朱澤兵 李丹陽 徐菁 段行武

斑塊狀銀屑病占尋常型銀屑病80%以上,皮損多為境界清楚的暗紅斑塊,局部浸潤肥厚,病程慢長,屬于難治類型。靜止期是指皮損穩(wěn)定,無新皮損出現(xiàn),但鱗屑較多的一個階段。若在此期失治誤治,病情將反復拉鋸,給患者帶來巨大身心壓力,嚴重影響患者生活質(zhì)量。筆者參考中醫(yī)古籍及當代醫(yī)家相關(guān)論述,結(jié)合臨床體會,認為斑塊狀銀屑病靜止期病機虛實錯雜,與郁密切相關(guān),常兼夾有氣郁、水濕、痰濁、瘀滯等多種因素。在從血論治的基礎上,從郁論治銀屑病有望提高療效、減少復發(fā),現(xiàn)闡述如下,以期對臨床有所裨益。

1 從郁入手是對從血論治的進一步發(fā)展

1.1 斑塊狀銀屑病的各種表現(xiàn)與郁密切相關(guān)

郁的原義為蓄積、壅塞不通,經(jīng)過中醫(yī)學發(fā)展衍變,郁有了狹義和廣義之分。狹義之郁指情志之郁,和現(xiàn)代人的焦慮、抑郁、自卑、緊張等不良情緒可相對應。廣義之郁泛指因外感六淫邪氣,內(nèi)傷痰、飲、濕、食,情志不暢等因素導致氣機阻滯、臟腑功能不通的狀態(tài),在外感及內(nèi)傷雜病中均可見到[1]。張介賓言“凡諸郁滯,為氣、血、食、痰、風、濕、寒、熱,或表或里,或臟或腑,一有滯逆,皆為之郁”。朱丹溪提出包含氣郁、血郁、痰郁、濕郁、食郁、火郁的六郁學說,強調(diào)“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉”,認為諸多慢性疾病均起于郁,尤以氣郁為先。從情志異常來看,斑塊狀銀屑病病程反復拉鋸,皮損肥厚、劇烈瘙癢、不美觀等不適感受影響患者的日常社交或穿衣,給患者身心帶來巨大壓力,產(chǎn)生自卑、焦慮,即“憂”“思”“悲”等不良情緒,長期處于情志不舒的情況下可生“氣郁”。從臨床癥狀上看,銀屑病患者皮損經(jīng)久不退,呈肥厚斑塊狀、地圖狀,鱗屑較厚,舌紫暗或有瘀斑、瘀點,為“血郁”;舌淡胖有齒痕、不思飲食、困倦乏力等脾虛濕困痰阻的臨床表現(xiàn),為“濕郁”及“痰郁”。“氣郁”“血郁”“濕郁”和“痰郁”的多重疊加可使皮損經(jīng)久不退。此外,從中醫(yī)體質(zhì)學的角度來看,銀屑病本身就好發(fā)于具有氣郁、濕熱及痰濕體質(zhì)的人群,且病情較其他體質(zhì)患者來說更為嚴重[2],先天體質(zhì)存在的“郁”是亦是本病的患病基礎。

1.2 從血論治抓住了銀屑病病理狀態(tài)的最大矛盾和治療重點

近代皮膚科創(chuàng)始人趙炳南[3]、朱仁康[4]和金起鳳[5]等一批老專家在承襲古代醫(yī)家“風濕邪氣,客于腠理,復值寒濕,與血氣相搏所生”及“血燥”“血虛”理論基礎上進一步提出銀屑病當“從血論治”,認為銀屑病的病因病機雖復雜,但辨證論治、處方用藥、預測轉(zhuǎn)歸均可圍繞“血熱、血瘀、血燥”展開。血熱的形成與多種因素有關(guān),素體血分有熱或陽盛之體,由外感六淫之邪侵襲,郁久則化火化毒;或飲食不節(jié),過食辛辣厚味、魚腥酒類,火熱內(nèi)生;或七情郁結(jié),五志過極,氣機壅滯,均能使氣火偏旺,郁久化毒,熱毒浸淫營血而發(fā)為紅斑。熱毒蘊久,或熱盛生風,陰傷血燥,絡阻血瘀,肌膚失養(yǎng)濡養(yǎng)而出現(xiàn)皮損瘙癢、干燥脫屑。總之,無論是由哪種病因所致,均會使血分發(fā)生異常改變,導致血熱、血燥或血瘀的形成,最終致使銀屑病的發(fā)生。此觀點抓住了銀屑病病理狀態(tài)的最大矛盾和治療重點,為臨床醫(yī)家辨證之重要遵循。

1.3 從郁論治銀屑病靜止期可兼顧氣血、經(jīng)絡、臟腑的病變

疾病日久,血分的病變除波及營血本身,造成血熱、血瘀外,又可進一步使機體經(jīng)絡、三焦、肝、脾等功能發(fā)生異常變化,造成經(jīng)絡不通、肝氣郁結(jié)、脾氣虧虛等多種病理狀態(tài),形成氣郁、水濕、痰濁等郁之征象。孫占學[6]基于朱丹溪六郁學說,認為銀屑病之血熱與氣郁、血郁以及食積、濕邪、痰邪郁滯化火密切相關(guān),治療上需解除上、中、下三焦之郁。胡祥宇[7]認為銀屑病發(fā)病機制為“熱郁于經(jīng)”,其病理改變的主要特征是氣機運行阻滯,升降出入失常。此外,鑒于玄府是氣血津液輸布流通的道路,宋坪[8]提出玄府郁閉、熱毒蘊結(jié)是銀屑病的核心病機;郝平生[9]亦認為“玄府閉、絡脈郁”是銀屑病的核心機制,并提出開郁閉之玄府、調(diào)受郁之絡脈的治法。上述醫(yī)家對銀屑病之郁的認識雖不完全統(tǒng)一,但均與氣血功能失調(diào)、氣機阻滯、郁而不通有關(guān)。因此,課題組認為治療上以解郁為總治法,以疏解肝郁為先,肝脾兩臟同調(diào),同時采取化解痰郁、調(diào)暢血瘀等治法,可兼顧氣血、經(jīng)絡、臟腑等各個方面的病變,為斑塊消退、皮膚新生提供助益,有望提高臨床療效。

2 諸郁叢生是斑塊狀銀屑病的重要病理機制

2.1 水濕、痰濁、血瘀的形成是靜止期存在的基礎

銀屑病屬于中醫(yī)“干癬”“白殼瘡”等范疇?！稘健酚小肮欧剿^干癬之類……由風濕毒氣與血相搏,凝滯而為此疾也”?！抖刺鞀W旨》亦言“白殼瘡,……皆因毛竅受風濕之邪,而皮膚無氣血之潤,毒乃附之而生癬矣”。外感風濕之邪,蘊于肌膚之間,郁結(jié)化熱,或過食辛辣、腥發(fā)之品,致血熱壅盛,外發(fā)肌膚可致本病。若血熱持續(xù)不解,紅斑、鱗屑則不斷增多擴大,即所謂進展期。血熱盛則氣壅血凝、煎熬成瘀,瘀血亦常兼雜其中。若復加飲食不節(jié),或肝郁氣滯,木旺克土,損傷脾胃,水濕運化失常,又可進一步導致濕滯體內(nèi)。隨著銀屑病病程緩慢進入靜止期,原本的血熱殘余殆盡,皮損由鮮紅轉(zhuǎn)為暗紅。但因濕邪黏滯,郁積日久又可因濕生熱,傷陰耗津,致濕聚成痰,即《丹溪心法·六郁》所言:“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也,當升者不得升,當降者不得降,當變化者不得變化也?！彼疂?、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物黏滯于血絡,既是原有病理產(chǎn)物,阻礙臟腑正常功能,臟腑功能失調(diào)又可影響氣血運行,進一步導致病理產(chǎn)物堆積,變生新的產(chǎn)物,可出現(xiàn)皮損肥厚,呈斑塊狀,形如蠣殼,上覆多層鱗屑等表現(xiàn)[10],致靜止期經(jīng)久不退。姜文成[11]、袁玲玲[12]根據(jù)皮損特點和病理機制,亦認為斑塊狀銀屑病靜止期與痰、濕、瘀等多角度因素有關(guān)。

2.2 氣郁造成的“郁—病—郁”循環(huán)是靜止期加重的關(guān)鍵

《素問·舉痛論篇》曰“百病生于氣”,《丹溪心法》言“人身諸病,多生于郁”。銀屑病亦屬身心性皮膚病,臨床上發(fā)現(xiàn)精神緊張如工作壓力、考試緊張、親人離世或者婚變等多為銀屑病的誘發(fā)因素[13]。調(diào)查顯示,許多銀屑病患者在發(fā)病前都有過長期的情志異?；蛑卮蟮木翊驌?。吳一菲[14]對120例銀屑病患者發(fā)病原因的精神情緒因素分析顯示,有48例(40%)發(fā)病前數(shù)日至數(shù)月內(nèi),在精神情緒方面曾經(jīng)受過突然或持久性且較為嚴重的影響。與普通人群以及特應性皮炎、黑色素瘤、過敏性皮膚病等其他皮膚病患者相比,銀屑病患者有更高的抑郁、焦慮和自殺率,共病抑郁癥的比例為9%～62%[15]。斑塊狀銀屑靜止期雖不如進展期那樣發(fā)作劇烈,但患者經(jīng)過漫長、反復的病程,而皮損仍不能消退時,幾乎都存在一定程度的焦慮,涉及對皮損外觀、家庭關(guān)系、工作社交的悲涼、驚恐、擔憂等精神情緒方面的障礙,即氣郁的表現(xiàn)。這種氣郁若長期得不到疏泄,會進一步影響氣血的正常運行,與痰濁、瘀血合而盤踞,形成多重郁滯之象,加重現(xiàn)有的銀屑病皮損。如此形成的“郁—病—郁”循環(huán)可成為病情持續(xù)不解或者突然加重的宿根,致靜止期持續(xù)拉鋸,遷延難愈。

3 解郁治療斑塊狀銀屑病靜止期以疏肝清肝為先

3.1 疏肝理氣,調(diào)暢氣機

《瘍科心得集》言:“發(fā)于臟者為內(nèi)因,不問寒熱虛實,皆由氣郁而成?！膘o止期患者的皮損分布存在一定規(guī)律,多分布在軀干兩側(cè)和四肢外側(cè)的少陽經(jīng)循行部位,肝郁是貫穿始終的致病因素?；颊哂谄p加重之前往往已存在善太息、脅肋脹痛、焦慮抑郁、失眠等氣郁的癥狀。馬紹堯亦認為肝郁氣滯、血瘀肌膚是尋常型靜止期銀屑病的重要證型[16]。《醫(yī)碥》曰“郁而不舒,則皆肝木之病矣”,《證治匯補·郁證》言“郁病雖多,皆因氣不周流,法當順氣為先,開提為次,至于降火、化痰、消積,猶當分多少治之”,故控制斑塊狀銀屑病當以疏肝理氣為先。臨床可使用柴胡疏肝散、越鞠丸等加減化裁,以柴胡、白芍、香附、郁金、玫瑰花等疏解氣郁,防止進一步化火生熱;伴有入睡困難、易醒多夢等夜臥不安癥狀者,可加生麥芽、合歡花等以安神除煩。柴胡配白芍、香附配郁金皆為中醫(yī)疏肝的常用藥對。柴胡疏肝解郁,條達肝氣,白芍柔肝,養(yǎng)血斂陰;香附行氣力強,郁金活血祛瘀,皆入肝經(jīng),氣行則血行,以助開郁。生麥芽性平,無寒熱之偏;玫瑰花、合歡花等花類藥質(zhì)輕靈動,理氣而無辛溫剛燥之弊,是銀屑病治療中經(jīng)常使用的解郁安神佳品。陳春鳳等[17]采用前瞻性、隨機、對照、單中心臨床研究方法,應用疏肝解郁膠囊治療尋常型銀屑病患者60例,證實疏肝解郁法能提高治療有效率,改善患者的精神狀態(tài),調(diào)節(jié)外周血單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平。

3.2 清肝瀉熱,降火涼血

若患者肝郁氣滯的情況未能及時加以治療或排解,或過食辛辣刺激,或感受熱邪,氣滯久必化熱,轉(zhuǎn)變?yōu)楦谓?jīng)郁熱,可進一步出現(xiàn)性情急躁易怒、心煩意亂、偏執(zhí)等“怒郁”,同時皮損有顏色加深、瘙癢加重之趨勢,劉愛民認為肝經(jīng)郁熱是銀屑病血熱的重要來源,因熱生風,風動則膚癢。此時應注意采取清肝瀉熱、降火涼血之法[18]。臨床可使用化肝煎、龍膽瀉肝湯、金鈴子散等方劑加減化裁,以生槐花、赤芍、梔子、丹皮、夏枯草、郁金、黃芩等散肝經(jīng)之熱。生槐花入肝、大腸經(jīng),長于清肝瀉火、清熱涼血止血,可通過清大腸血熱給邪以出路,引邪從大腸而解,常與赤芍、梔子、丹皮相配以增強涼血之功。夏枯草入肝、膽,清肝膽郁熱兼能軟堅化痰散結(jié),可配郁金、黃芩增加清熱解毒活血之效,亦對于減輕肥厚性斑塊有一定作用。若肝經(jīng)熱邪迫胃,而出現(xiàn)惡心欲吐、口苦、脹氣者,可加竹茹、法半夏以和胃降逆。實驗表明,具有清肝、調(diào)情志作用的清肝涼血解毒湯可調(diào)節(jié)皮損神經(jīng)肽的表達,減輕表皮細胞的異常增殖和炎癥細胞的浸潤,從而改善小鼠銀屑病樣皮損[19]。

4 解郁治療斑塊狀銀屑病靜止期以肝脾同調(diào)為要

4.1 平肝運脾,祛邪有力

解郁需協(xié)調(diào)肝與脾的關(guān)系。肝藏血而主志,主疏泄,性喜調(diào)達,可調(diào)暢全身氣機;脾統(tǒng)血而藏思脾主運化,是氣血生化之本,肝脾兩臟,分屬木土,二者在生理功能上相輔相成。肝臟疏泄正常,氣機條暢,升降出入平衡,則脾胃升降有序、氣血化生充足,人體各臟腑及精神情志正?；顒?。銀屑病患者可首先表現(xiàn)為肝郁、情志不暢,肝郁過久化火則會急躁易怒,肝火熾盛繼而又可損傷肝陰,致肝陽過亢。肝郁、肝火、肝陽過亢皆可橫克脾土,對脾主運化以及升降功能造成影響,肝脾失和,致水濕運化不力,濕阻痰生。此時皮損肥厚、層層脫屑、瘙癢難耐,若不及時干預可發(fā)展迅速。王燕等[20]基于復雜網(wǎng)絡系統(tǒng)分析從銀屑病證候—癥狀關(guān)系中亦發(fā)現(xiàn)脾虛濕盛型與肝郁氣滯型在癥狀上有交叉重合之處。臨床可以白芍、鉤藤、天麻、白蒺藜、牡蠣等平抑肝陽,以茯苓、蒼術(shù)、半夏、陳皮、薏苡仁以行氣燥濕。鉤藤長于清肝熱、息肝風,天麻長于平肝息風,兩藥相配,可使清熱平肝息風之力倍增,可極大緩解瘙癢情況。白蒺藜入肝經(jīng),疏肝解郁、養(yǎng)血祛風,而牡蠣又可重鎮(zhèn)平肝,兩藥相配合肝臟體陰而用陽之性,安神解郁,既可止癢,又可改善靜止期患者焦慮、暴躁等不良情緒。伴有脾胃氣滯、腹脹、納呆者,可選用佛手、陳皮、枳殼、紫蘇梗等以理氣暢脾。伴有食積、舌苔厚膩者,可用焦山楂、枳實、神曲以消食導滯,助脾臟祛濕化濁、祛邪有力。焦山楂和胃消食又能活血化瘀,具有消斑之功,為臨床所喜用。

4.2 養(yǎng)肝健脾,匡扶正氣

病情長期處于靜止期,血中蘊熱稽留不去,亦可使營血暗耗、肝脾血虛,致氣血化生不足,氣血津液代謝減慢,皮膚腠理失于榮養(yǎng),皮損斑塊可干燥粗糙或皸裂;肝脾兩臟虧虛,不能藏養(yǎng)神魂,患者亦可出現(xiàn)抑郁寡歡、悶悶不樂、善嘆息、少言懶語,胸悶氣短,或悲傷易哭,心神不寧、夜寐差等情況。肝脾虧虛既可加重痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的累積,影響靜止期的轉(zhuǎn)歸,也是情志不舒的主要來源,此時不僅需要養(yǎng)肝,還應重視健脾。臨床常用當歸因子、歸脾飲、酸棗仁湯等加減化裁,以當歸、酸棗仁、阿膠、熟地黃、黃精等養(yǎng)肝血、益肝精,以白扁豆、太子參、白術(shù)、黃芪、山藥等健脾氣、補脾陰。該治法體現(xiàn)了中醫(yī)固本培元的思想,既可改善患者抑郁狀態(tài),又可提高祛邪能力,免受外邪侵襲,還可榮養(yǎng)滋潤皮膚,改善干燥、脫屑癥狀。趙雨晴等[21]運用舒肝健脾養(yǎng)血法治療尋常型銀屑病120例,發(fā)現(xiàn)其能夠有效提高尋常型銀屑病患者皮膚屏障功能,降低炎癥因子,療效較好。

5 解郁治療斑塊狀銀屑病靜止期以祛風化痰活血為助

5.1 祛風勝濕,疏通脈絡

銀屑病發(fā)病初期外風為患,風邪侵犯肌表,與濕相合,蘊結(jié)皮膚,郁而化熱生毒,誘發(fā)皮疹。王玉璽認為風盛血燥、營衛(wèi)郁滯為銀屑病發(fā)病的基本病機[22]。銀屑病發(fā)無定處,易發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè),驟然加重或新起、突然復發(fā)、進展迅速等臨床特點,亦與風為陽邪,易襲陽位、風性輕揚走竄、風性善行而數(shù)變等特性相一致。隨著病情進展至靜止期,因血燥、血虛或肝經(jīng)郁熱又生內(nèi)風,內(nèi)風與外風相兼為病,外風引動內(nèi)風而致皮膚瘙癢、變化多端等情況。臨床上常聯(lián)合運用祛風藥、熄風藥等以清除皮膚和絡脈風邪,可起到較好的止癢作用。風藥又能化濕勝濕,濕去則腠理開、津液正常輸布。針對外感風濕之邪,從陰化寒、玄府郁閉者,常用荊芥、麻黃、羌活、白芷、羌活、防風以散風寒、開腠發(fā)汗;針對從陽化熱者,常用連翹、薄荷、菊花、蔓荊子、牛蒡子以散風熱、兼以解毒;針對肝經(jīng)郁熱生風者,常用白蒺藜、鉤藤、石決明、龍骨、牡蠣、天麻等以熄內(nèi)風、平抑肝陽。久病入絡,風邪膠結(jié)肌膚,易入難出,還需加用蟲類藥、動物藥等血肉有情之品,如葉天士云“病久則邪風混處其間,草木不能見其效,當以蟲蟻疏絡逐邪”。臨床常用全蝎、僵蠶、蟬蛻、地龍、烏梢蛇等以搜風剔絡,直達病所,徹底清除外感邪氣。烏梢蛇入肝、脾經(jīng),無毒,藥性走竄,可除濕毒,搜風透骨之力最強,對于斑塊狀頑痹使用最多。蟬蛻“治頭風眩暈,皮膚風熱,痘疹作癢”,僵蠶“去皮膚間諸風”,二者常作為對藥出現(xiàn),可起到宣郁祛風、化瘀通絡的作用,無論新發(fā)或久病者均可使用。

5.2 化痰活血,推陳致新

斑塊狀銀屑經(jīng)反復發(fā)作,風濕熱相互蘊結(jié)于體內(nèi)而形成痰濁、瘀血。痰濁凝滯皮膚、水津不布,瘀血阻于經(jīng)絡,這些病理產(chǎn)物膠著盤踞,皆使腠理閉塞,氣血不暢,病情纏綿難愈。故靜止期多見皮疹暗紅肥厚,呈斑塊狀,肌膚甲錯,顏面暗青、黧黑,舌暗紅有瘀斑或紫暗等癥狀,存在血細胞比容、全血低切黏度及血漿粘度升高等表現(xiàn)。蔡玲玲[23]認為對于銀屑病發(fā)病后期存在氣血失暢、痰濕瘀結(jié)的病機。宋坪[24]亦認為靜止期時應化痰降濁祛瘀,及時清除病理產(chǎn)物。本團隊認為靜止期的痰濁、瘀血以氣機不通為基礎,其中必包含氣郁,故用藥應化痰活血與行氣相伍,氣血并調(diào)。臨床常用血府逐瘀湯加減化裁,既可行血分之瘀滯,又可解氣分之郁結(jié)。以桃仁、紅花、丹參、川芎、當歸、莪術(shù)、雞血藤等活血;以半夏、石菖蒲等化痰;以柴胡、桔梗、牛膝、桂枝、姜黃等行氣兼能引經(jīng)。痰去水利,瘀化血暢,推陳致新,諸郁得除,斑塊方能消退而痊愈。

6 結(jié)語

綜上所述,斑塊狀銀屑病的發(fā)病是多因素綜合的結(jié)果,機體在氣郁和外邪侵襲的雙重作用下,氣、血、津液的正常代謝受到嚴重影響,肝脾兩臟功能失調(diào),水濕、痰濁、瘀血膠著于經(jīng)絡,諸郁叢生。如此惡性循環(huán),產(chǎn)生連鎖式反應,致病情纏綿難愈、反復發(fā)作。斑塊狀銀屑病靜止期的諸多癥狀表現(xiàn)均有郁的征象,氣郁為先,痰濁為漸,瘀血為著,“郁”是控制病情的關(guān)鍵所在?！皻庥簟的觥睂碗s病機化繁為簡,為斑塊狀銀屑病靜止期辨治起到提綱挈領的作用,有助于證候的精準判別,臨床中視具體情況隨證治之,可使銀屑病的防治更具針對性和有效性。