何新悅，葉紅梅，鐘雪梅，何 敏，張政權(quán)

胎兒心臟畸形屬于先天性心臟病，發(fā)病率一般在0.4%～0.8%[1，2]。 目前具體發(fā)病機制尚未明確，認(rèn)為主要與妊娠期宮內(nèi)感染、用藥因素、遺傳因素和免疫等因素相關(guān)[3]。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，臨床篩查胎兒心臟畸形的方式越來越多，其中應(yīng)用最為廣泛的就是胎兒超聲心動圖，該篩查方式可對胎兒心功能進行有效評估，且安全性高，不受輻射影響，適合孕產(chǎn)婦孕檢篩查[4]。 胎兒超聲心動圖可以根據(jù)掃描位置的不同可以獲取到不同切面的影像學(xué)信息， 如四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面等，臨床研究發(fā)現(xiàn)多切面觀察可提升篩查準(zhǔn)確度[5]。基于此，筆者研究就產(chǎn)前超聲切面檢查在胎兒心臟畸形篩查中的應(yīng)用價值進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性分析方法，選擇2017 年1 月至2022年5 月在綿陽市第三人民醫(yī)院進行胎兒心臟畸形篩查的1 300 例孕產(chǎn)婦，年齡20 ～46 歲，平均年齡34.52歲（標(biāo)準(zhǔn)差8.71 歲）；孕周18 ～42 周，平均孕周32.61 周（標(biāo)準(zhǔn)差9.82 周）；初產(chǎn)婦965 例，經(jīng)產(chǎn)婦335 例；妊娠胎數(shù)，1 015 例單胎，285 例雙胎；分娩結(jié)局，引產(chǎn)57例，順產(chǎn)915 例，剖宮產(chǎn)328 例。 此次研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，并獲得孕婦及家屬知情同意。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①終止妊娠前孕周在20 周以上；②胎數(shù)≤2；③臨床資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前合并嚴(yán)重心腦血管疾??；②孕前合并血液系統(tǒng)疾??；③妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓控制效果不良；④合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

采用胎兒超聲心動圖進行孕前胎兒心臟畸形篩查，檢測儀器選取美國GE 公司Voluson E8 和E10 彩色多普勒診斷儀，檢測探頭頻率設(shè)置為4.0 ～6.0 MHz，具體操作參照 《中國胎兒超聲心動圖檢查規(guī)范》[6]進行，對其四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面進行分析。具體檢查方式為：①四腔心切面，將探頭與胎兒脊柱的長軸平行，待心臟切面顯示后旋轉(zhuǎn)90°獲取切面影像；②左右心室流出道切面：將探頭依次朝胎兒的左肩和右肩旋轉(zhuǎn)，或是略向胎兒的頭側(cè)位置進行平移獲取切面影像；③三血管切面，將探頭向胎兒頭側(cè)位置平行推移獲取切面影像。

1.2.2 追蹤隨訪

1 300 例孕產(chǎn)婦檢查后均進行追蹤隨訪， 追蹤至終止妊娠或分娩后停止，對引產(chǎn)終止妊娠的胎兒進行尸體解剖， 對分娩成功的新生兒于娩出48 h 內(nèi)完成超聲檢查。

1.2.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計孕前胎兒心臟畸形篩查結(jié)果，并與新生兒心動圖結(jié)果、引產(chǎn)后或新生兒死亡后解剖結(jié)果等妊娠終止后診斷結(jié)果進行對比分析[7]。統(tǒng)計四腔心切面、左右心室流出道切面、 三血管切面單獨篩查和聯(lián)合篩查的情況， 并以妊娠終止后診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)計算符合率、漏診率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值[8，9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。 計數(shù)資料以百分比分析，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 個切面單獨篩查和聯(lián)合篩查與妊娠終止后診斷比較

對1 300 例孕產(chǎn)婦（總胎數(shù)1 585 例）孕前胎兒心臟畸形篩查與妊娠終止后診斷結(jié)果統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，妊娠終止后檢出159 例，四腔心切面篩查檢出131 例胎兒心臟畸形，左右心室流出道切面篩查檢出124 例胎兒心臟畸形， 三血管切面篩查檢出103 例胎兒心臟畸形，四腔心切面+ 左右心室流出道切面+ 三血管切面聯(lián)合篩查檢出156 例胎兒心臟畸形。 見表1。

表1 四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面診斷和聯(lián)合篩查與妊娠終止后診斷結(jié)果例Tab.1 Comparisonofdiagnosticresultsbetweenfour-chamberview，leftandrightventricularoutflowtractview，three-vesselviewdiagnosis and combined screening and pregnancy terminationcases

2.2 3 個切面單獨篩查和聯(lián)合診斷陰性、陽性分析

經(jīng)與妊娠終止后診斷結(jié)果對比發(fā)現(xiàn)， 四腔心切面篩查真陽131 例，假陽0 例，真陰1 426 例，假陰28 例。 左右心室流出道切面篩查真陽124 例，假陽0例，真陰1 426 例，假陰35 例。 三血管切面篩查真陽103 例，假陽0 例，真陰1 426 例，假陰56 例。四腔心切面+ 左右心室流出道切面+ 三血管切面聯(lián)合篩查真陽156 例，假陽0 例，真陰1 426 例，假陰3例。 見表2 ～5 和圖1。

圖1 1 例胎兒四腔心切面超聲圖Fig.1 Fetal four-chamber view echocardiography images in 1 case

表2 四腔心切面篩查與妊娠終止后診斷比較例Tab. 2 Comparison of diagnosis results between four-chamber view screening and pregnancy terminationcases

表3 左右心室流出道切面篩查與妊娠終止后診斷比較例Tab. 3 Comparison of diagnosis results between left and right ventricular outflow tract view screening and pregnancy terminactiaosnes

表4 三血管切面篩查與妊娠終止后診斷比較例Tab.4 Comparison of diagnosis results between three-vessel view screening and pregnancy terminationcases

表5 四腔心切面+ 左右心室流出道切面+ 三血管切面篩查與妊娠終止后診斷比較例Tab.5 Results of four-chamber view+left and right ventricular outflow tract view+three-vessel view and pregnancy termination cases

2.3 3 個切面單獨篩查與聯(lián)合篩查的價值比較

3 個切面單獨篩查與聯(lián)合篩查的診斷符合率、特異度、 陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合篩查漏診率低于四腔心切面、左右心室流出道切面、 三血管切面單獨篩查 （χ2=14.042、19.237、36.755，P=0.000、0.000、0.000）； 聯(lián)合診斷的靈敏度高于四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面單獨篩查 （χ2= 14.042、19.237、36.755，P=0.000、0.000、0.000）。 見表6。

表6 四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面單獨篩查和聯(lián)合篩查的價值比較%Tab.6 Comparison of diagnostic value between four-chamber view，left and right ventricular outflow tract view and three-vessel view single diagnosis and combined diagnosis%

3 討論

胎兒心臟畸形是先天性畸形常見的一種，由于胚胎發(fā)育時期心臟及其大血管發(fā)育異?；蛘系K導(dǎo)致心臟解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，或是胎兒在娩出后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未及時關(guān)閉導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)異常，是圍產(chǎn)期胎兒和新生兒死亡的主要原因之一[10]。 在《中國兒童發(fā)展綱要（2011 ～2022）》[11]中提出需要對出生缺陷防治體系進行完善，對三級防范措施進行落實，建立產(chǎn)前診斷網(wǎng)絡(luò)并不斷健全， 使得孕期出生缺陷檢出率提升，及時采取有效措施防范，降低新生兒死亡率[12]。因此，早期檢出心臟畸形的意義重大，對于檢出心臟畸形且無手術(shù)指征的胎兒及時引產(chǎn)終止妊娠，而對于治療意義較大的胎兒要提前做好治療方案，以便出生后第一時間得到有效治療，降低對孕產(chǎn)婦和胎兒生命安全的危害[13]。 目前臨床主要采用胎兒超聲心動圖進行胎兒心臟畸形篩查診斷，該診斷方式具有分辨率高、安全性好的優(yōu)勢[14]，在臨床得到廣泛的推廣，但是在篩查過程中如何選擇胎兒心臟檢查的超聲切面十分關(guān)鍵，是確保診斷準(zhǔn)確度的關(guān)鍵。

四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面是胎兒超聲心動圖篩查胎兒心臟畸形的主要切面，可以反映胎兒心臟結(jié)構(gòu)和周邊血管情況，進而對胎兒心臟發(fā)育情況進行評估[15]。 四腔心切面圖反映的是胎兒心胸比、心臟位置、各房室內(nèi)徑、房室連接順序及房室瓣形態(tài)啟閉，同時還可對肺靜脈連接、各室壁運動和是否存在心包積液情況進行反映，且疊加彩色多普勒血流后可對心室間是否存在隔血流、房室瓣膜是否存在反流或關(guān)閉不全等情況進行明確[16，17]，臨床篩查準(zhǔn)確率較高。筆者研究通過統(tǒng)計四腔心切面檢出情況發(fā)現(xiàn)，其在診斷單心室、右心室雙出口、法洛四聯(lián)征、三尖瓣閉鎖、室間隔缺損、房間隔缺損、左心發(fā)育不良、心內(nèi)膜墊缺損、肺動脈瓣重度狹窄及完全型肺靜脈畸形引流等心臟畸形類型檢出率較高，基本與妊娠終止后診斷結(jié)果一致。

左右心室流出道切面指的是左心室流出道切面和右心室流出道切面， 前者可對心臟主動脈根部病變、主動脈瓣病變、間隔缺損、室間隔連續(xù)中斷、室間隔的厚度和活動度、二尖瓣及其附屬結(jié)構(gòu)病變等情況進行反映，后者則是可對心臟主肺動脈分布、肺動脈瓣、右心室流出道等情況進行反映[18，19]。筆者研究通過統(tǒng)計左右心室流出道切面檢出情況發(fā)現(xiàn)， 其在單心室、右心室雙出口、法洛四聯(lián)征、三尖瓣閉鎖、室間隔缺損、房間隔缺損、左心發(fā)育不良及肺動脈瓣重度狹窄等心臟畸形類型檢出率較高，基本與妊娠終止后診斷結(jié)果一致。三血管切面可反映氣管、肺動脈、上腔靜脈和主動脈弓的情況[20]，筆者研究通過統(tǒng)計三血管切面診斷檢出情況發(fā)現(xiàn)，其在法洛四聯(lián)征、雙主動脈弓、永存左上腔、右位主動脈弓及肺動脈瓣重度狹窄引流心臟畸形類型檢出率較高，基本與妊娠終止后診斷結(jié)果一致。

3 個切面在篩查胎兒心臟畸形情況各有各的優(yōu)勢，但筆者研究將其與妊娠終止后診斷結(jié)果對比分析發(fā)現(xiàn)存在較高的漏診率，且診斷靈敏度偏低，可見3個切面單獨篩查容易出現(xiàn)漏診情況。根據(jù)臨床既往研究發(fā)現(xiàn)，胎兒超聲心動圖診斷中復(fù)合多切面情況進行篩查的準(zhǔn)確度更高，漏診情況較少。 筆者研究運用四腔心切面+ 左右心室流出道切面+ 三血管切面聯(lián)合篩查胎兒心臟畸形的診斷符合率為99.81%，漏診率為1.89%，靈敏度和陰性預(yù)測值均在90%以上，診斷價值高于3 個切面單獨篩查。筆者研究該結(jié)果與張雅慧等[21]研究結(jié)果相似，張雅慧等研究中指出心臟超聲“3+1”切面篩查胎兒心臟病的靈敏度為94.70%，特異度為100%，具有良好的效能，由此可見，多切面聯(lián)合篩查可以互相補充之間的不足，使得診斷精準(zhǔn)度和嚴(yán)謹(jǐn)性提升，減少漏診情況發(fā)生，使得胎兒心臟畸形情況及時檢出。 從筆者研究可看出，四腔心切面單獨篩查的價值略高于左右心室流出道切面單獨篩查和三血管切面單獨篩查，但是漏診情況偏高，主要是因為其不能將主動脈和肺動脈的交叉關(guān)系進行完整的顯示，在篩查完全型大動脈轉(zhuǎn)位、右位主動脈弓等心臟相關(guān)血管病變時容易漏診[22]，而左右心室流出道切面和三血管切面則可很好地反映心臟相關(guān)血管情況，聯(lián)合篩查可互補不足，提高檢出率[23～25]。

綜上所述，四腔心切面+ 左右心室流出道切面+三血管切面聯(lián)合篩查在胎兒心臟畸形篩查中的應(yīng)用價值高，可提高臨床診斷的檢出率，且診斷符合率和靈敏度高，有效地減少漏診情況。