量;英文檢索詞包括cervical spondylotic myelopathy、open-door laminoplasty、laminoplasis、alternative-level、all-level。

1.2 文獻(xiàn)篩選由第二作者和第三作者根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選,確定最終納入Meta分析的文獻(xiàn),意見不一致時通過協(xié)商解決。

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)或非隨機(jī)干預(yù)性研究;②研究對象為行C3～C7后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的多節(jié)段CSM患者;③跳躍固定組采用微型鈦板跳躍式固定,連續(xù)固定組采用微型鈦板連續(xù)性固定;④結(jié)局指標(biāo)包括末次隨訪時日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopedic Association,JOA)評分[11]、神經(jīng)功能改善率[(末次隨訪時JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)]×100%、術(shù)后頸椎曲度(C2～C7節(jié)段Cobb角)、術(shù)后頸椎活動度(C2～C7節(jié)段過伸和過屈位Cobb角差值)、C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率、軸性癥狀發(fā)生率、再關(guān)門現(xiàn)象發(fā)生率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費(fèi)用。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中英文文獻(xiàn);②學(xué)位論文或會議論文;③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);④無法獲取全文的文獻(xiàn);⑤數(shù)據(jù)不完整或無法提取的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取和納入研究的偏倚風(fēng)險評價由第2作者和第3作者獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和偏倚風(fēng)險評價,并進(jìn)行交叉核對,意見不一致時通過協(xié)商解決。提取的數(shù)據(jù)包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、減壓節(jié)段、結(jié)局指標(biāo)、隨訪時間。隨機(jī)對照試驗(yàn)采用Jadad量表[12]進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價,非隨機(jī)干預(yù)性研究采用非隨機(jī)干預(yù)性研究方法學(xué)評價指標(biāo)[13]進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用RevMan5.4軟件進(jìn)行Meta分析。末次隨訪時JOA評分、神經(jīng)功能改善率、術(shù)后頸椎曲度、術(shù)后頸椎活動度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費(fèi)用均以SMD作為綜合效應(yīng)量,C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率和軸性癥狀發(fā)生率均以O(shè)R作為綜合效應(yīng)量,末次隨訪時椎板開口角度以MD作為綜合效應(yīng)量。I2≤50%時采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,I2>50%時采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。采用漏斗圖評價發(fā)表偏倚。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果共檢索到160篇相關(guān)文獻(xiàn),經(jīng)過篩選最終納入12篇文獻(xiàn)[14-25]。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

1)160篇文獻(xiàn)分別來源于中國知網(wǎng)(n=18)、萬方數(shù)據(jù)庫(n=50)、維普網(wǎng)(n=7)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(n=25)、PubMed(n=5)、Embase(n=54)、Cochrane Library(n=1)。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價結(jié)果納入的12項(xiàng)研究共涉及1037例患者,其中跳躍固定組528例、連續(xù)固定組509例。納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表1。

表1 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果Meta分析結(jié)果顯示,2組患者末次隨訪時JOA評分、神經(jīng)功能改善率、術(shù)后頸椎曲度、術(shù)后頸椎活動度、C5神經(jīng)根麻痹和軸性癥狀發(fā)生率、住院時間的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;與連續(xù)固定組相比,跳躍固定組的手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少、住院費(fèi)用更低(表2)。11項(xiàng)研究[14-18,20-25]報告了再關(guān)門現(xiàn)象,至末次隨訪時2組均未發(fā)生再關(guān)門現(xiàn)象;其中2項(xiàng)研究[20-21]比較了跳躍固定組未使用鈦板固定節(jié)段與連續(xù)固定組對應(yīng)節(jié)段末次隨訪時的椎板開口角度,各研究間異質(zhì)性較小(I2=27%,P=0.25),固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示跳躍固定組對應(yīng)節(jié)段的椎板開口角度小于連續(xù)固定組[MD=-2.57,95%CI(-3.34,-1.81),P=0.000]。

表2 Meta分析結(jié)果匯總

2.4 發(fā)表偏倚分析結(jié)果基于末次隨訪時JOA評分的漏斗圖基本對稱(圖2),提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖2 基于末次隨訪時日本骨科學(xué)會評分的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)利用“弓弦原理”使脊髓向后方漂移,間接解除脊髓前方壓迫,是治療多節(jié)段CSM的有效術(shù)式[26-27]。傳統(tǒng)術(shù)式使用絲線懸吊椎板維持“開門角度”,采用這種方式固定后開門椎板具有一定活動度,易出現(xiàn)軸性癥狀。同時,這種“軟固定”不具有即刻穩(wěn)定性,患者需長時間佩戴頸托制動,限制了早期功能鍛煉。此外,通過絲線將椎板固定于關(guān)節(jié)囊等軟組織上,絲線與軟組織間長期摩擦可發(fā)生絲線斷裂或絲線切割關(guān)節(jié)囊,容易發(fā)生再關(guān)門現(xiàn)象[17]。微型鈦板等剛性固定工具的應(yīng)用,有效彌補(bǔ)了絲線懸吊固定的不足[28]。阮文楓等[29]的Meta分析表明,微型鈦板固定組在術(shù)后JOA評分、椎板開門角度、術(shù)后頸椎曲度方面均優(yōu)于絲線懸吊固定組,術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率低于絲線懸吊固定組。

目前,頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中以微型鈦板固定椎板的方式主要有2種,即每一節(jié)段均固定的連續(xù)性固定和間斷固定的跳躍式固定。通常認(rèn)為鈦板使用數(shù)量越多,椎管擴(kuò)大效果越好,再關(guān)門現(xiàn)象發(fā)生率越低[18]。楊澤川等[20]認(rèn)為,間斷使用鈦板固定治療多節(jié)段CSM,未固定節(jié)段存在再關(guān)門風(fēng)險,可能影響神經(jīng)功能恢復(fù)。但也有研究表明,間斷使用鈦板固定治療多節(jié)段CSM,也能有效擴(kuò)大椎管容積、恢復(fù)頸椎活動度,同時能降低住院費(fèi)用[30]。支持跳躍式固定者認(rèn)為,頸椎棘突方向朝下,椎板由上至下逐漸增寬且有重疊,因此有鈦板固定節(jié)段的椎板和棘突可以對上位椎板和棘突起到支撐作用,使得1塊鈦板可以支撐2個椎板,而且各椎板間韌帶的整體牽拉亦可維持良好的開門角度,防止再關(guān)門現(xiàn)象的發(fā)生[17,21];雖然未使用鈦板固定節(jié)段的椎板開口角度常常會有丟失,但總體療效不受影響[25,31]。此次Meta分析納入的12項(xiàng)研究中,3項(xiàng)研究[15-16,24]將未使用鈦板固定節(jié)段用絲線固定在關(guān)節(jié)囊上,2項(xiàng)研究[17,19]中未固定節(jié)段開門后不做任何處理,剩余7項(xiàng)研究[14,18,20-23,25]未提及無鈦板固定節(jié)段的處理方式。納入的12項(xiàng)研究,至末次隨訪時均未發(fā)生再關(guān)門現(xiàn)象;2項(xiàng)研究[20-21]比較了跳躍固定組未使用鈦板固定節(jié)段與連續(xù)固定組對應(yīng)節(jié)段末次隨訪時的椎板開口角度,Meta分析結(jié)果顯示對應(yīng)節(jié)段的椎板開口角度小于連續(xù)固定組。

術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)是檢驗(yàn)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是否成功的關(guān)鍵,臨床常用JOA評分及神經(jīng)功能改善率來評價。此次Meta分析的結(jié)果表明,跳躍式固定和連續(xù)性固定在改善患者神經(jīng)功能方面療效相當(dāng)。軸性癥狀和C5神經(jīng)根麻痹是頸椎后路手術(shù)最常見的并發(fā)癥[21,24]。本研究中2組軸性癥狀和C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,表明跳躍式固定不會增加上述并發(fā)癥的發(fā)生率。采用跳躍式固定和連續(xù)性固定的患者,住院時間不存在明顯差異,在術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、手術(shù)時間方面跳躍式固定優(yōu)于連續(xù)性固定。

現(xiàn)有的證據(jù)表明,頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形跳躍式與連續(xù)性微型鈦板固定治療多節(jié)段CSM的療效和安全性相當(dāng),但跳躍式微型鈦板固定的手術(shù)時間更短、術(shù)中出血更少、住院費(fèi)用更低。由于本次Meta分析納入的研究大多為非隨機(jī)干預(yù)性研究,而且納入的研究數(shù)量較少,所得結(jié)論還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。