劉江鵬 曹海泉 許漢輝 楊雙石(通信作者)

( 中國人民解放軍海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院脊柱外科, 廣東 潮州 521000 )

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,交通行業(yè)、建筑行業(yè)不斷進(jìn)步,這也導(dǎo)致國內(nèi)的生活環(huán)境日益復(fù)雜化,容易發(fā)生一些外力沖擊下的傷病問題。 另外,人們的生活方式也發(fā)生著改變,比如長時(shí)間坐著辦公,使得不少人出現(xiàn)不同程度下腰痛的問題。 其中峽部裂就是一種常見病癥,指的是上下關(guān)節(jié)突間骨質(zhì)不連續(xù)或是缺損的情況。 有研究結(jié)果顯示,在我國的青少年群體中,腰椎峽部裂的發(fā)病率為3% ～7%[1],青少年群體存在的下腰痛中有超過一半的情況與峽部裂的發(fā)病有關(guān),這也是青少年腰痛的常見原因[2],而這一疾病多發(fā)于運(yùn)動(dòng)員和部隊(duì)?wèi)?zhàn)士。 該病的發(fā)病機(jī)制是患者峽部位置發(fā)育不良,再加上一些傷腰、旋轉(zhuǎn)等引起的疲勞性斷裂問題而引發(fā)[3-4]。 通常情況下若患者是單側(cè)峽部裂就不會(huì)發(fā)生腰椎滑脫等問題,可以為其采取保守治療的方法,可獲取一定的效果[5]。但雙側(cè)峽部裂保守治療效果差,易反復(fù)發(fā)作,須手術(shù)治療。 我科用椎弓根釘-U 形棒系統(tǒng)行結(jié)合植骨治療,取得良好療效,其中微型椎弓根釘與腰椎弓根釘在創(chuàng)傷及療效上有差異。 現(xiàn)回顧分析我院2015 年6 月—2020 年5 月收治的青少年腰椎峽部裂患者74 例,觀察組36 例為微型椎弓根釘-U 形棒,對照組38 例為腰椎釘-U 形棒。 報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

現(xiàn)回顧分析我院2015 年6 月—2020 年5 月收治的青少年腰椎峽部裂患者74 例,全部為單節(jié)段雙側(cè)峽部裂,分別為腰3(4 例)、腰4(30 例)、腰5(40 例),其中男性60 例,女性14 例;年齡18 ～30 歲;均有劇烈或過度活動(dòng)經(jīng)歷(如籃球、足球、負(fù)重跑步等),存在明確腰部外傷史的患者有16 例。臨床表現(xiàn):所有患者存在腰部疼痛的癥狀,疼痛問題不一,且有超過半年的患病史,在久坐或站立時(shí)間較多的情況下癥狀加重,無較多神經(jīng)壓迫的問題,且大小便正常。 經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)患者常見椎旁存在壓痛點(diǎn),且腰部進(jìn)行屈伸活動(dòng)過程受到輕微的限制。 直腿抬高試驗(yàn)( -),雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺等正常。 影像學(xué)檢查:腰椎X 線(圖a)、腰椎CT 片(圖b)、腰椎MRI(圖c)均示腰椎雙側(cè)峽部裂,無椎體滑脫及腰椎椎間盤退變。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):均為青少年患者,存在持續(xù)或反復(fù)的腰痛問題時(shí)長超過半年,患者均接受保守治療,效果一般,無下肢放射性疼痛或麻木的癥狀;經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腰椎雙側(cè)椎弓峽部裂,患者其他身體情況較好,無手術(shù)禁忌證。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):年齡超過40 歲且腰痛癥狀持續(xù)時(shí)間較短,在半年內(nèi)的患者;進(jìn)行過腰椎手術(shù)治療的患者;存在峽部裂合并滑脫問題和椎間盤突出問題的患者,有明顯神經(jīng)壓迫癥狀及體征者。

1.2 方法

患者全麻起效,先于髂骨處取適量松質(zhì)骨備用。取患者俯臥位,將中心設(shè)為患者病椎位置,在其后正中行縱切口,切開皮膚與皮下組織,從兩側(cè)逐漸顯露出來,再牽開椎旁肌將病椎節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣和椎板顯露出來,注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊。 結(jié)合患者病椎椎板活動(dòng)異常的問題明確峽部的具體位置,顯露雙側(cè)峽部裂斷端,采用刮匙將患者峽部裂間的增生組織、纖維組織進(jìn)行清除,在采用高速魔鉆為患者清除峽部斷端硬化骨,直至露出新鮮松質(zhì)骨面。 提拉患者峽部裂節(jié)段棘突用鉗子再將松質(zhì)骨植入裂隙,用植骨棒壓緊。 按Weinstein 定位法將椎弓根螺釘(觀察組為微型椎弓根釘:釘直徑3.5 mm、長度26 mm,棒直徑;對照組為腰椎釘:釘直徑6.5 mm、長度45 mm)置入病椎,將縱向連接桿預(yù)彎成“U”形狀(觀察組連接桿直徑為3.2 mm,對照組為5.5 mm),在病椎棘突下緣根部咬一小骨槽,將“U”形棒穿過棘突間卡于棘突下骨槽處,棒兩尾端置于兩側(cè)椎弓根釘處,將棒向頭端適當(dāng)加壓后擰緊螺帽固定。 沖洗傷口并逐層縫合關(guān)閉切口。 常規(guī)放置全管引流,術(shù)后24—48 小時(shí)拔出引流管,常規(guī)使用抗生素24 小時(shí);術(shù)后以臥床休息為主,4 周后在腰部支具保護(hù)下下地,支具佩戴至術(shù)后3 個(gè)月,期間指導(dǎo)適當(dāng)功能鍛煉。

1.3 療效評價(jià)

所有患者術(shù)前記錄VAS 評分,ODI 評分,查腰椎MRI 將臨近椎間盤進(jìn)行Pfirrmann 分級并記錄;手術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、出血量,術(shù)后攝片確定內(nèi)固定物位置良好(圖d、圖e)。 術(shù)后1 年行CT 檢查(圖f),使用Brown 植骨融合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評估2 組術(shù)后1 年斷端融合情況。 術(shù)后1 年復(fù)查,記錄VAS 評分、ODI 評分,同時(shí)復(fù)查MRI 記錄Pfirrmann 分級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS26.0 軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算與分析。VAS 評分和ODI 評分等計(jì)量資料,以()表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.01 表示有明顯差異。 若P＞0.05 表示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利,術(shù)后攝片見內(nèi)固定物位置良好,所有患者切口均甲級愈合。 對比2 組患者的手術(shù)指標(biāo),包括時(shí)間和出血量等(表1);記錄對比2 組術(shù)后1 年VAS 評分和ODI 指數(shù)評分的差異(表2 -3);術(shù)后1 年行腰椎CT 檢查,按Brown 植骨融合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對2 組峽部融合情況進(jìn)行評估分析(表4);術(shù)后1 年行MRI 檢查,按Pfirrmann 分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級統(tǒng)計(jì)分析2 組差異。

表1 2 組圍術(shù)期一般指標(biāo)差異比較()

表1 2 組圍術(shù)期一般指標(biāo)差異比較()

?

表2 2 組術(shù)后1 年VAS 評分差異比較(,分)

表2 2 組術(shù)后1 年VAS 評分差異比較(,分)

?

2.1 2 組圍術(shù)期一般指標(biāo)差異比較

2 組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均有明顯差異(P＜0.01),且觀察組明顯優(yōu)于對照組。 見表1。

2.2 2 組術(shù)后1 年VAS 評分和ODI 評分比較

與術(shù)前進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,2 組術(shù)后1 年的VAS評分比較有差異(P=0.028 ＜0.05),ODI 評分比較有明顯差異(P＜0.01)。 VAS 及ODI 評分均明顯優(yōu)于術(shù)前(P＜0.01),且2 組存在差異,觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。 見表2、表3。

表3 2 組ODI 評分差異比較(,分)

表3 2 組ODI 評分差異比較(,分)

?

2.3 2 組融合情況比較

術(shù)后1 年行腰椎CT 檢查,按Brown 植骨融合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對峽部融合情況進(jìn)行評估分析。 結(jié)果觀察組34 例峽部獲完全愈合,2 例單側(cè)未愈合,愈合率達(dá)94.4%,對照組35 例完全愈合,2 例單側(cè)未愈合,1 例雙側(cè)未愈合,愈合率為92.1%。 結(jié)果表明,2 組融合情況對比無明顯差異(P＞0.05)。 見表4。

表4 2 組融合情況比較(n,%)

表5 2 組術(shù)后Pfirrmann 分級標(biāo)準(zhǔn)比較

2.4 2 組術(shù)后Pfirrmann 分級標(biāo)準(zhǔn)比較

術(shù)后1 年全部患者行MRI 檢查,根據(jù)MRI 矢狀位T2WI 像椎間盤信號進(jìn)行分析,按Pfirrmann 分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級統(tǒng)計(jì)分析。 經(jīng)獨(dú)立樣板卡方(χ2)檢驗(yàn),P=0.956 ＞0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 說明2 組術(shù)后1 年臨近椎間盤退變情況無差異。

3.3 討論

當(dāng)前人們的生活環(huán)境日益復(fù)雜化,生活方式也發(fā)生了改變,這使得單純性腰椎峽部裂患者呈現(xiàn)逐年增多的趨勢,而在這些患者中又以年輕人居多,表現(xiàn)為下腰痛但不伴隨下肢的其他癥狀而出現(xiàn),影像學(xué)檢查結(jié)果常顯示無神經(jīng)受壓的問題,但患者發(fā)病后的癥狀輕重不一,嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。 對于腰椎峽部裂患者臨床可用的治療方法繁多,其多數(shù)為單純峽部裂,即無明顯腰椎滑脫及椎間盤變性突出,也因此不少患者選擇嚴(yán)格保守治療,但結(jié)果發(fā)現(xiàn)其治療半年后會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作甚至無改善的情況,部分加重,最終還需考慮手術(shù)干預(yù)。 多年的實(shí)踐發(fā)現(xiàn),對于治療方面,應(yīng)盡量避免損傷臨近組織,保留椎間穩(wěn)定和靈活性。 Morita[6]等根據(jù)以影像學(xué)特征作為標(biāo)準(zhǔn),將腰椎峽部裂患者分為不同的3 個(gè)階段,分別是早期、進(jìn)展期和終末期,處于早期的患者病灶處線狀骨吸收缺損,處于進(jìn)展期時(shí)則可見較大的骨缺損問題,還有小碎片的存在,處于終末期的患者則可見峽部斷端的骨硬化性改變問題。 Sakai[7]等的研究也得出了相似的結(jié)論,都判定患者在分型較晚的情況下,保守治療更沒有效果,一些患者在接受保守治療后腰痛的癥狀依舊無法改變,甚至還有加重的問題,應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。 為腰椎峽部裂患者應(yīng)用的手術(shù)治療選擇較多,比如節(jié)段間融合、節(jié)段內(nèi)峽部裂修復(fù)等等[8]。 前一種方法可幫助患者恢復(fù)椎體的穩(wěn)定性,預(yù)防發(fā)生椎體滑脫甚至發(fā)生進(jìn)展的問題,效果確切,但這種方法應(yīng)用下可能導(dǎo)致患者活動(dòng)度喪失,臨近節(jié)段椎體和椎間盤有退變的可能。 節(jié)段內(nèi)峽部裂修復(fù)指的是在峽部裂縫中進(jìn)行植骨的操作,在節(jié)段中行固定處理,確?；颊邖{部斷端骨性逐漸融合,從而達(dá)到修復(fù)的效果。 若是腰椎峽部裂的情況,在對上述方法選擇上至今還存在爭議,尚未統(tǒng)一。 曹海泉[10]等根據(jù)影像學(xué)特征將腰椎峽部裂臨床分型分為Ⅰ～Ⅳ型,通過分型采用階梯治療方案,取得良好療效。 在多年應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)中可知,手術(shù)治療還可分為跨節(jié)段固定以及單節(jié)段固定,其中跨節(jié)段固定參考以上所述,就是實(shí)現(xiàn)椎間植骨融合的方式應(yīng)用融合治療的手術(shù),目前應(yīng)用廣泛,且對伴有椎體滑脫或神經(jīng)損害情況的患者后續(xù)對椎體間穩(wěn)定性的恢復(fù)會(huì)更好,幫助患者有效改善癥狀。 但這種方式也存在缺陷,即患者腰椎穩(wěn)定性被破壞,創(chuàng)傷增大,且增加出血量,發(fā)生其他的并發(fā)癥。 而鄰近的節(jié)段椎間盤退化問題可能更多,還會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。 另外單節(jié)段的固定則以峽部斷端植骨進(jìn)行融合來達(dá)到目的,這種方法可以幫助患者保證腰椎的活動(dòng)度,手術(shù)完成后對鄰近的節(jié)段椎間盤產(chǎn)生的載荷更小,預(yù)防出現(xiàn)其他并發(fā)癥問題。 在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用峽部植骨治療的患者最終的有效率可達(dá)到92%,相比之下這種方法對患者腰椎生理結(jié)構(gòu)的保護(hù)更好,產(chǎn)生的破壞更少,且與生物力學(xué)的相關(guān)要求相符,有一定的應(yīng)用價(jià)值。 但患者術(shù)后通?；謴?fù)時(shí)間更長,需要穿戴石膏腰圍,術(shù)中可能切除部分關(guān)節(jié)突,剪切力存在影響術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性,后期則還有難以愈合或是局部假關(guān)節(jié)形成的風(fēng)險(xiǎn),與新的方法相比目前該手段也逐漸被棄用[9]。 近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腰椎峽部裂節(jié)段內(nèi)修復(fù)的融合情況逐漸改善,一些患者應(yīng)用該方法治療的優(yōu)勢甚至高于手術(shù)治療的方法,而生物力學(xué)試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn),直接修復(fù)的操作有助于減少患者鄰近節(jié)段椎間盤壓力的負(fù)荷,預(yù)防其結(jié)構(gòu)出現(xiàn)退變的問題,所以也得到越來越多醫(yī)療人員和患者自身的認(rèn)可[10]。 節(jié)段內(nèi)修復(fù)手術(shù)方法眾多,從Buck 法、Scott 法、到Morscher 的椎弓根釘-椎板鉤固定法,都取得了不錯(cuò)的療效。 孫魯琨等使用該術(shù)式的改進(jìn)方法,通過植入雙側(cè)腰椎弓根萬向螺釘,連接折彎的“U“型鈦棒并以棘突為支點(diǎn)對雙側(cè)峽部加壓固定,均取得了較為滿意的融合率。 但腰椎椎弓根釘棒體積較大(釘直徑6.5 mm、長度45 mm,棒直徑5.5 mm),對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)有擠壓破壞,術(shù)后患者多有異物感、活動(dòng)時(shí)與組織摩擦導(dǎo)致疼痛。 改用微型椎弓根釘棒系統(tǒng)(釘直徑3.5 mm、長度26 mm,棒直徑3.2 mm),體積小,在置釘過程中,對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)幾乎無破壞、干擾,且固定力度足;同時(shí)因置入微型椎弓根釘時(shí)對外展角度要求不高,甚至無外展角度也可順利置入,這樣置釘時(shí)無須對椎旁肌肉過度的牽拉,椎旁肌損傷明顯減少;另外,峽部斷端的愈合率與局部血供有很大關(guān)系,小體積微型椎弓根釘棒系統(tǒng)一定程度上減少對局部血供的破壞,有利于斷端愈合[11]。

我科應(yīng)用微型椎弓根釘-U 形棒系統(tǒng)結(jié)合植骨治療單純腰椎峽部裂取得良好療效。 本研究通過分組觀察,2 組治療方法均可獲得高愈合率,且對臨近椎間盤無明顯影響,但觀察組手術(shù)時(shí)間短、出血量少、住院時(shí)間短,且術(shù)后1 年的VAS 評分及ODI 評分明顯優(yōu)于對照組,保留更多腰椎活動(dòng)性,獲得更加良好治療效果。 這一結(jié)果證實(shí)了單純腰椎峽部裂青少年患者應(yīng)用微型椎弓根釘-U 形棒系統(tǒng)與植骨治療結(jié)合下具備的臨床優(yōu)勢,以棘突作為支點(diǎn)對雙側(cè)峽部加壓固定,提高愈合率,還能對多節(jié)段峽部裂進(jìn)行直接的修復(fù),幫助患者緩解疼痛,恢復(fù)腰椎峽部本身的生理結(jié)構(gòu)與功能,對椎旁肌產(chǎn)生的影響較小,患者往往也對愈合的效果感到滿意。

綜上所述,青少年單純腰椎峽部裂的手術(shù)治療仍在發(fā)展,如何在保證療效的情況下盡量減少損傷,這是臨床研究的主要方向。 基于腰椎弓根釘-U 形棒系統(tǒng)適當(dāng)改進(jìn),用微型椎弓根釘棒系統(tǒng)代替,符合微創(chuàng)理念,臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有較高應(yīng)用價(jià)值;但對術(shù)后早期活動(dòng)能否提供足夠的應(yīng)力支撐、釘棒斷裂等問題,值得進(jìn)一步研究探討。