霍佳佳,周月琴,李慧,付紅,徐鳳玲,朱瑞,胡少華（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230000）

?？谱o士是指在某一特殊或?qū)ｉT的護理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護士[1]。隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的飛速發(fā)展和人民群眾對健康需求的不斷提高，護理工作的職責范圍日益拓寬，護理?？苹l(fā)展已成為臨床護理實踐發(fā)展的策略和方向，?？谱o士對于護理專業(yè)發(fā)展的重要性也已形成廣泛共識。2007年，國家衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》[2]來指導(dǎo)我國的專科護士培訓(xùn)工作，近年來頒發(fā)的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》[3]也明確提出要發(fā)展專科護士隊伍，提高專科護理水平。根據(jù)培訓(xùn)大綱，目前我國ICU?？谱o士的培養(yǎng)方式主要為理論與實踐交叉的培訓(xùn)模式。為了滿足護理專業(yè)發(fā)展的需求，加快?？谱o士隊伍建設(shè)，各級醫(yī)院對護理骨干外出參加ICU?？婆嘤?xùn)越來越重視。通過充分發(fā)揮護理骨干的帶頭作用，提高科室危重患者的護理質(zhì)量，促進醫(yī)院發(fā)展。我省自2006年啟動了ICU專科護士的培訓(xùn)，我院被省衛(wèi)生廳授予ICU?？谱o士培養(yǎng)基地。為了了解外地護理骨干在我院參加ICU?？谱o士培訓(xùn)的內(nèi)心真實體驗，本研究于2019年8月-11月對10名參加安徽省ICU?？谱o士培訓(xùn)的護理骨干進行深入訪談，以期為培養(yǎng)計劃的持續(xù)改進提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選擇2019年8月-11月在合肥市參加安徽省ICU專科護士培訓(xùn)的外地護理骨干作為研究對象。此次共培訓(xùn)ICU專科護士40名，本研究選擇10名參與訪談（樣本量達到資料飽和）。10名對象分別來自10家醫(yī)院，其中女性8名，男性2名；ICU護理工作年限6-16年，年齡26-38歲；學歷：在職研究生1名，本科8名，專科1名；職稱：主管護師10名；已婚9名，未婚1名，見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用一對一深入訪談法聯(lián)合焦點團體訪談的形式收集資料，使用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱：以“您能告訴我您在外出就讀ICU?？谱o士培訓(xùn)期間內(nèi)心真實的感受嗎？”為開場白，在鼓勵受訪者充分表達自己的想法、體驗時，進一步詢問“培訓(xùn)期間您在哪一階段心理壓力最大？”“您的心理壓力來源于哪些方面？”“經(jīng)過這次培訓(xùn)，您對ICU的護理工作有什么新的認識？”“您對這次外出學習有何感想？”個人深度訪談前，提前與研究對象約定單獨訪談的地點、時間，并告知訪談目的。焦點團體訪談主要為互相討論式的團體訪談，訪談?wù)吒鶕?jù)研究主題以觀察加提問的方式進行訪談，以彌補一對一訪談的不足。在征得訪談對象同意的情況下錄音，并記錄現(xiàn)場訪談筆記。每次訪談時間60-90min，訪談過程中訪談?wù)咦鹬厥茉L者的一切陳述，并采用追問、傾聽、非語言交流等技巧探尋深層次的資料。

1.2.2 資料分析 按照Claizzi（1978）七步法[4]進行資料分析：①詳細記錄并仔細閱讀所有的訪談資料；②摘錄出與所研究現(xiàn)象相吻合的、有意義的陳述（significant statement）；③從有意義的陳述中歸納和提煉意義（meaning）；④尋找意義的共同概念或特性，形成主題（themes）、主題群（themes clusters）、范疇（categories）；⑤將主題聯(lián)系到研究現(xiàn)象進行完整的敘述；⑥陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)性結(jié)構(gòu)；⑦將所得結(jié)果返給被訪者，求證內(nèi)容的真實性，通過研究參與者提高本質(zhì)性結(jié)構(gòu)的效度。在核實過程中，如果有新資料出現(xiàn)，把它們整合到詳盡的描述中。

2 結(jié)果

外出參加ICU?？谱o士培訓(xùn)的護理骨干心理體驗包括正性和負性兩方面。提煉出兩個正性主題：職業(yè)認同感提升和學習積極性提高；兩個負性主題：考核壓力大和對家庭的顧慮。

2.1 正性心理體驗

2.1.1 主題1：職業(yè)認同感 護理骨干在臨床實踐時由歷屆專科護士老師帶教，帶教老師在臨床工作中以專業(yè)的護理技術(shù)、精準的病情判斷和恰當?shù)臏贤ǚ绞节A得了醫(yī)生的尊重、病人和病人家屬的信任，使護理骨干對ICU護士的角色認同感提升。護士3：“我的帶教老師對病人的病情變化非常敏感，而且能夠在醫(yī)生到達之前作出專業(yè)的判斷，對接下來的處理措施也是很了解，所有的醫(yī)生都喜歡和她搭班，覺得很放心。”護士8：“每天下午的探視時間，帶教老師和病人家屬一起對病人進行全身的擦浴，指導(dǎo)功能鍛煉，還和病人家屬聊家常、鼓勵病人，每次探視結(jié)束的時候，病人家屬都會拉著老師的手說好幾遍謝謝，這讓我很有觸動，用心護理每一位病人，會使我們的護理工作變得有意義。”護士10：“在這里，我看到了ICU護士多種多樣的職業(yè)角色，站崗的哨兵、貼心的保姆、親密的朋友等，他們每天不厭其煩地承擔著每一種角色的責任和義務(wù)，讓我很驕傲自己即將成為一名ICU?？谱o士，也很有信心成為一名優(yōu)秀的ICU護士”。護士6：“我覺得這次培訓(xùn)完回去，我要重新對我的職業(yè)生涯進行規(guī)劃，我想成為一名理論扎實、技術(shù)過硬的?？谱o士，用自己的實力贏得患者的尊重?！?/p>

2.1.2 主題2：學習積極性 所有的受訪者均表示很珍惜這次外派學習的機會，想當一名“好學生”，愿意利用自己的業(yè)余時間提升自己。護士1：“在出來學習之前，我是科室的高年資老師，是護士長和同事們眼里的骨干，我對自己的業(yè)務(wù)能力也很有信心，但是這次外出學習的經(jīng)歷讓我感覺自己像井底之蛙，我發(fā)現(xiàn)重癥護理有那么多亞?？?、新方向，有一大群人在努力做研究，護理原來也可以這樣不平凡。我要學習的內(nèi)容還有很多，應(yīng)該真誠地向年輕的護士老師們請教，他們推薦給我的查文獻的網(wǎng)站、重癥護理相關(guān)的公眾號，我都利用閑暇時間努力學習?！弊o士5：“我是護理專業(yè)本科學歷畢業(yè)的，我知道護理專業(yè)同樣有碩士、博士學位，我想學，但一直沒有下定決心，在各ICU輪轉(zhuǎn)學習的時候，護理研究生看待臨床問題的科研視角、給我們培訓(xùn)時的專業(yè)嚴謹程度都給我很大的觸動，我很用心地學習他們在臨床工作中開展護理科研的方法和技巧，也打算這次學習回去后將考研的想法付諸行動，通過學習來提升自己。”護士9：“在我們醫(yī)院，盲插鼻腸管是醫(yī)生做的，護士也不會看片子，不知道如何判斷鼻腸管有沒有到達幽門后。在這里我發(fā)現(xiàn)原來還有置管護士，還取得了國家級的證書，回去后，我想在科室也能開展這項工作，提升自己的護理專業(yè)技術(shù)水平?！弊o士2：“通過這次寶貴的學習經(jīng)歷，我發(fā)現(xiàn)專科護士不只是比普通護士多了一紙證書，更重要的是要將自己所學的知識、技能加以實踐和傳承，并且要將學習作為一種習慣，才能真正帶動科室發(fā)展?！?/p>

2.2 負性心理體驗

2.2.1 主題3：考核壓力大 對于我省?？谱o士的培養(yǎng)，除了常規(guī)的理論和操作考核，所有學員必須完成一篇護理綜述的撰寫，10名受訪者均表示在三個月內(nèi)要兼顧理論、操作學習和論文撰寫工作，壓力非常大。護士1：“我在這批專科護士里年齡算大的，大家都喊我老師，但我自己心里很沒底，我對理論和操作內(nèi)容比較熟練，但查文獻、寫文章真是無從下手?！弊o士7：“操作考試前，我們要把所有的操作技能項目反復(fù)練習，因為我的性格有點急躁，物品準備總是不齊，評估也經(jīng)常忘東忘西，很難靜下心來把自己真正放到情景案例中。”護士4：“我以前寫過一篇護理個案，本以為這次來學習還是有點基礎(chǔ)的，但是聽老師講完綜述的要求，還要參考英文文獻，我覺得很難，整合多篇文獻的觀點和看出他人文章的缺點是個讓我十分困擾的問題。”護士10：“指導(dǎo)老師在我的綜述上做了很多批注，我都記不清到底改過多少個版本了，我很焦慮，我擔心自己無法順利畢業(yè)?！?/p>

2.2.2 主題4：對家庭的顧慮 外出環(huán)境、薪酬待遇的改變都會增添對家庭的顧慮，尤其是女性學員。護士6：“我家寶寶今年剛上幼兒園，他每天都要跟我視頻聯(lián)系，跟我分享他在幼兒園里的一天是如何度過的，有時候我因為學習壓力過大而沒有控制好自己的情緒，對他有些不耐煩，他會哭著說我不是個好媽媽，我覺得自己很對不起他?！弊o士2：“出來學習的三個月只能拿基本工資，沒有獎金和績效，不僅有房貸要還，還有老人和孩子要養(yǎng)，經(jīng)濟壓力明顯增加了?！弊o士10：“操作考試的前一天晚上，孩子發(fā)高燒，妻子一個人帶著孩子去醫(yī)院看病，當時我的心里很難受，覺得自己不是一個好丈夫、好父親?！?/p>

3 討論

3.1 培養(yǎng)方案基本符合學員需求 重癥醫(yī)學被譽為醫(yī)院現(xiàn)代化的標志，是現(xiàn)代醫(yī)學中非常重要的組成部分。隨著重癥醫(yī)學與護理學的蓬勃發(fā)展，社會、醫(yī)院對重癥護理的專業(yè)水平、護理質(zhì)量提出了更高的要求，ICU?？谱o士應(yīng)運而生[5]。培養(yǎng)?？谱o理隊伍是臨床護理實踐發(fā)展的重要戰(zhàn)略方向，其中，ICU?？谱o士更是重癥從業(yè)人員中不可或缺的角色。ICU專科護士之所以越來越重要，一方面是由于ICU是醫(yī)院最危重、最緊急患者集中的地方，重癥護理學逐漸成為最具挑戰(zhàn)性、也最具吸引力的專業(yè)之一，具有鮮明的專業(yè)特點；另一方面，?？谱o士在掌握重癥醫(yī)學、重癥護理學的理論和操作的基礎(chǔ)上，可以充分發(fā)揮主觀能動性，有助于早期識別病情變化、早期干預(yù)，甚至改善患者預(yù)后。為了全方位提高ICU?？谱o士學員的專業(yè)理論知識和技能水平、崗位勝任能力、團隊協(xié)作精神以及自身綜合素質(zhì)，奠定高精尖的ICU護理人才基礎(chǔ)，目前我省ICU專科護士的培養(yǎng)模式為“集中授課+分科輪轉(zhuǎn)+科研寫作”。本次的10名受訪者均表示，很珍惜這次外派學習的機會，無論是理論、技能還是科研能力都得到了質(zhì)的提升，也希望在回歸當?shù)蒯t(yī)院工作后，將自己的所見所學在當?shù)蒯t(yī)院開展，發(fā)揮ICU?？谱o士的職業(yè)價值。盡管ICU?？谱o士在臨床護理崗位上發(fā)揮了積極有效的作用，推動了我省護理學科的專業(yè)化發(fā)展，但?？谱o士的科研水平仍普遍偏低[6]。因此，在今后的培養(yǎng)方案中，還應(yīng)因地制宜、因材施教、因人而異加強護理科研培訓(xùn)，借助微信、釘釘?shù)绕脚_，讓學員對科研產(chǎn)生好奇心、樹立信心，并以充分的耐心和責任心用科研手段解決臨床問題，可實行“導(dǎo)師制”[7]、以問題為基礎(chǔ)的學習（problembased learning，PBL）教學法、以案例為基礎(chǔ)的學習（case-based learning，CBL）教學法等[8]來培養(yǎng)學員的護理科研能力，使我省的ICU?？谱o士培養(yǎng)方案更契合ICU?？瓢l(fā)展的要求，加快我省ICU?？频囊?guī)范、可持續(xù)發(fā)展。

3.2 需重視ICU?？谱o士的心理體驗 ICU是醫(yī)院最危重、最緊急患者集中的地方，ICU?？谱o士在承擔科室危重患者的護理工作之余，還常需參與病區(qū)管理、協(xié)助帶教、培訓(xùn)新護士、監(jiān)控護理質(zhì)量、科研創(chuàng)新等工作[9]。在本職工作和擴展工作的雙重壓力下，容易導(dǎo)致ICU護士負性情緒累積，產(chǎn)生職業(yè)倦怠感，從而導(dǎo)致護理質(zhì)量的下降以及護理人才的流失[10]。因此，在護理骨干外出參加ICU專科護士培訓(xùn)期間，重視其心理體驗并積極干預(yù)，引導(dǎo)其以良好的心態(tài)面對即將到來的角色轉(zhuǎn)變和工作拓展，有助于其在培訓(xùn)結(jié)束后更好地投入工作，創(chuàng)造?？谱o士的價值。本次受訪的10名學員的負性心理體驗主要來源于考核的壓力和對家庭的顧慮，這與王韌[11]等人研究結(jié)果類似。為了減輕學員壓力，培養(yǎng)單位應(yīng)創(chuàng)新教學方法，如采用個案管理模式[12]、情景模擬[13]等來提高危重護理技能的教學質(zhì)量，避免加班、過度勞累；簡化請假、銷假流程，減少不必要的時間支出；引進積極心理學的方法緩解轉(zhuǎn)型沖擊[14]，舉辦座談會分享正性事件，進一步提升護理骨干的職業(yè)認同感和學習積極性。我國醫(yī)院?？谱o士崗位管理調(diào)查研究[15]顯示，我國?？谱o士缺乏科學有效的管理體制。本次受訪的10位學員均為ICU工作了5年以上的護理骨干，均為中級職稱，在科室承擔著總帶教、質(zhì)控護士、科研護士等角色，赴外地參加?？谱o士培訓(xùn)也代表著各單位對學員們?？颇芰Φ恼J可與肯定。本次訪談發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟壓力是造成外地學員負性心理體驗的重要影響因素，建議各級醫(yī)院制定?？谱o士崗位待遇標準，突出ICU?？谱o士的工作特性，使薪酬待遇與崗位職責相對應(yīng)，從而提高ICU專科護士工作的積極性。另一方面，還應(yīng)加強ICU?？谱o士的專職化管理，科學設(shè)置ICU?？谱o士崗位，盡量將ICU?？谱o士安排在ICU及ICU相關(guān)科室，最大程度地體現(xiàn)ICU?？谱o士的工作價值。

4 小結(jié)

護理骨干外出學習和培訓(xùn)是護士成長的必經(jīng)之路，也是培養(yǎng)ICU專科護士的有效途徑之一。為了增加護理骨干外出參加ICU?？谱o士培訓(xùn)時的職業(yè)認同感和學習積極性，減少負性心理體驗，培養(yǎng)單位需制定更加科學合理的培養(yǎng)計劃，同時用人單位需提供一定物質(zhì)保障和精神支持，在加強崗位管理和績效考核的同時，可適當提高待遇、提供崗位競聘的機會和發(fā)揮作用的平臺，以充分發(fā)揮ICU?？谱o士在護理教學、護理管理和護理科研方面的職能。但本研究在樣本量、訪談內(nèi)容上存在一定的局限性，有待選取大樣本做進一步的全面調(diào)查分析。