徐淑玲,朱陽(yáng),丁莉（江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214000）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種臨床常見的腦血管病變，是指顱內(nèi)動(dòng)脈壁出現(xiàn)異常膨出瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不是腫瘤，不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散，但瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，極易引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）等并發(fā)癥，增加患者死亡率[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤體較小時(shí)，患者臨床癥狀不典型，偶有輕微頭痛、頭暈等癥狀，隨著瘤體的增大，周圍組織受到壓迫，患者會(huì)出現(xiàn)視物模糊、瞳孔散大等癥狀[2-3]。調(diào)查顯示：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂初次發(fā)病的致死率在30%，二次發(fā)病的致死率在70%[4]。因此，及早對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者病情及預(yù)后作出準(zhǔn)確的診斷，有助于指導(dǎo)臨床及早展開針對(duì)性治療。三維CT血管造影（3D-CTA）具有安全、無(wú)創(chuàng)、快捷等優(yōu)點(diǎn)，可將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤體與周邊組織的解剖關(guān)系、形態(tài)特征等清晰地顯示出來(lái)[5]?；诖?，為探究3D-CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的準(zhǔn)確率及對(duì)患者預(yù)后預(yù)測(cè)效能，本文選定無(wú)錫市人民醫(yī)院2021年2月-2023年2月就診的102例高度疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者展開研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批，選定無(wú)錫市人民醫(yī)院2021年2月-2023年2月就診的102例高度疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者展開研究，入選患者中有61例男性、41例女性；年齡在28-80歲，平均（54.66±5.04）歲；發(fā)病時(shí)間在2-8h，平均（5.16±1.08）h；體重指數(shù)（BMI）在19-26kg/m2，平均（22.42±1.13）kg/m2。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均伴有不同程度意識(shí)喪失、運(yùn)動(dòng)障礙、惡心嘔吐、頭暈頭痛等癥狀。②年齡在18-80周歲，男女不限。③臨床資料齊全、配合度良好。④Hunt-Hess分級(jí)在2-5級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身嚴(yán)重感染性疾病者。②合并惡性腫瘤者。③既往存在腦部手術(shù)史、創(chuàng)傷史者。④同期參與其他研究或中途因病情變化退出者。⑤由于腦外傷所致的SAH者。⑥存在藥物依賴史、吸毒史、酒精成癮史者。⑦合并免疫缺陷性疾病者。⑧哺乳、備孕、妊娠期女性。

1.2 方法 ①3D-CTA：采用西門子Force雙源螺旋CT檢查，以headfast序列展開平掃，采用雙能量掃描，從顱底掃到顱頂，經(jīng)肘靜脈采用高壓注射器注入70ml碘普羅胺（規(guī)格：100ml:76.89g）和50ml生理鹽水，維持5mL/s的注射速率，參數(shù)設(shè)置：0.75mm重建層厚，0.5mm掃描層厚，0.5mm層間距，最后通過(guò)三維動(dòng)態(tài)影像采集圖像，將所獲得的圖像傳輸?shù)轿鏖T子工作站，通過(guò)最大密度投影（MIP）、容積重建（VR）、多平面重建（MRP）進(jìn)行三維重建，測(cè)量瘤頸最大徑、瘤體最大徑，最終記錄值是連續(xù)測(cè)量3次的均值。②3D-DSA：采用西門子DSA造影設(shè)備檢查，以Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，將6F導(dǎo)管鞘置入，利用SF單彎造影管，導(dǎo)入至相應(yīng)主動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，注射18ml碘克沙醇，維持3mL/s的注射速率，150psi壓力，將所獲得的圖像傳輸?shù)焦ぷ髡荆M(jìn)行三維重建處理，測(cè)量瘤頸最大徑、瘤體最大徑，最終記錄值是連續(xù)測(cè)量3次的均值。

1.3 觀察指標(biāo) 將三維數(shù)字減影血管造影（3D-DSA）作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)3D-CTA診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度，比較3D-CTA、3D-DSA診斷下瘤頸最大徑、瘤體最大徑及影像學(xué)顯示能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理選擇SPSS26.0軟件，計(jì)量資料正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以[n(%)]表示，Kappa檢驗(yàn)3D-CTA與3D-DSA的一致性，繪制受試者工作曲線（ROC），分析3D-CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能，P＜0.05表示對(duì)比存在差異。

2 結(jié)果

2.1 3D-CTA診斷效能 3D-DSA確診91例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，3D-CTA確診89例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，3D-CTA診斷準(zhǔn)確率是97.06%（99/102），靈敏度是97.80%（89/91），特異度是90.91%（10/11），Kappa檢驗(yàn)3D-CTA與3D-DSA的一致性較好（Kappa值=0.782），見表1。

表1 3D-CTA診斷效能

2.2 3D-CTA、3D-DSA診斷下瘤頸最大徑、瘤體最大徑比較3D-CTA診斷下瘤頸最大徑、瘤體最大徑與3D-DSA比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表2。

表2 3D-CTA、3D-DSA診斷下瘤頸最大徑、瘤體最大徑比較(±s,mm)

表2 3D-CTA、3D-DSA診斷下瘤頸最大徑、瘤體最大徑比較(±s,mm)

組別例數(shù)瘤頸最大徑瘤體最大徑3D-CTA914.91±0.629.06±1.96 3D-DSA915.01±0.779.18±2.04 t-0.9650.405 P-0.3360.686

2.3 3D-CTA、3D-DSA影像學(xué)顯示能力比較 3D-CTA對(duì)瘤頸形態(tài)（87.91%）、瘤頸寬度（90.11%）、瘤頸與載瘤動(dòng)脈關(guān)系的顯示率（86.81%）與3D-DSA（92.31%、91.21%、89.01%）比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表3。

2.4 3D-CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能 ROC曲線分析顯示，3D-CTA預(yù)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者預(yù)后不良的AUC是0.861，95%CI可信區(qū)間是0.825-0.957，靈敏度是94.82%，特異度是90.46%，見圖1。

圖1 3D-CTA預(yù)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者預(yù)后不良的ROC曲線圖

表3 3D-CTA、3D-DSA影像學(xué)顯示能力比較[n(%)]

3 討論

目前，臨床認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)感染、頭部撞傷等均為誘發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素[6]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷等因素的影響下會(huì)逐漸形成異常膨出，隨著瘤體體積的增大，破裂風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增高[7]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂誘發(fā)的SAH是導(dǎo)致患者殘疾、死亡的重要原因之一[8]。大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者發(fā)病初期臨床癥狀缺乏特異性，但疾病進(jìn)展迅速，隨著瘤體對(duì)周邊組織壓迫的加重，會(huì)出現(xiàn)急性腦積水、腦血管痙攣、枕骨大孔疝等并發(fā)癥，威脅患者生命安全[9-10]。早診斷、早治療是降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤體破裂、致殘率、致死率的關(guān)鍵。

3D-DSA是臨床診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰地顯示出顱內(nèi)動(dòng)脈血管的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、瘤頸、瘤體等情況，指導(dǎo)醫(yī)生有針對(duì)性地選擇彈簧圈型號(hào)、微導(dǎo)管塑形等[11-12]。但3D-DSA也存在幾點(diǎn)不足，例如具有創(chuàng)傷性、操作復(fù)雜、對(duì)操作者技能要求較高、檢查過(guò)程較長(zhǎng)，部分患者容易出現(xiàn)血壓升高等異常，所產(chǎn)生的輻射劑量也較大，容易引起放射性損傷，具有一定的局限性[13-14]。3D-CTA的風(fēng)險(xiǎn)以及創(chuàng)傷性均比3D-DSA小，具有成功率高、操作簡(jiǎn)單、耗費(fèi)時(shí)間短、患者所受放射性劑量少等優(yōu)點(diǎn)[15-16]。3D-CTA通過(guò)靜脈注射造影劑，代替了3D-DSA中動(dòng)脈注射造影劑，可降低由于動(dòng)脈血管誤入假腔而引發(fā)的大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。3D-CTA可將顱骨、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等組織的空間解剖關(guān)系清晰地顯示出來(lái)，為醫(yī)生制定手術(shù)方案提供科學(xué)的參考依據(jù)[18]。3D-CTA減少了大血管、彎曲血管對(duì)圖像造成的干擾，顯影不會(huì)受到附壁血栓、血管壁鈣化、血管內(nèi)湍流等因素的影響[19-20]。本研究顯示：3D-CTA診斷準(zhǔn)確率是97.06%，靈敏度是97.80%，特異度是90.91%。提示3D-CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂診斷中的診斷效能較高，與3D-DSA的診斷結(jié)果差異性不大，一致性較強(qiáng)，故3D-CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂診斷中具有廣闊的應(yīng)用前景。本研究顯示3D-CTA診斷下瘤頸最大徑、瘤體最大徑、影像學(xué)顯示能力與3D-DSA比較，差異不顯著，P＞0.05。提示3D-CTA在測(cè)量瘤體直徑與影像學(xué)顯示能力方面與3D-DSA的差異性不大，診斷結(jié)果相當(dāng)。

本研究通過(guò)繪制ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)3D-CTA預(yù)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者預(yù)后不良的曲線下面積是0.861，95%CI可信區(qū)間是0.825-0.957，靈敏度是94.82%，特異度是90.46%。提示3D-CTA在預(yù)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者預(yù)后不良方面診斷效能較高，有助于輔助臨床及早篩選出預(yù)后不良的患者，指導(dǎo)臨床結(jié)合個(gè)體差異性針對(duì)性地制定治療方案，最大限度地提高治療效率，改善患者預(yù)后。但3D-CTA也存在幾點(diǎn)不足，例如3D-CTA在處理圖像時(shí)容易丟失信息，從而導(dǎo)致圖像出現(xiàn)扭曲、失真等情況；3D-CTA只能將血管解剖結(jié)構(gòu)顯示出，卻不能顯示出顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對(duì)于動(dòng)脈瘤長(zhǎng)徑在3.0mm以下的患者，3D-CTA檢查容易出現(xiàn)漏診、誤診等情況。

綜上所述，3D-CTA在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂方面的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度較高，在測(cè)量瘤體直徑及影像學(xué)顯示能力方面與金標(biāo)準(zhǔn)3D-DSA無(wú)明顯差異，具有一定的優(yōu)勢(shì)，此外，3D-CTA可提高對(duì)患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能，值得借鑒、參考。