梁金蘭，潘日安，陳 玲，邵喜艷

前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入在存有前置胎盤的妊娠女性中占比約5%～6%， 主要表現(xiàn)為無痛癥狀的陰道失血，極易引發(fā)手術(shù)期間過量失血、感染性疾病引起的休克、妊娠期危急子宮切除、血管內(nèi)出現(xiàn)凝血狀態(tài)等狀況，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者發(fā)生死亡，造成的原因較為復(fù)雜，與多次流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、子宮腔內(nèi)手術(shù)史、高年齡的孕婦等有密切的聯(lián)系[1～3]。 由于彩色多普勒超聲輻射少、對母嬰影響較低的原因，目前已成為了診斷前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入孕婦產(chǎn)前最為主要的技術(shù)[4，5]。 血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）屬于與肌肉收縮、細(xì)胞能力轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的一種酶，其水平表達(dá)障礙和細(xì)胞組織損害有著密切的關(guān)系[5，6]。甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）屬于一種糖類蛋白，主要是嬰兒卵黃囊與肝細(xì)胞合成，其在嬰兒體內(nèi)血液循環(huán)中有著較高的濃度，分娩后將會降低[7，8]。基于此，筆者通過彩色多普勒超聲檢測前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入患者， 評估彩色多普勒超聲參數(shù)診斷該病癥的意義，并分析彩色多普勒超聲參數(shù)與CK、AFP 的相關(guān)性，為臨床研究提供新證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年1 月至2021 年12 月在深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院收治的96 例疑似前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入患者，年齡23 ～43 歲，平均年齡32.35 歲（標(biāo)準(zhǔn)差11.41 歲）；孕周31 ～41 周，平均孕周35.70 周（標(biāo)準(zhǔn)差8.52 周）。 患者均行產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢查。研究均在患者及其家屬知情同意下進(jìn)行。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時(shí)機(jī)的專家共識》[9]中對于前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入的判定要求； 均通過臨床病理學(xué)診斷；年齡≥20 歲；孕周≥28 周；單胎妊娠；患者生命體征較為平穩(wěn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 患有其他類型的妊娠期的并發(fā)癥者，如妊娠期糖尿病及高血壓等癥狀；患有嚴(yán)重的免疫類疾病者；患有血液系統(tǒng)疾病者；患嚴(yán)峻的心腎肝功能異常者；病例信息資料填寫不完整者。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢測

檢測前患者取平躺位或側(cè)臥狀態(tài)，由2 ～3 名經(jīng)驗(yàn)豐富的資深醫(yī)師使用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司，Voluson E10），探頭頻率4 ～5 MHz，對患者進(jìn)行常規(guī)的產(chǎn)前超聲檢查。 檢查前需使膀胱內(nèi)充盈，醫(yī)師通過在腹部胎盤最厚的位置觀察并記下其厚度，觀察胎盤后方間隙是否消退、胎盤內(nèi)是否存有陷窩、胎盤上附著的子宮肌層是否變薄等情況，必要時(shí)也可聯(lián)合患者會陰部進(jìn)行檢測。超聲探頭檢測子宮是應(yīng)垂直腹部置于胎盤部位， 調(diào)節(jié)超聲的采樣容積及超聲進(jìn)入角和血管的夾角＜35°，在患者平靜的狀態(tài)下對其血流顯著部位進(jìn)行記錄。檢測并記錄兩組患者的超聲參數(shù)包括收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）、血管阻力指數(shù)（resistance index，RI）。 每次參數(shù)檢測步驟重復(fù)3 次，取平均值。

1.2.2 血清肌酸激酶、甲胎蛋白表達(dá)水平檢測

抽取患者空腹靜脈血4 mL，置入抗凝管中，進(jìn)行離心處理（設(shè)離心半徑為6 cm，轉(zhuǎn)速以2 500 r/min，時(shí)間25 min），分離并提取，于-65 ℃低溫下儲存，待用。采用酶聯(lián)免疫吸附分析 （enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法對CK、AFP 表達(dá)水平進(jìn)行檢測，首先通過包被液將免疫性蛋白稀釋到適量濃度，維持5 ℃經(jīng)一夜后，備用；后經(jīng)反復(fù)清洗、稀釋，洗3 ～4次，3 分鐘/次，重復(fù)步驟3 ～4 次，后加入終止試劑進(jìn)行終止反應(yīng)， 最終記錄并觀察數(shù)據(jù)， 以此來對兩組CK、AFP 表達(dá)進(jìn)行檢測。

試劑盒由北京伊塔生物科技有限公司提供（貨號為YK-02076）。 其檢測步驟均由專業(yè)人員操作并按說明書完成。

1.2.3 病理檢查

在剖宮產(chǎn)手術(shù)期間， 記錄胎盤剝離難易程度；取出胎盤后，記錄產(chǎn)婦出血過量狀況；取胎盤組織送病理科檢查，鏡下觀察絨毛組織侵入肌壁情況。

1.2.4 記錄超聲聲像圖特征及超聲參數(shù)與指標(biāo)關(guān)系

①比較兩組彩色多普勒超聲參數(shù)（PSV、PI、RI）。②比較研究組不同類型（粘連型、植入型及穿透型）的前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入患者彩色多普勒超聲參數(shù)（PSV、PI、RI）。 ③比較研究組不同類型的前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入患者CK、AFP。④彩色多普勒超聲參數(shù)、CK、AFP 與不同類型的前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入患者的關(guān)系。⑤分析彩色多普勒超聲參數(shù)與CK、AFP 的相關(guān)性。⑥彩色多普勒超聲參數(shù)對前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入的診斷意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料比較分別采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析， 進(jìn)一步兩兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)系數(shù)模型， 診斷效能分析選用受試者工作特性 （receiver operating characteristic，ROC）曲線，獲取曲線下面積（area under curve，AUC）、可信區(qū)間（confidence interval，CI）、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意度。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果與分組

96 例疑似前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入患者中，經(jīng)彩色多普勒超聲檢測明確前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入患者有48 例， 并通過手術(shù)病理檢測顯示粘連型16 例（占比33.33%），植入型20 例（占比41.67%），穿透型12 例（占比25.00%）。

依據(jù)產(chǎn)前超聲圖像將其分為前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入為研究組，非前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入為對照組。 研究組年齡23 ～46 歲， 平均年齡32.16 歲（標(biāo)準(zhǔn)差11.25 歲）；孕周31 ～41 周，平均孕周35.61周（標(biāo)準(zhǔn)差8.34 周）。 對照組年齡24 ～46 歲，平均年齡32.49 歲（標(biāo)準(zhǔn)差11.57 歲）；孕周32 ～41 周，平均孕周35.83 周（標(biāo)準(zhǔn)差8.91 周）。兩組年齡、孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 彩色多普勒超聲特征

胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤內(nèi)見大小不等腔隙形成，胎盤周圍見粗細(xì)不規(guī)律擴(kuò)張血管（圖1A）；胎盤腔隙內(nèi)血流紊亂（圖1B）。

圖1 彩色多普勒超聲聲像特征圖Fig.1 Images of color Doppler ultrasound features

2.3 兩組彩色多普勒超聲參數(shù)比較

與對照組相比， 研究組PSV 水平上升，PI、RI 下降，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表1。

表1 兩組彩色多普勒血流參數(shù)比較Tab. 1 Comparison of color Doppler ultrasound parameters between 2 groups

2.4 不同類型前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入患者彩色多普勒血流參數(shù)比較

3 種類型患者PSV、PI、RI 比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 與粘連型相比，植入型PSV 水平上升，PI、RI 表達(dá)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.303、4.001、2.315，P＜0.05）； 與植入型相比， 穿透型PSV水平上升，PI、RI 表達(dá)下降， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=2.599、2.058、3.380，P＜0.05）。 見表2。

表2 3 種類型前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入患者彩色多普勒血流參數(shù)比較Tab. 2 Comparison of color Doppler ultrasound parameters of placenta previa combined with prenatal placenta implantation in 3 types

2.5 不同類型前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入患者血清肌酸肌酶、甲胎蛋白比較

3 種類型患者CK、AFP 水平比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與粘連型患者相比，植入型患者CK、AFP 水平表達(dá)上升， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=3.124、3.452，P＜0.05）；與植入型患者相比，穿透型患者CK、AFP 水平表達(dá)上升， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=2.802、2.449，P＜0.05）。 見表3。

表3 3 種類型前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入患者CK、AFP 比較Tab.3 Comparison of CK and AFP of placenta previa with prenatal placenta preimplantation in different types

2.6 彩色多普勒血流參數(shù)、CK、AFP 與不同類型前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入的關(guān)系

PSV、CK、AFP 表達(dá)水平與不同類型前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入呈正相關(guān) （r=0.546、0.630、0.547），PI、RI 表達(dá)水平與不同類型的前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入呈負(fù)相關(guān)（r=-0.481、-0.479），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見圖2。

圖2 PSV、CK、AFP、PI、RI 水平與不同類型的前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入相關(guān)性圖Fig. 2 Correlation diagrams of PSV， CK， AFP， PI， RI levels and different types of placenta previa combined with prenatal placenta implantation

2.7 彩色多普勒超聲參數(shù)與CK、AFP 的相關(guān)性

PSV 與CK、AFP 水平呈正相關(guān)（r=0.456、0.666），PI、RI 水平與CK、AFP 呈負(fù)相關(guān)（PI：r=-0.508、-0.510；RI：r=-0.682、-0.668），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖3。

圖3 PSV、PI、RI 與CK、AFP 的相關(guān)性圖Fig.3 Correlation diagrams of PSV，PI and RI with CK and AFP

2.8 ROC 曲線分析彩色多普勒超聲參數(shù)對前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入的診斷價(jià)值

ROC 曲線分析，PSV、PI、RI 單項(xiàng)診斷和三項(xiàng)聯(lián)合診斷曲線下面積分別為0.808、0.773、0.779、0.929，三項(xiàng)聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度＞PSV 診斷＞RI 診斷＞PI 診斷。與PSV、PI、RI 單項(xiàng)診斷相比，三項(xiàng)聯(lián)合診斷對前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入的診斷價(jià)值較高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。 見表4、圖4。

表4 ROC 曲線分析彩色多普勒超聲參數(shù)對前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入的診斷價(jià)值Tab. 4 Diagnostic value of color Doppler ultrasound parameters in placenta previa combined with prenatal placenta implantationby ROC curve

圖4 通過彩色多普勒超聲參數(shù)對前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入診斷的ROC 曲線Fig. 4 ROC curves of placenta previa with prenatal placental implantation by color Doppler ultrasound parameters

3 討論

前置胎盤屬于胎盤植入的主要危險(xiǎn)因素，胎盤植入為一種在妊娠期胎盤纖維絨毛侵襲子宮肌層引發(fā)的嚴(yán)重的并發(fā)癥，且依據(jù)胎盤絨毛穿透或侵襲子宮肌層的深度，病理上將胎盤植入分成粘連型、植入型及穿透型。前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入可造成患者出現(xiàn)子宮穿孔、膀胱及腸道損傷、感染及產(chǎn)后大出血等情況，嚴(yán)重危及母嬰的生命安全[10，11]。

彩色多普勒超聲為臨床重要檢查手段之一，有著無輻射、可反復(fù)用、無創(chuàng)傷等特征。該檢測方法可經(jīng)三維的圖像建立形式，可將患者的疾病具體、清楚地顯示于醫(yī)護(hù)人員面前，以更好地提高疾病臨床預(yù)測的準(zhǔn)確度[12，13]。 筆者研究發(fā)現(xiàn)通過彩色多普勒超聲技術(shù)檢查，可清晰地觀察到前置胎盤屬于胎盤植入患者體內(nèi)血流、子宮及胎盤等異常情況，有利于醫(yī)護(hù)人員完善生物準(zhǔn)備應(yīng)急工作，促進(jìn)患者分娩的安全性升高。 研究發(fā)現(xiàn)[14]，通過彩色多普勒超聲檢測可將患者胎盤內(nèi)的血液流向、分布等狀況清楚地顯示于眼前，一般前置胎盤屬于胎盤植入的妊娠期女性病癥部位能夠顯著地呈現(xiàn)出異常改變，臨床醫(yī)師可根據(jù)病癥位置的血流流向及分布狀況判斷病情，與筆者研究結(jié)果較為一致。 表明經(jīng)彩色多普勒超聲對患者進(jìn)行檢查，可較好地觀察出患者病情的進(jìn)展情況，進(jìn)而促進(jìn)臨床更好地進(jìn)行針對性治療。 正常妊娠下，胎盤附著于子宮體的側(cè)壁、后壁、前壁，子宮內(nèi)膜通過蛻膜變且對子宮肌層及胎盤組織進(jìn)行分離，胎盤植入經(jīng)受限于子宮肌壁肌層的1/3，分娩后極易剝離于子宮肌層。多次流產(chǎn)或盆腔炎、刮宮、子宮手術(shù)、產(chǎn)褥感染史及剖宮產(chǎn)為子宮內(nèi)膜受損導(dǎo)致前置胎盤的主要因素， 當(dāng)再次妊娠后，子宮蛻膜血管發(fā)展不足，胎盤的血液供應(yīng)較低，為獲取充足的營養(yǎng)而擴(kuò)增胎盤的面積， 伸至子宮下緣或下段，同時(shí)前次剖宮產(chǎn)手術(shù)引起的瘢痕可抑制在妊娠晚期時(shí)胎盤上移，在一定程度上提高了前置胎盤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。提示經(jīng)彩色多普勒超聲及病理檢測對患者進(jìn)行檢查，可較好觀察患者病情發(fā)展?fàn)顩r，以促使臨床更好的進(jìn)行針對性治療[15]。

CK 屬于是在細(xì)胞能量代謝中一種激酶， 主要存在于機(jī)體心臟、 肌肉等組織器官的線粒體及細(xì)胞質(zhì)中，在肌肉收縮轉(zhuǎn)變與合成中發(fā)揮著重要作用，但當(dāng)心臟、肌肉受到損害時(shí)將使得過量的CK 被釋放于血液中，使得其表達(dá)水平上升[16，17]。 AFP 主要為一類胚胎時(shí)期蛋白產(chǎn)物，正常狀況下自孕育6 周的胎兒肝組織開始合成AFP， 在孕育14 周左右時(shí)將達(dá)到高峰時(shí)期，之后會逐漸降低，但當(dāng)患者子宮內(nèi)膜受到損害后，較多的AFP 會被釋放到母體血液中[18]。 筆者研究發(fā)現(xiàn)，通過觀察患者體內(nèi)CK、AFP 表達(dá)變化，可有效地診斷出前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入患者病癥的進(jìn)展，以進(jìn)行針對性扼制治療。研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，研究組患者CK、AFP 水平有所上升，使得病癥加重，與其他學(xué)者研究結(jié)果較相似。 原因可能為，CK、AFP 表達(dá)異常上升可作為患者病癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，因此可經(jīng)觀察其水平變化有效提高預(yù)測前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入患者的預(yù)后價(jià)值[19]。 超聲有著無輻射、價(jià)格低等優(yōu)勢，目前被廣泛在產(chǎn)前診斷中應(yīng)用。 筆者研究顯示， 相較于對照組， 研究組患者PSV 水平上升，PI、RI 表達(dá)下降，有一定的診斷性，提示超聲對子宮動(dòng)脈血流參數(shù)進(jìn)行檢測相較于常規(guī)超聲圖像診斷價(jià)值較高，可作為臨床對前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入診斷的首選，同時(shí)子宮弓狀動(dòng)脈為子宮螺旋動(dòng)脈的近端動(dòng)脈，可使絨毛間隙血量、血管壁彈性變化及收縮功能，均可顯示血流參數(shù)水平變化，可對有無存在胎盤植入進(jìn)行有效反饋， 由此可發(fā)現(xiàn)PSV 表達(dá)與CK、AFP 水平表達(dá)呈正相關(guān)，PI、RI 表達(dá)水平與CK、AFP表達(dá)呈負(fù)相關(guān)[20]。表明CK、AFP 表達(dá)隨著患者病情的進(jìn)展而變化，且證實(shí)了CK、AFP 與彩色多普勒超聲參數(shù)之間存有一定的相關(guān)性，為臨床對此病癥的診斷有較強(qiáng)的預(yù)測性。

綜上所述，經(jīng)彩色多普勒超聲對前置胎盤合并產(chǎn)前胎盤植入患者進(jìn)行診斷，有利于臨床醫(yī)師做好應(yīng)急的預(yù)備工作， 促使患者分娩時(shí)安全系數(shù)增強(qiáng)， 且與CK、AFP 具有一定的相關(guān)性，可較好地改善母嬰妊娠結(jié)果，對臨床推廣使用提供了有效根據(jù)。