孟 華，劉文娜

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療骨折患者的常用手段，可有效改善患者的臨床癥狀。 隨著研究的深入，大量臨床證據(jù)顯示[1，2]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉方式的選擇與術(shù)后結(jié)局密切相關(guān)，尤其是老年患者，其身體功能隨著年齡的增長(zhǎng)呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，且大多合并其他慢性疾病，在術(shù)中的麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。 全身麻醉是既往臨床常用的麻醉方法，但會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)造成較大的波動(dòng)，并對(duì)其循環(huán)、呼吸系統(tǒng)造成一定的負(fù)面影響，且患者的應(yīng)激反應(yīng)極大，術(shù)后蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良預(yù)后結(jié)局。 由此可見(jiàn)，對(duì)老年患者而言，仍需尋找一種更為合理、風(fēng)險(xiǎn)更低的麻醉方式來(lái)確保其手術(shù)安全。腰叢阻滯在各種髖部手術(shù)中的應(yīng)用較為頻繁，現(xiàn)已證實(shí)[3]，腰叢阻滯可有效減少阿片類藥物的使用量，減輕患者疼痛；但與髂筋膜間隙阻滯相比，存在著操作難度大、并發(fā)癥多且成功率較低等不足之處。有學(xué)者認(rèn)為[4]，髂筋膜間隙阻滯在行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值高于腰叢阻滯。為進(jìn)一步提高腰叢阻滯的成功率，學(xué)者Liu DX 等[5]提出了超聲引導(dǎo)下“三葉草” 法腰叢阻滯可有效彌補(bǔ)常規(guī)腰叢阻滯的不足之處， 可較好地避免骨性結(jié)構(gòu)聲影所造成的影響，具有顯像范圍廣、圖形識(shí)別度高及視野清晰等顯著特點(diǎn)。金梅等[6]研究已證實(shí)，在超聲引導(dǎo)下行“三葉草”法腰叢阻滯可顯著提高阻滯成功率。 基于此，筆者收治860 例髖關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象，驗(yàn)證超聲引導(dǎo)下行“三葉草”法腰叢阻滯的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2021 年3 月至2022 年3 月于華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院擇期接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療860 例患者，其中男性469 例，女性391 例；年齡35 ～70 歲，平均年齡64.87 歲（標(biāo)準(zhǔn)差4.81 歲）；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)319 例，Ⅲ級(jí)274 例，Ⅳ級(jí)267 例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組（n=430）和對(duì)照組（n=430）。研究組男性241 例，女性189 例；年齡60 ～78 歲，平均年齡65.18 歲（標(biāo)準(zhǔn)差4.21 歲）；NYHA Ⅱ級(jí)168 例，Ⅲ級(jí)108 例，Ⅳ級(jí)154 例。 對(duì)照組男性228 例，女性202例；年齡61 ～80 歲，平均年齡64.61 歲（標(biāo)準(zhǔn)差4.36歲）；NYHA Ⅱ級(jí)151 例，Ⅲ級(jí)166 例，Ⅳ級(jí)113 例。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)體格檢查、CT 檢查明確診斷為髖關(guān)節(jié)骨折；②性別不限，均具有髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)指征；③入院前均無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥史和阿片類鎮(zhèn)痛藥成癮史；④臨床資料齊全；⑤均獲得患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并急慢性感染者；②意識(shí)不清者；③藥物過(guò)敏者；④合并嚴(yán)重心臟疾病和腎臟疾病者；⑤伴有凝血功能障礙者；⑥臨床資料不全者。

兩組患者的性別、年齡、心功能分級(jí)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2/t=0.793、1.950、5.936，P＞0.05），有可比性。 此次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

兩組術(shù)前準(zhǔn)備工作保持一致， 包括常規(guī)禁食、禁水6 h、開(kāi)放靜脈通路、心電監(jiān)測(cè)及持續(xù)面罩吸氧等，并靜脈注射1.0 ～1.5 μg/kg 芬太尼、0.03 ～0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉。 而后由1 名經(jīng)驗(yàn)≥3 年麻醉醫(yī)師應(yīng)用M-Turbo 超聲系統(tǒng)（SonoSite 公司，美國(guó)）進(jìn)行超聲引導(dǎo)麻醉工作，選擇神經(jīng)成像模式。

研究組行超聲引導(dǎo)下“三葉草”法腰叢阻滯。超聲換能器連接C60x 凸陣探頭，探頭頻率2 ～5 MHz，并將其置于腋中線髂前上棘頭側(cè)，尋找由腰大肌、豎脊肌和腰方肌共同組成的“三葉草”圖像，其中腰叢神經(jīng)位于腰大肌正前、后方2 cm 處；待超聲圖像呈橢圓形高回聲時(shí)，將探頭傾斜，在超聲引導(dǎo)下找到腰椎3 神經(jīng)根，并延伸至椎間孔，腰椎4 橫突消失，超聲下可見(jiàn)腎區(qū)血流圖像。于超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下在腰椎4 間隙旁開(kāi)脊柱正中3 ～4 cm 處進(jìn)行穿刺，至針尖抵達(dá)腰椎3 神經(jīng)根旁后，緩慢注入2 g/L 羅派卡因30 mL 進(jìn)行神經(jīng)阻滯。

對(duì)照組在超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙阻滯。將換能器與HFL38x 線陣探頭相連， 探頭頻率6 ～13 MHz，并參照文獻(xiàn)[7]描述方法引導(dǎo)22 G、50 mm 神經(jīng)刺激針StimuplexORD Plus 行髂筋膜間隙阻滯。 應(yīng)用同樣使用30 mL 0.4%羅帕卡因進(jìn)行局部麻醉。

兩組均于阻滯0.5 h 后， 靜脈注射2 mg/kg 異丙酚進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，并應(yīng)用TCI-I 輸注泵（中國(guó)北京思路高有限公司）內(nèi)嵌Minto 藥代動(dòng)力學(xué)模型靶控輸注4 ng/mL 瑞芬太尼，并采用BIS VISTA 型腦電監(jiān)測(cè)儀（Aspect 公司，美國(guó)）對(duì)患者術(shù)中的腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index of electroencephalogram，BIS）進(jìn)行監(jiān)測(cè)；而后給予0.6 mg/kg 羅庫(kù)溴銨，并將相應(yīng)型號(hào)的加強(qiáng)喉罩（河南駝人醫(yī)療器械有限公司，中國(guó)）置入，行機(jī)械通氣，PETCO2穩(wěn)定在35 ～40 mmHg。 術(shù)中保持瑞芬太尼靶濃度不變，通過(guò)調(diào)節(jié)異丙酚輸注速率保持BIS 始終處于40 ～60，心率（heart rate，HR）和平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）波動(dòng)幅度低于基礎(chǔ)值的25%， 并利用10 K 關(guān)節(jié)鏡沖洗泵將0.9%氯化鈉溶液以50 ～60 mmHg（6.65 ～7.98 kPa）的壓力持續(xù)灌注，以此來(lái)維持關(guān)節(jié)腔容器，確保鏡下術(shù)野清晰可見(jiàn)，且無(wú)活動(dòng)性出血。于手術(shù)結(jié)束前5 min，停止用藥，并于患者恢復(fù)后將喉罩除去。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 術(shù)中效果及術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況 觀察兩組患者術(shù)中效果及術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況。術(shù)中效果：即異丙酚用量、灌洗液用量、 拔除喉罩時(shí)間及蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率、鎮(zhèn)痛滿意率。其中蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況采用鎮(zhèn)靜躁動(dòng)量表（richmond agitation sedation scale，RASS）評(píng)分[8]，共分為10 個(gè)等級(jí)， 其中-3 ～0 級(jí)為輕度鎮(zhèn)靜水平；-4 ～5級(jí)為過(guò)度鎮(zhèn)靜；1 ～4 級(jí)為鎮(zhèn)靜不足。以≥+1 計(jì)算發(fā)生率。 采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分法[9]對(duì)患者拔除喉罩后5 min 的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，共0 ～10 分，得分越高，表示疼痛感越強(qiáng)。 以VAS評(píng)分≤3 分視為鎮(zhèn)痛滿意。術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況：即術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、拔管時(shí)間和患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）用量。

1.2.2.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 分別于術(shù)后1 d、3 d 采集兩組患者的肘靜脈血5 mL，經(jīng)乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetracetic acid，EDTA）抗凝處理后，進(jìn)行離心處理，而后保留上清液置于-20 ℃環(huán)境中保存，待統(tǒng)一檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附分析法檢測(cè)外周血中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平、炎性因子水平及疼痛應(yīng)激因子含量。 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)有生長(zhǎng)激素（somatotropin，GH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH），炎性因子有腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factors-α，TNFα）、 細(xì)胞間黏附分子1 （intercellular adhesion molecule 1，ICAM-1），疼痛應(yīng)激因子有前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、 血清P 物質(zhì) （substance P，SP）、β-內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）。

檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自中國(guó)上海機(jī)純實(shí)業(yè)有限公司，檢測(cè)操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求執(zhí)行。

1.2.2.3 比較兩組患者的不良反應(yīng) 觀察兩組患者圍術(shù)期期間不良反應(yīng)發(fā)生狀況，如嘔吐、頭痛、尿潴留等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示， 行t檢驗(yàn)； 性別、NYHA 分級(jí)及不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

研究組術(shù)中使用異丙酚量、灌洗液量和術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，且拔除喉罩時(shí)間、手術(shù)時(shí)間更短，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率更低，鎮(zhèn)痛滿意率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中效果和手術(shù)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of intraoperative effects and surgical indicators between 2 groups

2.2 兩組術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況對(duì)比

研究組術(shù)后PCIA 用量、下床活動(dòng)時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況比較Tab.2 Comparison of postoperative outcomes between 2 groups

2.3 兩組患者術(shù)后血清應(yīng)激水平對(duì)比

研究組術(shù)后1 d、 術(shù)后3 d 的血清GH 和ACTH水平均明顯低于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后血清應(yīng)激水平比較Tab.3 Comparison of postoperative serum stress levels between 2 groups

2.4 兩組患者術(shù)后血清炎性因子水平對(duì)比

與對(duì)照組相比， 研究組術(shù)后1 d 和術(shù)后3 d 血清TNF-α、ICAM-1 水平均偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者血清疼痛應(yīng)激因子水平對(duì)比

術(shù)后1 d 和術(shù)后3 d 時(shí)，研究組血清PGE2、SP 及β-EP 水平均較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后血清疼痛應(yīng)激因子水平比較Tab.5 Comparison of postoperative serum pain stress factor level between 2 group

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

研究組惡心14 例，尿潴留15 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.74%；對(duì)照組中發(fā)生頭痛、尿潴留及惡心分別為16 例、17 例和28 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.19%。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.708，P＜0.05）。

3 討論

據(jù)調(diào)查顯示，老年人是臨床接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的主要人群，臨床多采用全身麻醉進(jìn)行麻醉，但由于手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的損傷較大，再加上老年人對(duì)麻醉的耐受性不佳，且大部分患者合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，肝臟代償能力較差，致使其所受到的麻醉?yè)p傷更重，術(shù)后預(yù)后較差。由此可見(jiàn)，選擇一種科學(xué)且合理有效的麻醉方式對(duì)提高此類患者手術(shù)效果尤其重要。

腰叢神經(jīng)阻滯是一種通過(guò)神經(jīng)刺激法定位腰大肌后方筋膜層，并向其中注入麻醉藥物進(jìn)行麻醉的方法，在下肢手術(shù)和鎮(zhèn)痛中的使用頻率較高[10，11]。但由于該解剖位置較深，致使穿刺成功率較低。 隨著超聲技術(shù)在臨床的廣泛普及，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺操作可顯著降低穿刺失敗率，進(jìn)而有效降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。有報(bào)道顯示[12，13]，“三葉草”超聲引導(dǎo)腰叢阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、后股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)3 支配區(qū)域的完全無(wú)痛率均＞80%，若能夠配合神經(jīng)刺激器，其比例可提升至96%～98%。筆者研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中使用異丙酚量及灌洗液量均明顯少于對(duì)照組，且拔除喉罩時(shí)間更短，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率更低，鎮(zhèn)痛滿意率更高（P＜0.05）。 這表明在超聲定位下“三葉草”法腰叢阻滯對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好。 分析其原因在于[14]，一方面筆者研究以第4腰椎為穿刺點(diǎn)，在腰叢周?chē)⑸渎樽硭幬铮裳杆傺刂蠹￠g隙快速擴(kuò)散，可快速實(shí)現(xiàn)6 個(gè)主要分支的阻滯。 另一方面，超聲下“三葉草”法定位可有效避免骨骼對(duì)超聲波的干擾，可快速且準(zhǔn)確地定位腰大肌后的腰叢神經(jīng)區(qū)域，局部麻醉藥物濃度較高，可明顯延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。

此外，筆者研究中，研究組PCIA 用量、患者下床活動(dòng)時(shí)間、 拔管時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，提示超聲定位下“三葉草”法腰叢阻滯可獲得更好的臨床預(yù)后。這可能是超聲引導(dǎo)下“三葉草”法定位腰叢神經(jīng)可為臨床醫(yī)師提供更為清晰的圖像，輔助操作者更為準(zhǔn)確地把控進(jìn)針點(diǎn)與靶神經(jīng)的距離，確保組織效果，與此同時(shí)，操作者還可通過(guò)傾斜探頭對(duì)腎區(qū)血流圖像進(jìn)行觀察，使得穿刺風(fēng)險(xiǎn)大大降低，確保手術(shù)可順利進(jìn)行，起到保證手術(shù)療效的作用[15]。

術(shù)后切口疼痛的發(fā)生與疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)[16]，如SP、β-EP 和PGE2等。 其中PEG2是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，可使得外周組織中毛細(xì)血管的通透性明顯增加，可起到降低疼痛閾值、促使疼痛感覺(jué)產(chǎn)生的作用。而SP 和β-EP 均是神經(jīng)多肽，可介導(dǎo)痛覺(jué)信號(hào)的傳導(dǎo)。 筆者研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d外周血中SP、β-EP 和PGE2含量均較對(duì)照組顯著偏低，提示超聲定位下“三葉草”法腰叢阻滯對(duì)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果更為顯著，這與前文的分析結(jié)果一致。

手術(shù)所致的機(jī)體創(chuàng)傷和術(shù)后切口疼痛均是導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的主要原因[17]。 GH 和ACTH 均來(lái)源于腺垂體的內(nèi)分泌激素， 其中GH 具有調(diào)節(jié)糖脂、能量代謝和骨骼生長(zhǎng)的作用，其含量的增加可使得機(jī)體的代謝率明顯增強(qiáng)；而ACTH 則可通過(guò)調(diào)控腎上腺皮質(zhì)的內(nèi)分泌功能來(lái)增強(qiáng)機(jī)體對(duì)應(yīng)激的耐受能力。筆者研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，研究組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 的血清GH、ACTH 水平較低，提示超聲定位下“三葉草” 法腰叢阻滯可有效地降低應(yīng)激激素的分泌水平，進(jìn)而起到減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的作用。 值得注意的是， 手術(shù)所致的創(chuàng)傷在激活應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，還可活化炎癥反應(yīng)，而術(shù)后炎癥反應(yīng)的活化和炎癥細(xì)胞因子的大量分泌又可起到放大疼痛感覺(jué)的作用[18]。TNF-α、ICAM-1 在炎癥反應(yīng)過(guò)程中均具有重要的意義，前者可在促進(jìn)炎癥發(fā)生的同時(shí)，加強(qiáng)其他炎性介質(zhì)的級(jí)聯(lián)釋放；而后者則對(duì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)炎癥病灶具有明顯的促進(jìn)作用， 同樣可起到放大炎癥反應(yīng)的作用。 研究組術(shù)后1 d、 術(shù)后3 d 血清TNF-α、ICAM-1水平也低于對(duì)照組，提示超聲定位下“三葉草”法腰叢阻滯也可顯著減輕患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而起到減輕術(shù)后疼痛的作用。 此外，研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低，提示此種麻醉方案的安全性較高。

綜上所述，在接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者中可首選超聲定位下“三葉草”法腰叢阻滯進(jìn)行麻醉，可有效減輕患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，起到更好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，為患者的術(shù)后恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。 筆者研究仍存在一定的不足之處，受時(shí)間和試驗(yàn)條件限制，未對(duì)患者進(jìn)行隨訪，缺少長(zhǎng)期療效觀察結(jié)果?？稍谖磥?lái)的研究中延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，增加觀察指標(biāo)，進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。