田雨,周星辰,胡會杰,洪雙威,呂智楨

(浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院,浙江 杭州 310053)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)多發(fā)生于L4～5、L5S1節(jié)段,可嚴重影響患者的生活質(zhì)量,近年來LDH患者逐漸呈年輕化趨勢[1-2]。LDH的治療方法包括手術和非手術療法,其中非手術療法主要包括手法、針灸、內(nèi)服或外用中藥、功能鍛煉等[3]。LDH屬于中醫(yī)學“痹證”“腰痛”等范疇,內(nèi)服中藥治療LDH的效果顯著,且安全性高,容易被患者接受。呂立江教授從醫(yī)30余年,對LDH的診治有豐富的臨床經(jīng)驗。本文采用數(shù)據(jù)挖掘技術對呂立江教授治療LDH的辨證用藥特點進行了總結分析,以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源收集2021年8月至2022年9月就診于呂立江教授工作室的LDH患者的病例資料。其中一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI),診斷資料包括病因、癥狀、舌象、脈象、證型,處方資料包括中藥處方的藥物組成和劑量。

1.2 納入標準①符合LDH的診斷標準[4];②病例資料完整;③由呂立江教授診治,并且治療期間僅內(nèi)服中藥方劑治療;④門診治療次數(shù)為3次及以上,且療效顯著。

1.3 排除標準①LDH急性發(fā)作者或疼痛劇烈、癥狀嚴重者;②合并心血管疾病、腦血管疾病或其他嚴重內(nèi)科疾病者;③合并腰椎側彎、腰椎椎管狹窄癥等腰部疾病者。

1.4 數(shù)據(jù)處理參照《推拿治療學》[5]、《中醫(yī)診斷學》[6]、《病狀術語規(guī)范化基礎》[7]對癥狀、舌象、脈象、證型進行規(guī)范化處理,參照《中華人民共和國藥典》[8]、《中藥學》[9]對中藥的名稱、性、味、歸經(jīng)、功效等進行規(guī)范化處理。

從符合要求的病例中提取相關數(shù)據(jù),并錄入Microsoft Excel 2019軟件,建立數(shù)據(jù)庫,統(tǒng)計患者的一般資料和診斷資料,分析處方中方劑的藥物組成,以及藥物的性、味、歸經(jīng)、功效。采用SPSS Modeler 18.0軟件中的Apriori算法對篩選出的高頻藥物進行關聯(lián)規(guī)則分析,采用SPSS Statistics 25.0軟件中的層次聚類算法對高頻藥物進行聚類分析。

2 結 果

2.1 一般結果共納入92例LDH患者,其中男42例、女50例。年齡(42.03±14.27)歲,其中年齡≤20歲者4例、21～40歲者47例、≥41歲者41例。BMI(23.67±3.38)kg·m-2,其中BMI≤18.5 kg·m-2者5例、18.6～24 kg·m-2者47例、≥25 kg·m-2者40例。

2.2 診斷資料分析結果病因一共有6種,按出現(xiàn)頻次由高到低排序,分別是慢性勞損(55次)、無明顯誘因(22次)、急性損傷(9次)、妊娠(4次)、感受寒涼(3次)、腰部手術(1次)。癥狀統(tǒng)計結果顯示,腰痛、下肢麻木、下肢放射痛的出現(xiàn)頻次較高(表1)。舌象統(tǒng)計結果顯示,紅舌、白苔、膩苔的出現(xiàn)頻次較高(表2)。脈象統(tǒng)計結果顯示,細脈、沉脈、弦脈的出現(xiàn)頻次較高(表3)。證型一共有4種,按出現(xiàn)頻次由高到低排序,分別是氣滯血瘀(60次)、肝腎虧虛(30次)、寒濕痹阻(1次)、濕熱痹阻(1次)。將病因、癥狀、舌象、脈象、證型統(tǒng)計結果中頻次≥9的診斷資料作為高頻診斷要素進行聚類分析,得到4類診斷要素組合(表4、圖1)。

表1 92例腰椎間盤突出癥患者的癥狀分布

表2 92例腰椎間盤突出癥患者的舌象分布

表3 92例腰椎間盤突出癥患者的脈象分布

表4 92例腰椎間盤突出癥患者的高頻診斷要素聚類分析結果

圖1 92例腰椎間盤突出癥患者的高頻診斷要素聚類分析樹狀圖

2.3 處方資料分析結果

2.3.1藥物使用頻次統(tǒng)計結果 92例LDH患者共使用105張?zhí)幏?涉及90味中藥,累計出現(xiàn)頻次為1890次。出現(xiàn)頻次≥20的藥物共27味,其中前3位分別是木瓜、延胡索、杜仲(表5)。

表5 92例腰椎間盤突出癥患者處方中使用頻次≥20的藥物

2.3.2藥物性、味統(tǒng)計結果 92例LDH患者處方中藥物性、味統(tǒng)計結果顯示,平性藥(865次)、溫性藥(692次)的出現(xiàn)頻次較高(圖2),甘味藥(1347次)、苦味藥(665次)的出現(xiàn)頻次較高(圖3)。

圖2 92例腰椎間盤突出癥患者處方中藥物藥性分布圖

圖3 92例腰椎間盤突出癥患者處方中藥物藥味分布圖

2.3.3藥物歸經(jīng)統(tǒng)計結果 92例LDH患者處方中藥物歸經(jīng)統(tǒng)計結果顯示,歸肝經(jīng)(1123次)、脾經(jīng)(914次)、腎經(jīng)(860次)的藥物出現(xiàn)頻次較高(圖4)。

圖4 92例腰椎間盤突出癥患者處方中藥物歸經(jīng)分布圖

2.3.4藥物功效統(tǒng)計結果 90味中藥中的甘草片與炙甘草、杜仲與鹽杜仲、延胡索與醋延胡索等均視為一味藥。由于甘草多作為調(diào)和藥使用,在藥物功效統(tǒng)計中未納入甘草。82味藥物的功效統(tǒng)計結果顯示,補氣藥、活血調(diào)經(jīng)藥的出現(xiàn)頻次較高(表6)。

表6 92例腰椎間盤突出癥患者處方中的藥物功效分布

2.3.5藥物關聯(lián)規(guī)則分析結果 將出現(xiàn)頻次≥20的藥物(不包括甘草片和炙甘草)作為高頻藥物進行關聯(lián)規(guī)則分析,設置最低置信度為95%、最低支持度為80%,刪除前后項重復的藥物,得到19條關聯(lián)規(guī)則(表7、圖5)。

表7 92例腰椎間盤突出癥患者處方中高頻藥物的關聯(lián)規(guī)則

2.3.6藥物聚類分析結果 對高頻藥物(不包括甘草片和炙甘草)進行聚類分析,得到4類藥物組合(表8、圖6)。

圖6 92例腰椎間盤突出癥患者的高頻藥物聚類分析樹狀圖

3 討 論

LDH是指髓核部分或全部突出,刺激或壓迫神經(jīng)根,造成以腰腿部疼痛為主要癥狀的疾病[1,10]?！端貑枴ご萄础份d:“衡絡之脈令人腰痛,不可以俯仰,仰則恐仆,得之舉重傷腰,衡絡絕,惡血歸之?！?腰痛是LDH的常見癥狀,嚴重時可影響患者的生活質(zhì)量[11-12]。中藥內(nèi)服治療LDH,可以起到通利經(jīng)脈、補虛泄實、止痛固本的作用[13]。

本研究發(fā)現(xiàn),92例LDH患者在性別方面以女性居多、在年齡方面以20～40歲者居多、在BMI方面以18.5～24 kg·m-2者居多。本研究中有4例LDH患者的年齡≤20歲,這提示臨床應加強對年輕人的LDH篩查工作[14]。本研究中多數(shù)患者的BMI值偏高,這提示BMI高的人可能容易發(fā)生LDH。誘發(fā)LDH的因素較多,常見的有急性或慢性損傷、風寒濕邪侵襲等[5]。隨著人們工作和生活方式的轉變,長期保持坐姿的人群逐漸增多,而腰部長期缺少運動會使局部氣血運行不暢,出現(xiàn)腰部肌肉僵硬等癥狀,日久可發(fā)展成LDH。本研究中,在LDH的證型方面,以氣滯血瘀證和肝腎虧虛證較為多見。長期久病者具有“多虛多瘀”的特點[15],而多數(shù)LDH患者的病程較長,因此容易出現(xiàn)氣滯血瘀和肝腎虧虛。久病耗氣,氣虛則動力不足,可致氣滯血瘀;或者氣血尚未虧虛,但長期活動量不足,腰部肌肉僵硬,氣血運行不暢,也可致氣滯血瘀[16]。本研究中肝腎虧虛證患者較為多見,這與年齡較大有關,因為年歲漸高、氣血漸消、肝腎虧耗。本研究中寒濕痹阻證和濕熱痹阻證患者較為少見,可能與本研究的樣本量較少有關。在診斷要素的聚類分析結果中,“紅舌、無明顯誘因、腰痛”這一組合由于診斷要素過少而無法得出相應證型。

“經(jīng)脈痹阻,腰府失養(yǎng)”是LDH的重要病機,因此中醫(yī)多采用散寒除濕、活血化瘀、益氣溫陽法治療LDH[17]。本研究中,治療LDH的中藥在藥性方面以平性藥出現(xiàn)頻次最高,在藥味方面以甘味藥出現(xiàn)頻次最高,在歸經(jīng)方面以歸肝經(jīng)藥物出現(xiàn)頻次最高,在功效方面以補氣藥出現(xiàn)頻次最高。腰痛之疾,其本在腎。《素問·脈要精微論》載:“腰者,腎之府,轉搖不能,腎將憊矣?！本貌”貍澳I,因此LDH的治療應以補腎氣、填腎精、益腎陽為要。本研究中的杜仲、山藥、枸杞子、牛膝、桑寄生、熟地黃等,均為益腎之藥。腰痛與肝脾關系密切,經(jīng)脈痹阻,經(jīng)筋攣急,責之于肝;氣機不暢,津液不行,聚而成濕,內(nèi)困于脾?！端氖バ脑础份d:“腎水寒,則脾土必濕,脾土濕則肝木郁,郁則陽氣陷,陷而不已,而致腰痛發(fā)作?！北狙芯恐械哪竟稀⒀雍?、炒白芍、川牛膝、川芎、當歸、酒烏梢蛇、蘄蛇等,可以疏肝理氣、通經(jīng)活絡。本研究中的茯苓、炒雞內(nèi)金、陳皮、砂仁、木香等,可以健脾化濕、行氣利水。

本研究中,高頻藥物的關聯(lián)規(guī)則共有19條,大概分為5類藥物組合。第1類:杜仲藥組。杜仲擅于補肝腎、強筋骨,對腎虛類腰痛具有標本兼治的作用[18]。杜仲配枸杞子,可調(diào)補肝腎;配山藥、茯苓,可補瀉兼施、益氣除濕;配炒白芍、延胡索,可養(yǎng)肝、調(diào)肝。第2類:延胡索藥組。延胡索可“行氣中血滯、血中氣滯”,專治一身諸痛[19]。延胡索配木瓜、大棗,可補氣、行氣;配山藥、杜仲,可益腎固本。第3類:枸杞子藥組。枸杞子是常用的補肝益腎藥[20],配上大棗,可補益氣血,同時緩和藥性、固護胃氣。第4類:木瓜藥組。木瓜可以去除濕痹、舒筋通絡、消食和胃,配上炒白芍和大棗可以緩補緩瀉。第5類:山藥藥組。山藥可以補腎氣、滋腎陰、固腎精、補脾氣[21]。山藥配茯苓,可增強醒脾化濕的功效;配黨參,可增強健脾益氣的功效。由上面這些藥物的組合應用可知,呂立江教授治療LDH不僅重視補益肝腎,還注重調(diào)護脾胃。在治療LDH的方藥中加入具有健脾化濕、調(diào)理脾胃功效的藥物,可以防止其他補益藥物滋膩太過,還可以起到標本兼治的作用,有利于改善患者的生活質(zhì)量[22]。

本研究中,高頻藥物的聚類分析結果共有4類,適用于不同證型的LDH患者。第1類:共14味藥。其中山藥、杜仲、枸杞子、牛膝、桃仁可滋補肝腎。茯苓、黨參、大棗可健脾益氣。脾主肌肉,健脾可以強健四肢肌肉[23]。澤瀉可利水滲濕,聯(lián)合茯苓可增強祛濕作用,濕祛則經(jīng)脈通利,同時可使全方補而不滯。延胡索、木瓜、炒白芍、川牛膝、酒烏梢蛇合用,可舒筋活絡、通利關節(jié)、活血化瘀。因此第1類藥物適用于以肝腎虧虛、濕邪痹阻、氣滯血瘀為主的LDH患者。第2類:共3味藥。桑寄生、蘄蛇、陳皮可祛風除濕、通絡止痙,兼有補益肝腎、理氣健脾之功。因此第2類藥物適用于以寒濕痹阻為主的LDH患者。第3類:共6味藥。其中當歸、木香、川芎可活血祛瘀、行氣止痛,能夠解決“不通則痛”的問題[24]。生地黃、熟地黃合用,可以滋陰補腎、益氣養(yǎng)血,能夠解決“不榮則痛”的問題[24]。炒雞內(nèi)金可健胃消食。因此第3類藥物適用于以肝腎虧虛、氣滯血瘀為主的LDH患者。第4類:共3味藥。其中牡丹皮能清熱涼血、活血化瘀,可以瀉肝火以資腎水。砂仁可溫脾化濕,還能減輕牡丹皮寒涼之性。酸棗仁可以養(yǎng)肝、寧心、安神。因此第4類藥物適用于以濕熱痹阻為主的LDH患者。

本研究的局限性在于,樣本量較小、影響研究結果的干擾因素較多,因此后續(xù)尚需進行內(nèi)容更加細化的數(shù)據(jù)挖掘,盡量排除干擾因素。

本研究結果顯示,呂立江教授治療慢性勞損引起的LDH氣滯血瘀證的辨證用藥特點為,以補氣藥為主,輔以活血調(diào)經(jīng)藥;多用藥性平、溫,藥味甘、苦,歸肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)的藥物;多以木瓜、延胡索、杜仲為主進行加減。