方宜梅 趙志恒 蔡玲玲 張豐川 李元文

瘙癢性皮膚病(itching skin disease, ISD)指以瘙癢為突出表現(xiàn)的皮膚病,既包含無明顯原發(fā)性皮膚損害的皮膚瘙癢癥,也包括伴原發(fā)性皮損表現(xiàn)的其他皮膚病,如濕疹、接觸性皮炎、蟲咬皮炎、神經(jīng)性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹等,是臨床上常見的一類皮膚病。因瘙癢反復搔抓致使皮損呈多樣性,常見皮膚破損、炎性滲出、紅斑、丘疹、結(jié)節(jié),病久可見局部增生、皮膚肥厚、苔蘚樣變或局部色素沉著[1-2],常伴有明顯抓痕等體征[3]。ISD具有延綿難愈、反復發(fā)作的特點,嚴重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代研究認為瘙癢是組胺、5-羥色胺、神經(jīng)生長因子、神經(jīng)肽P物質(zhì)、白介素-31等介質(zhì),通過與游離神經(jīng)末梢上的特異性受體結(jié)合產(chǎn)生癢感神經(jīng)沖動,通過感覺神經(jīng)一系列傳導最后投射到大腦皮層軀體感覺區(qū),引起癢覺[4-5]。目前的治療方法也多是基于皮膚瘙癢的神經(jīng)生理學機制的某一環(huán)節(jié)進行干預,存在不良反應多、戒斷爆發(fā)反應、無法長期使用及易復發(fā)等問題。近年來,針刺作為一種止癢措施在濕疹、蕁麻疹、特應性皮炎等瘙癢性皮膚病的治療中得到國內(nèi)外學者越來越多的關注[6-7]。筆者臨證中堅持“絡以通為用”,通過“開”“化”“散”結(jié)合“賀氏針灸三通法”,整體調(diào)節(jié),治療此類病癥療效滿意,現(xiàn)將臨證思路闡述如下,與同道商榷。

1 “絡以通為用”貫穿瘙癢治療的始終

1.1 絡瘀血阻為瘙癢之樞機

《素問·皮部論篇》曰“十二經(jīng)絡脈者,皮之部也”,皮膚覆于體表,是人體最大的器官,不但是經(jīng)絡通行之處,也是最大的絡脈分布場所,絡脈之病與皮膚關系密切。瘙癢作為皮膚病常見的臨床癥狀,中醫(yī)學認為其病機無外乎“氣血不和則癢”與“脈絡不榮則癢”[8]。其病位在肌表,風盛作癢,風邪攜濕、熱、火諸邪乘虛入侵,客于肌膚,壅滯絡脈,郁而生熱,漸成“痰、毒”等病理產(chǎn)物瘀滯經(jīng)絡,氣血失和,絡脈不通發(fā)為瘙癢。絡脈生理功能失常,疏布氣血津液失常,營血難以濡潤周身肌膚,導致氣血虛弱、絡脈空虛、血虛風燥而癢。葉天士曰“經(jīng)主氣,絡主血,久病血瘀”,可見絡瘀血阻是導致瘙癢的關鍵病機,而絡虛不榮是瘙癢性皮膚病的必然結(jié)果。治療上當從絡脈著手,以通為用,調(diào)補臟腑以濡養(yǎng)腠理。

1.2 針刺達通源遠流長,為瘙癢性皮膚病治療提供了理論基礎

絡脈通暢無滯、氣血流行正常是絡脈系統(tǒng)維持人體正常生命活動的基礎,也是瘙癢性皮膚病論治的主要目標[9]。從《內(nèi)經(jīng)》到葉天士,絡病治療均體現(xiàn)“以通為用”的特點?！敖j以通為用”雖為絡病治療的總體原則,但通絡之法卻不盡相同。針對氣滯、血瘀、痰濁、臟腑虧虛等不同的致病原因,可采用不同的治療方法以祛除病理產(chǎn)物,調(diào)整絡病病理狀態(tài),恢復絡脈運行氣血的功能,以達“通”之目的。經(jīng)絡“內(nèi)屬臟腑,外絡肢節(jié)”,溝通內(nèi)外,運行氣血,濡養(yǎng)全身,并發(fā)揮防御外邪的功能?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩弧吧浦握咧纹っ?其次治肌膚”,采用針刺療法由外而內(nèi),刺激表皮、肌膚,不僅可在局部直接干預皮損,還能疏通經(jīng)絡、調(diào)理氣血,從而激發(fā)臟腑經(jīng)氣、調(diào)整臟腑功能、調(diào)和陰陽。這正是針刺止癢的理論基礎。

1.3 “開腠行氣、化濁通絡、刺血散菀”雜合以治止癢更優(yōu)

瘙癢性皮膚病的病位多聚集于腠理,既可見腠理緊閉、局部色紅伴皮溫升高之瘙癢,亦可見腠理大開,局部發(fā)涼伴冷汗之瘙癢,即營衛(wèi)不和之癥。采用小刺激量的針刺,可微開腠理、疏風散邪通經(jīng)貫絡、調(diào)和營衛(wèi)、宣通氣血、濡養(yǎng)絡脈。若瘙癢日久,痰濁凝滯絡脈阻礙氣血津液輸布,陰成形太盛而致陽化氣不足,當溫通陽氣兼顧化濁通絡以促邪出。瘙癢兼見絡脈隱隱或鱗屑、浸潤、紅斑、結(jié)節(jié)生于皮表,則可用刺絡放血法,決血以調(diào)氣,疏浚其道,給邪以出路,強令絡脈復通。

《素問·異法方宜論篇》曰:“故圣人雜合以治,各得其所宜?！惫P者認為“雜合以治”不僅是綜合運用針刺的多種治療手段,還包括整合多種臨床思維和診治理念?！伴_”“化”“散”正是“雜合以治而達通”的具體實踐。

2 應用“三通法”治療瘙癢性皮膚病操作經(jīng)驗

“賀氏針灸三通法”是國醫(yī)大師賀普仁教授根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論,尤其是經(jīng)絡理論和氣血學說,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,創(chuàng)立的獨具特色的針灸治療學體系[10-11]。即以疏通經(jīng)絡、祛邪外出為則,采用微調(diào)經(jīng)氣的毫針“微通”、溫行氣血的火針“溫通”及刺絡放血的鋒針“強通”,以達“經(jīng)絡通順、氣血通行”的目的。

2.1 開腠行氣用“微通”

微通法即毫針刺法,其針具微小、手法精微、針感微妙,又稱“微針”。《靈樞·九針十二原》:“欲以微針通其經(jīng)脈,調(diào)其血氣,榮其逆順出入之會?！薄稑擞馁x》也指出:“觀夫九針之法,毫針最微?！焙玲樀奈⑼ń?jīng)氣,如同小河之水,涓涓細流,濡潤腠理、調(diào)整臟腑陰陽。瘙癢的治療中,采用局部取穴、循經(jīng)取穴相結(jié)合,微調(diào)局部和經(jīng)脈之氣血,以開腠透邪、微調(diào)行氣,達祛風通絡止癢之效。微通法既可適用于邪氣初入、病位表淺之驟起瘙癢,又可治療經(jīng)年日久纏綿之瘙癢。

毫針操作方法:患者取合適體位,皮損局部及穴位處常規(guī)消毒。用毫針(0.25 mm×20 mm)圍刺局部皮損處(淺刺不加手法),穴位處針刺得氣為宜(辨證予以補瀉手法)?？焖龠M針法,針刺方向多以直刺為主,頭面部及肌肉淺薄區(qū)予以平刺。留針20分鐘,隨后起針。

2.2 化濁通絡用“溫通”

“溫通法”以火針借助火氣鼓舞正氣,引邪外出,消瘀去濁,溫經(jīng)活絡。絡脈不通日久,“濕、毒、瘀”等病理產(chǎn)物積滯血絡,皮損多暗紫,增生肥厚,苔癬樣明顯,邊界多清晰明顯、瘙癢嚴重。后期絡脈空虛,損傷陽氣,肌膚失養(yǎng),血虛生風,則肌膚甲錯、干燥皸裂、紋理粗糙、鱗屑堆疊、瘙癢更甚。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之”,《景岳全書》也言:“凡大結(jié)大滯者,最不易散,必欲散之,非借火力不能速也。”現(xiàn)代研究也表明,火針的溫熱之性可有效促進瘀血排出,使有形實邪得以消散,增強對經(jīng)絡氣血的疏通作用[12]?？梢娀疳槣赝ǚㄖ委熉?、復發(fā)性、難治性瘙癢性皮膚病(神經(jīng)性皮炎、難治性濕疹、結(jié)節(jié)性癢疹、皮膚淀粉樣病變等)乃斗榫合縫之舉[13-16]。

火針操作方法:局部常規(guī)消毒,使用合適針具進行火針治療,左手持酒精燈,右手毛筆式持針,將針具于酒精燈上燒灼(針身傾斜45°),待針尖(約2 mm)燒白熾后,迅速垂直刺入皮損部位,約1～2 mm深,隨即迅速出針,每針相距1 cm以上,由皮損邊緣逐漸向中心點刺,皮損增厚明顯處可稍密集性點刺,針數(shù)多少視皮損大小而定。務必掌握深度,不能留有疤痕。

2.3 刺血散菀用“強通”

“強通法”就是“刺血療法”,本文主要指用一次性無菌注射器針頭散刺局部皮損或腧穴,放出適量的血液以祛瘀生新、瀉熱通絡、順達營血、暢通血脈?！鹅`樞·九針十二原》中提出了“宛陳則除之”的治療原則,《素問·繆刺論篇》又指出:“因視其皮部有血絡者,盡取之。”瘙癢的治療中強調(diào)“治風先治血,血行風自滅”,若瘙癢性皮損處存在明顯紅斑、肥厚、苔癬樣變等血絡瘀滯之癥,“強通法”強開毛孔刺血以調(diào)血,激發(fā)經(jīng)氣,令“風氣”隨血行而散、無所依存,以“息風止癢”,奏以血調(diào)氣之功,收氣血同調(diào)的雙重功效[17]。

刺絡放血操作方法:局部常規(guī)消毒,準備酒精紗布,使用針頭迅速點刺皮損區(qū)放血,微微出血即可。針刺深度和密度同火針治療,局部微出血后用酒精紗布擦拭消毒。

2.4 “微通法”重調(diào)神止癢

《素問·至真要大論篇》云“諸痛癢瘡,皆屬于心”,不僅因心主血脈,更因心藏神,“神”作為人體一切生理和心理活動的主導,主宰瘙癢、疼痛等主觀感覺,在中醫(yī)臨床中有著不可忽視的地位,正所謂“形為神之宅,神乃形之主”。王冰《補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》曰“心寂則痛癢微,心躁則痛癢甚”,進一步指出心神活動與瘙癢程度的關系,心神不安、煩燥可導致痛癢更甚。瘙癢性皮膚病中由于反復搔抓易引起皮膚屏障失調(diào),導致瘙癢更加嚴重;同時瘙癢引發(fā)睡眠障礙,可致患者心煩意亂、精神情緒不寧,使瘙癢癥狀更加容易反復,從而形成“瘙癢—搔抓—睡眠障礙—瘙癢更甚”的惡性循環(huán)[18]。《靈樞·官能》曰“用針之要,勿忘其神”,因此在毫針刺時要注重治神,關注患者精神狀態(tài)、尊重患者內(nèi)心感受[19]。同時還可選取心經(jīng)主要腧穴,鎮(zhèn)心安神以止癢并改善睡眠,或可聯(lián)合使用火針[20],阻斷瘙癢之惡性循環(huán)。

2.5 “溫通法”可移癢轉(zhuǎn)痛

《素問玄機原病式·五運主病》:“人近火氣者,微熱則癢,熱甚則痛,附近則灼而為瘡,皆火之用也?！边@描述了皮膚由遠及近靠近火焰時的不同反應,瘙癢和疼痛在火熱刺激量變化的情況下能夠由“癢”轉(zhuǎn)“痛”實現(xiàn)二者的轉(zhuǎn)化,且“痛”是在“癢”的基礎上形成,層次更深,這在其他早期的古籍中也有印證。《靈樞經(jīng)·刺節(jié)真邪論》:“虛邪搏于皮膚之間,其氣外發(fā),腠理開,毫毛搖,氣往來行,則為癢。留而不去,則痹?！薄吨T病源候論》也有記載“風瘙癢者,是體虛受風,風入腠理,與氣血相搏,而俱往來在于皮膚之間。邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢也”,也闡述了邪氣微時“為癢”而無法“為痛”,癢比痛的層次更低,即“癢為痛之漸,痛為癢之甚”。但同時二者也是對立的,當“痛覺”存在時,“癢覺”就不復存在[21],這與國外多項研究不謀而合[22-24]:疼痛能夠抑制瘙癢,用力抓撓能夠止癢;反之,抑制疼痛也會產(chǎn)生瘙癢,如阿片類止痛藥常會產(chǎn)生瘙癢的副作用。這可能與瘙癢和疼痛的發(fā)生機制存在相同之處,能夠相互拮抗,從而減少對方的作用。

基于此,筆者認為火針溫通法的優(yōu)勢和特色關鍵在于“溫熱”刺激,起到了對體表機械刺激和對體內(nèi)溫熱刺激的雙重效用?！盁嶂貏t痛”,火針能夠以熱引熱、移癢轉(zhuǎn)痛、快速止癢。多項研究也表明,火針不僅能直接降低瘙癢介質(zhì)的釋放而減少癢感神經(jīng)沖動的產(chǎn)生以止癢,還能降低機體對過敏原的敏感性,抑制過敏介質(zhì)的釋放,減輕過敏性皮膚瘙癢[25-30]。

3 不拘泥于成法,妙用“賀氏三通法”心得

3.1 “三通”之法當重阿是穴

與常規(guī)針刺不同,筆者認為在嚴格遵守無菌操作的情況下,皮損處有感染、潰瘍時仍可使用針刺。阿是穴是不通絡脈瘀滯的中心,“病絡”當取之阿是穴。除皮膚瘙癢癥無原發(fā)性皮損外[31],大多瘙癢兼有多種皮損表現(xiàn)。皮損是瘙癢的“阿是穴”,對其進行針刺,時皮膚病治療的捷徑,能夠克敵制勝,應充分重視?！叭ǚā敝委熅窒扌责W時,皆以皮損局部取穴為主,辨證取穴為輔;泛發(fā)性瘙癢時以循經(jīng)取穴和辨證取穴為主。

3.2 “三通”之法當循序漸進

“序”首先指運用“三通法”治療瘙癢性皮膚病時要仔細辨證,遵循疾病發(fā)展的規(guī)律,判斷瘙癢的大致分期以選用“通法”。急性瘙癢常用單用“強通法”;慢性瘙癢時常三法聯(lián)用。“序”其次指三法聯(lián)用時,宜先“微通”,次“溫通”,最后“強通”,層層遞進,不拘泥于“賀氏三通法”先火針、次放血、再毫針的針刺順序[32]。對頑固性瘙癢而言,一般“微通法”相當于“預熱”,通過微刺經(jīng)穴,氣血潺潺而動,絡脈微通,如清宮除道,為下一步治療做準備,正如春風先至消融冰雪以待春歸。“強通法”在“溫通法”之后進行,此時刺絡放血,不僅是開瀉皮損處血絡之熱毒,更是開瀉火針治療之余熱,扶正祛邪。

3.3 “三通”之法當敬小慎微

當今社會,人們對于“美”的追求不斷提高在皮膚病的治療中,不僅要緩解瘙癢、消除皮損,還要避免針刺留下的疤痕,治療時應盡量選擇相對小的針具,且火針治療時不留針。筆者視皮損部位及大小而選取不同的針具以給予不同的刺激量:對皮損肥厚、凸顯較多、面積較大、肌肉相對豐厚的部位,常選取賀氏火針的單頭細火針;對關節(jié)附近肌肉淺薄處、頭面頸部、皮損面積較小處,常采用褐色一次性無菌注射器針頭(0.45 mm×12 mm),以減輕患者的痛感并防止留疤。 但總體上治療手法偏淺,正符合《靈樞經(jīng)·始終》言:“癢者陽也,淺刺之?！?/p>

同時應加強護理醫(yī)囑,無微不至,與患者充分說明:一般火針后4小時內(nèi)為風邪乘火氣外出之時,部分患者會出現(xiàn)治療區(qū)域瘙癢加重的現(xiàn)象,濕重者還可見針孔少許澄清液體滲出,一般4小時后能恢復,切勿搔抓患處。

4 小結(jié)

瘙癢是皮膚病常見和多發(fā)癥狀,可單獨為病,也可伴見于其他皮損之中,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。礙于針灸教材中“皮膚有感染、潰瘍、瘢痕或腫瘤的部位,不宜針刺”的警示和大部分針灸醫(yī)生缺乏對皮膚病的系統(tǒng)認知,針灸在皮膚病的治療中未得到充分的運用。常規(guī)針灸治療瘙癢一方面多選用梅花針、火針、刺絡放血或電針等較單一的治療手段[33],缺乏聯(lián)合運用的理論指導和實踐經(jīng)驗;另一方面選穴上常側(cè)重于循經(jīng)取穴和特定穴[34],未突出皮損局部之阿是穴作用。此外,常規(guī)針灸多拘泥于“以瀉達通”,忽視了補陽以溫通、調(diào)和氣血疏通等其他“通法”之用。筆者結(jié)合瘙癢性皮膚病自身特點,堅持“絡以通為用”,將“三通法”靈活運用于瘙癢性皮膚病的治療中,見效快、療程短、花費少、適應癥廣、操作簡單易于推廣,充分凸顯了中醫(yī)外治法的優(yōu)勢。整體以“化、開、散”為則,毫針先開腠理,火針次化瘀滯,刺血終散邪熱,逐層疏通,療效卓越。