張 平，劉雪峰，呂文亮，陳 煒，潘廣濤

1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061； 2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530299；3 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000

新型冠狀病毒感染屬中醫(yī)“疫病”范疇［1-2］，古醫(yī)籍中記載和凝結(jié)了歷代醫(yī)家治療疫病的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。舌診是中醫(yī)學(xué)最具特色的診斷技術(shù)方法之一，是疾病診斷、療效評(píng)價(jià)的重要參考依據(jù)［3-4］。中醫(yī)認(rèn)為，舌為脾胃之外候，苔為胃氣所蒸化，被稱(chēng)為“五臟六腑之外候”［5］，吳又可對(duì)疫病的相關(guān)論述中認(rèn)為“又發(fā)熱之為表、為里、為半表半里、為實(shí)、為虛，癥狀明顯有據(jù)者，自易施治。若脈證夾雜模糊，難于分辨者，須以舌苔為據(jù)。”“凡頭痛見(jiàn)證混雜，難分表里者，總以舌苔辨之?！鄙嘞竽芸陀^(guān)反映機(jī)體正氣盛衰、病邪深淺、邪氣性質(zhì)和疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。在疾病初期、中期、重癥期、恢復(fù)期，隨病程不同也會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化。本研究以古醫(yī)籍中涉及“疫病”的文獻(xiàn)文本為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)該文本中涉及舌象相關(guān)信息的錄入與校對(duì)，采用文本挖掘與關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建方法，以舌象變化為主線(xiàn)，系統(tǒng)整理和挖掘疫病臨床表現(xiàn)、治療思路、方藥，總結(jié)分析古醫(yī)籍涉及疫病的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源資料來(lái)源為歷代現(xiàn)存古醫(yī)家關(guān)于疫病的醫(yī)籍和《中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)》古籍全文檢索的資料，在《中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)》中輸入關(guān)鍵詞，搜索中醫(yī)古籍中相關(guān)內(nèi)容，逐條下載歷代醫(yī)家古籍原文，包括古籍朝代、作者、書(shū)名、卷數(shù)、正文內(nèi)容。整理歷代中醫(yī)古籍中以論述“疫”“瘟疫”“疫厲”“時(shí)氣”“天行”為內(nèi)容的醫(yī)著。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)用數(shù)據(jù)挖掘方法整理和分析古醫(yī)籍疫病中涉及“舌”“舌苔”“苔”等內(nèi)容，分類(lèi)細(xì)化“疫病”范疇中有舌象文本涉及的相關(guān)病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)及分類(lèi)、處方、用藥、宜忌調(diào)攝等診療思路和方案。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)近現(xiàn)代文獻(xiàn)、醫(yī)著和不涉及疫病的古醫(yī)籍。

1.4 文本數(shù)據(jù)處理用文本數(shù)據(jù)處理軟件將錄入校對(duì)后的文本信息轉(zhuǎn)化為平面文件（TXT）。根據(jù)文本中的舌象描述，主要包括舌苔黃、舌苔黑、舌干、絳舌、舌紅、舌燥、芒刺、舌白、苔膩、粉苔等進(jìn)行人工分詞及詞頻分析，統(tǒng)計(jì)高頻詞，生成高頻詞表；分析關(guān)聯(lián)詞，統(tǒng)計(jì)各舌象相關(guān)信息間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

1.5 關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建舌為脾之外候，舌苔是“胃氣”的反映［3］，因不同體質(zhì)、疾病的不同階段、不同證型舌象的臨床表現(xiàn)相對(duì)復(fù)雜。在網(wǎng)絡(luò)（network）中以舌象-方藥等高頻詞作網(wǎng)絡(luò)中的節(jié)點(diǎn)（node），以舌象、方藥間關(guān)聯(lián)關(guān)系作網(wǎng)絡(luò)中的邊（edge），用Cytoscape 2.7軟件進(jìn)行可視化處理。

2 結(jié)果

2.1 各代醫(yī)著古醫(yī)籍中涉及瘟疫相關(guān)條文的著作有100 余部，其中清代71 部，明代24 部，元代2 部，晉代1 部，金代1 部，宋代5 部，隋唐代2 部。其中涉及疫病“舌象”者有39 部，晉代1 部、唐代2部、宋代2部、元代1部、明代10部、清代25部。這些醫(yī)著從不同角度記載了疫病的舌象及其對(duì)應(yīng)的癥狀、病因病機(jī)、病案、方藥等內(nèi)容，多部醫(yī)著單獨(dú)立疫病舌診專(zhuān)篇，并進(jìn)行了詳盡論述，涉及的疫病舌象頻次共692 次。主要有晉《肘后備急方·治瘴氣疫癘溫毒諸方第十五》；唐《千金翼方·卷第九傷寒上》《外臺(tái)秘要》天行病方七首、天行瘥后禁忌方二首、天行咳嗽方五首、天行病發(fā)汗等方四十二首；宋代《仁齋直指方論（附補(bǔ)遺）·附：瘟疫》《三因極一病證方論·四季疫證治》；元《醫(yī)述·疫》；明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全》的瘟疫門(mén)、治法、藥方，《醫(yī)方考·瘟疫門(mén)第六》《醫(yī)方考》普濟(jì)消毒飲子、漏蘆湯，《壽世保元·瘟疫》《景岳全書(shū)·瘟疫》《醫(yī)學(xué)正傳·瘟疫》《醫(yī)效秘傳·瘟疫附》《廣瘟疫論·二辨色》《仁術(shù)便覽·普濟(jì)消毒飲》《孫文垣醫(yī)案》程內(nèi)眷新寡七日染疫適值夢(mèng)泄神昏譫語(yǔ)。清代《松峰說(shuō)疫》中小兒瘟疫、瘟疫、瘟疫統(tǒng)治八法、瘟疫六經(jīng)治法、瘟疫雜癥簡(jiǎn)方、避瘟方、辨瘟邪止在三陽(yáng)經(jīng)等，《醫(yī)效秘傳·瘟疫附》《醫(yī)學(xué)集成·瘟疫》《辨證錄·瘟疫門(mén)（一則）》《銀海指南·瘟疫兼目疾論》《傷寒指掌·瘟疫（合參）》《金匱翼》瘟疫大法、大頭痛，《三指禪·瘟疫脈論》《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·傷寒瘟疫第二十二》《溫?zé)崾钜呷珪?shū)》卷四·疫病方論、軟腳瘟，《醫(yī)碥·瘟疫病論》《古今醫(yī)案·瘟疫》《疫疹一得》《奇方類(lèi)編·犀角清毒飲》《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·疫癘》《奇方類(lèi)編》傷寒門(mén)、犀角清毒飲《溫?zé)峤?jīng)緯》仲景疫病篇、疫證條辨、論疫疹之脈不能表下，《醫(yī)門(mén)補(bǔ)要》時(shí)疫捷法、久旱疫、久雨疫，《溫?zé)岱暝础け孀C吳又可溫疫論各條》《顧松園醫(yī)鏡·辨證大綱》《麻科活人全書(shū)·中惡第九十六》疫，《瘍醫(yī)大全·痧疹門(mén)（二）》《類(lèi)證治裁·疫癥論治》《溫?zé)嵴摗ど嗵Α返柔t(yī)著。

2.2 舌藥關(guān)聯(lián)

2.2.1 舌象與方藥使用頻度 在疫病舌象文本中舌象對(duì)應(yīng)舌干49 個(gè)，舌燥37 個(gè)，無(wú)苔（舌干無(wú)苔、舌燥無(wú)苔、無(wú)苔、無(wú)苔而潤(rùn)、舌黑無(wú)苔，舌赤無(wú)苔）24 個(gè)、舌黑（苔黑、黑燥、黑滑而胖）44 個(gè)，舌黃黑燥22 個(gè)、黃黑芒刺19 個(gè)，舌干芒刺23 個(gè)，舌黃（舌黃滑、黃潤(rùn)、黃燥，黃薄干、黃濃燥芒刺、中黃邊白、中黃尖白、舌淡苔黃、黃白）68 個(gè)，舌白10 個(gè)、舌絳（沉香色、醬色）17 個(gè)，舌赤（舌紅、舌紫、舌赤紫，舌赤無(wú)苔，淡紅）19 個(gè)，舌干生瘡（舌燥裂、舌破、舌裂、舌本爛）29 個(gè)，舌苔厚膩（如積粉、黃膩、黏膩、白膩）31 個(gè)，舌強(qiáng)18 個(gè)，舌卷短或枯而縮20個(gè)、舌苔白（苔白濃、苔白微黃、薄白、白滑、白濃燥）40個(gè)。

治療疫病使用方藥頻度從高到低依次是承氣湯81 次，達(dá)原飲37 次，再為白虎湯、至寶丹、生脈散、六味地黃湯。藥物依次為大黃51 次，石膏48次，犀角41 次，再為連翹、生地黃、黃連、黃芩、甘草、柴胡、知母、玄參、花粉、麥冬、葛根、桔梗、薄荷，其緊密度見(jiàn)表1。

表1 疫病舌象與方藥節(jié)點(diǎn)緊密度

2.2.2 舌象與方藥相關(guān)性 用Cytoscape 2.7以古醫(yī)籍疫病各舌象與方藥之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行可視化分析［6］。選取節(jié)點(diǎn)在6以上與舌象關(guān)聯(lián)的方藥，節(jié)點(diǎn)頻度10 次以上是石膏、連翹。其次為玄參、知母、黃芩、黃連、大黃、生地黃、犀角、甘草，再為牡丹皮；節(jié)點(diǎn)頻度為7 次有花粉、銀花、赤芍、麥冬、柴胡、牛蒡子和涼膈散、達(dá)原飲；節(jié)點(diǎn)頻度為6 次有貝母、石菖蒲、桔梗、天花粉和白虎湯。疫病使用頻度最高的方藥中石膏和涼膈散主要針對(duì)的是上中焦熱盛證。結(jié)合疫病發(fā)病特點(diǎn)，《溫?zé)嵴摗吩疲骸盁┛薀?，舌心干，四邊色紅，中心或黃或白者，此非血分也，乃上焦氣熱爍津，急用涼膈散，散其無(wú)形之熱?！薄稄V瘟疫論》云：“舌苔白，或無(wú)苔，有熱無(wú)結(jié)也，犀角、黃連、石膏為主?！薄秱刚啤吩疲骸澳砍啻浇?，舌黃燥刺，大熱煩渴，汗出津津，此陽(yáng)明血熱火盛，切忌風(fēng)藥升散，宜涼膈散加石膏。”見(jiàn)圖1。

圖1 舌象與方藥之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)

2.2.3 不同舌象方藥使用頻度 舌苔伴見(jiàn)的相關(guān)里證讓用藥選方更有針對(duì)性，在各舌象方藥的使用頻度中，舌苔黃配承氣湯、舌苔黃配大黃；芒刺舌配承氣湯，芒刺舌配大黃、連翹；舌苔黑配承氣湯，舌苔黑配犀角、連翹、生地黃；舌燥配承氣湯，舌燥配犀角、大黃；舌干配柴胡；舌苔白配達(dá)原飲，舌苔白配石膏；舌絳配犀角，舌絳配至寶丹；粉膩苔配達(dá)原飲，粉膩苔配大黃。見(jiàn)表2。

3 討論

中醫(yī)有“傷寒重脈，溫病重舌”的論述，人體臟腑、氣血、津液的虛實(shí)，疾病的深淺輕重變化都能客觀(guān)反映于舌象上［4］，舌診能比較客觀(guān)反映病情的變化，并能在疾病的發(fā)展過(guò)程中隨病情變化而及時(shí)顯現(xiàn)。吳又可認(rèn)為“初起舌苔薄白，或無(wú)苔而潤(rùn)，屬在表。白苔而濃，或兼微黃，或中黃邊白，中黃尖白，或二、三色，屬在半表半里。黃苔、醬色苔、黑苔屬里。舌苔燥則不論何色皆屬里證。屢經(jīng)汗、下后，舌苔潤(rùn)而發(fā)熱者，屬陽(yáng)虛；無(wú)苔而燥者，屬陰虛。”醫(yī)家大多認(rèn)為熱毒疫邪是新型冠狀病毒感染的主要病因，初期熱毒疫邪傷及太陽(yáng)，中期少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，危重期痰熱壅肺，后期肺脾虧虛。疫病舌象的病位傳變出現(xiàn)由輕到重，由表入里，由實(shí)轉(zhuǎn)虛的病機(jī)演變規(guī)律，元代《醫(yī)述·疫》認(rèn)識(shí)到“風(fēng)寒在表，舌多無(wú)苔，即有白苔，亦薄而滑，漸傳入里，方由白而黃，由黃而燥，由燥而黑”。

3.1 初期邪在膜原-苔白膩薄黃-宣郁透解初期濕熱蘊(yùn)阻膜原是疫病常見(jiàn)病因，舌象為重要的辨證要素之一，從國(guó)家頒發(fā)的《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》（簡(jiǎn)稱(chēng)診療方案）中醫(yī)治療方案的各證候分型中舌象的臨床表現(xiàn)亦如此。輕型新型冠狀病毒感染寒濕郁肺證的舌淡胖，苔腐膩或白膩，而濕熱蘊(yùn)肺證為舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，舌質(zhì)暗紅，舌紅略胖，苔白膩或厚或黃。《瘟疫論》云：“邪在膜原，舌上白苔；邪在胃家，舌上黃苔”。治療多采用宣郁通達(dá)無(wú)形之邪原則，多以達(dá)原飲為主解表宣散。本研究顯示古醫(yī)籍疫病舌象中，達(dá)原飲使用37 次，與相關(guān)舌象的節(jié)點(diǎn)度為7，舌苔白配達(dá)原飲頻度11 次，舌苔黃配達(dá)原飲頻度7 次，粉膩苔配達(dá)原飲頻度11 次。《瘟疫論》云：“白苔滑澤，邪在膜原，倘別有下證，宜達(dá)原飲加大黃。”在藥物選用上多用輕辛上揚(yáng)之連翹、黃芩、柴胡、銀花、桔梗、薄荷。其中連翹節(jié)點(diǎn)度10以上，使用頻度36 次，舌苔黃配連翹頻度8 次，舌干配柴胡頻度8 次。故此階段以宣郁透解為治則，《廣瘟疫論》云：“陽(yáng)氣為邪所郁而不通，以通郁為主，達(dá)原飲、大柴胡湯、三承氣湯選用，使里氣通而郁陽(yáng)發(fā)?！?/p>

3.2 中期肺閉腑實(shí)-黃膩燥刺-清泄通郁新型冠狀病毒感染的發(fā)病特點(diǎn)為疫毒之邪攻擊人體，從口鼻、肌表侵入人體，首先攻擊肺衛(wèi)之氣，肺失宣降，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀［8］。若肺衛(wèi)之氣不敵，則疫邪長(zhǎng)驅(qū)直入［9］。“肺與大腸相表里”，肺主行水與大腸傳導(dǎo)功能相關(guān)。疫毒邪氣循經(jīng)而行，濕困脾閉肺，氣機(jī)升降失司，濕毒化熱、傳入陽(yáng)明，形成陽(yáng)明腑實(shí)，濕毒瘀熱內(nèi)閉，熱深厥深［10］?！稄V瘟疫論》云：“時(shí)疫舌燥，由火炎土燥，中宮堵截”疫毒陷肺致腸胃積熱，表里同病?！对\療方案》中中型濕毒郁肺證舌紅或暗，苔膩；寒濕阻肺證舌苔白或白膩；重型疫毒閉肺證舌紅，苔黃膩。此階段治療離不開(kāi)通郁清泄之法?！稄V瘟疫論》云：“黃苔而燥，疫邪傳胃，小承氣、小陷胸、大柴胡選用。醬色苔而燥，疫邪入胃，深及中、下二焦，調(diào)胃承氣湯。黑苔而燥，疫邪入胃至深，傷及下焦，大承氣湯。燥成塊裂，或生芒刺，熱更甚也，大承氣倍其分兩，大黃須兩許方妙?！薄叭羯喽帱S苔，雖滿(mǎn)而不痛，為邪已傳胃，宜小承氣湯下之。”清代醫(yī)家戴天章提出“溫病下不嫌早”，以通腑泄熱宣肺定喘的代表方承氣湯類(lèi)，祛除腸胃積熱，使肺胃之氣得和，氣機(jī)相接其承氣之功皆在于大黃。

本研究結(jié)果顯示承氣湯的使用頻度最高，達(dá)81 次?！吧嗝⒋?，熱傷津液，此疫毒之最重者，急當(dāng)下”，舌芒刺配承氣湯頻度26 次?！靶岸驹谖?，熏騰于上，而生黑苔”，舌苔黑配承氣湯頻度16 次。舌燥配承氣湯13 次，舌苔黃配承氣湯26 次。單獨(dú)論及大黃51次，舌苔黃配大黃21次，其次石膏48次，知母25次。目前臨床各類(lèi)承氣湯（大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、桃仁承氣湯）以攻下熱結(jié)之效主要用于急診、危癥、熱癥等?！稄V瘟疫論》云：“傳里舌黃、譫妄而自利者，按其心下至少腹有硬痛處，與大承氣湯；無(wú)硬痛處，小承氣、小陷胸、大柴胡選用。此在下其熱，不必以結(jié)為主，故雖無(wú)硬痛，亦主大黃”“有胃熱蒸心而譫語(yǔ)者脈滑實(shí)大，舌黃、及黑、及燥、及芒刺，腹?jié)M拒按者是，三承氣湯選用。”

肺受外邪，氣機(jī)不暢，宣發(fā)肅降失調(diào)，津液輸布受阻，致大腸傳導(dǎo)障礙出現(xiàn)胃腸癥狀；腑氣不通又致肺氣上逆，出現(xiàn)咳喘等癥狀。承氣湯在呼吸系統(tǒng)疾病尤其是呼吸系統(tǒng)感染性疾病中應(yīng)用廣泛［8］。有研究表明，承氣湯能夠緩解肺損傷，減輕肺部水腫滲出，從而改善患者肺功能［1，9］。承氣湯能通過(guò)腸道菌群抑制Th17/Treg 值，從而減輕模型小鼠肺部炎癥［10］，而且能抑制TLR4/NF-κB 信號(hào)通路，抑制炎性反應(yīng)［11-15］?！稄V瘟疫論》述：“舌苔，邪在膜原故白，在胃則黃，苔老則沉香色，白者不可下，黃者下，黑者急下，下后苔不脫，舌刺舌裂，舌短舌硬舌卷，白沙苔，黑硬苔，皆當(dāng)下?！币卟?yīng)用宣郁通達(dá)之法以祛除無(wú)形有形之邪，“陽(yáng)氣為邪所郁而不通，以通郁為主，達(dá)原飲、大柴胡湯、三承氣湯選用，使里氣通而郁陽(yáng)發(fā)?！?/p>

3.3 重型氣營(yíng)兩燔-絳燥舌-涼血透熱葉天士在《溫?zé)嵴摗げ焐唷方{舌篇里論述，“其熱傳營(yíng)，舌色必絳”，開(kāi)創(chuàng)了針對(duì)初傳舌絳色中兼黃白色者泄衛(wèi)透營(yíng)；舌純絳鮮澤者清泄；舌絳而干燥者涼血清血；舌心獨(dú)絳而干者清胃清心。舌色絳而上有粘膩似苔非苔者芳香逐之；絳而不鮮，干枯而痿者補(bǔ)腎滋陰等靈活多變的治療方法。葉天士在《溫?zé)嵴摗肥觯骸俺鮽?，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛(wèi)透營(yíng)，兩和可也；純絳鮮澤者，包絡(luò)受邪也，宜犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等清泄之。”《診療方案》中氣營(yíng)兩燔證舌象主要為舌絳少苔或無(wú)苔，推薦處方為生石膏（先煎）30～60 g，知母30 g，生地黃30～60 g，水牛角30 g，赤芍30 g，玄參30 g，連翹15 g，牡丹皮（先煎）15 g，黃連6 g，竹葉12 g，草房子15 g，生甘草6 g。《溫?zé)嵴摗吩疲骸敖{而干燥者，火邪劫營(yíng)，涼血清血為要。色絳而舌心干者，乃心胃火燔，劫爍津液，即黃連、石膏亦可加入。”本研究結(jié)果顯示方藥使用頻度依次為石膏48 次、犀角（先多水牛角替代）41 次，連翹36次等。

3.4 恢復(fù)期氣陰兩傷-少津而干-滋潤(rùn)輕清疫病瘥后大邪已去，余邪未盡，元?dú)馓摀p，其病因病機(jī)主要是疫病初愈，在內(nèi)為氣血不足，津液未復(fù)，或思慮傷神，或靜養(yǎng)不夠，或過(guò)度勞作，均可導(dǎo)致虛熱內(nèi)擾出現(xiàn)諸多不適癥狀?；謴?fù)期主要以肺脾氣虛證和氣陰兩虛證為主［7］。肺脾氣虛證多見(jiàn)舌淡胖，苔白膩，《溫?zé)嵴摗氛J(rèn)為“舌苔白濃而干燥者，此胃燥氣傷也，滋潤(rùn)藥中加甘草，令甘守津還之意”。吳又可認(rèn)為舌苔燥不論何色皆屬里證，無(wú)苔而燥者，屬陰虛。恢復(fù)期氣陰兩虛證多見(jiàn)舌干少津。滋陰藥生地黃頻度35 次，知母25 次，玄參19次，花粉14 次，舌燥配生脈散6 次，舌燥配六味地黃湯6 次?！氨“锥烧?，肺液傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，為上者上之也”“舌若淡紅無(wú)色，或干而色不榮者，乃是胃津傷而氣無(wú)化液也”。健脾補(bǔ)氣，滋陰潤(rùn)肺多用麥冬、知母、玄參、花粉。

4 結(jié)語(yǔ)

舌象反映的臨床信息是指導(dǎo)中醫(yī)臨床辨證必不可少的診斷依據(jù)之一。根據(jù)人體外在體征變化“司外揣內(nèi)”來(lái)分析機(jī)體內(nèi)部變化是中醫(yī)的經(jīng)典思維模式和臨床手段，尤其舌診在溫病學(xué)中應(yīng)用尤為廣泛。舌象客觀(guān)而且可以作為影像資料很好留存。舌診對(duì)疫病的用藥、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后有客觀(guān)判斷意義，可以探索疫病的演變規(guī)律，深化對(duì)疫病的認(rèn)識(shí)，積累寶貴的診療經(jīng)驗(yàn)，更好構(gòu)建成熟的中醫(yī)辨證論證的診療策略。