李睿 柴欣樓 楊天舒 趙艷芬 姜云寧 滕俊 張永生

咳嗽是臨床常見病,也是肺系疾病的常見癥狀之一。陽虛咳嗽屬于久咳的范疇,梳理眾多醫(yī)家對陽虛咳嗽的診療,病機認識多立足于“肺陽”[1-3],肺陽不足、痰飲上犯、肺失宣降而發(fā)為咳嗽,治療多主張“溫法”[4-6],或溫散,或溫通,或溫補,或溫化。氣化理論源于《黃帝內經(jīng)》,是中醫(yī)學的核心理論之一,臟腑氣化論為中醫(yī)認識臟腑功能活動的高度概括,由臟腑功能失調出現(xiàn)的氣化失司是人體疾病發(fā)生的基本病機之一?！夺t(yī)門法律·卷一》有云:“真氣所在,其義有三,曰上、中、下也。上者所受于天,以通呼吸者也;中者生于水谷,以養(yǎng)營衛(wèi)者也;下者氣化于精,藏于命門,以為三焦之根本者也。故上有氣海,曰膻中也,其治在肺;中有水谷氣血之海,曰中氣也,其治在脾胃;下有氣海,曰丹田也,其治在腎。”[7]本文試從臟腑氣化角度闡釋陽虛咳嗽,提出本病的核心病機為肺、脾、腎及三焦臟腑氣化功能失調,陽不化氣而痰飲自生,當以恢復臟腑氣化功能為治則,以調暢氣機、溫陽化氣為治法。

1 臟腑氣機升降關乎人體氣化功能

中醫(yī)通過“氣”闡釋生命構成,通過“氣化”認識生命過程[8]。氣是構成人體生命的基本物質,氣化有廣義、狹義之分,廣義的氣化指天地陰陽之氣相互作用所產(chǎn)生的一切變化[9],《素問·天元紀大論篇》[10]曰:“在天為氣,在地成形,形氣相感而化生萬物”;狹義的氣化,指的是人體陰陽相應,升降相因,各臟腑協(xié)調配合,促進氣血津液的生成、輸布、代謝以及汗便的排泄過程[11]。氣的升降出入是氣化的基本條件[12],《素問·六微旨大論篇》[10]曰:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤?！且陨党鋈?無器不有?！比梭w氣機的運行由各臟腑主導,總體上遵循“天氣下降,地氣上升”的陰陽交感規(guī)律,具體分配于臟腑為肝、腎升發(fā)于左,心、肺潛降于右,脾、胃升降于中,樞轉其余四臟的氣機。黃御元在《四圣心源·卷四勞傷解·中氣》曰:“脾升則腎肝亦升,故水木不郁;胃降則心肺亦降,故金火不滯”,提出各臟腑氣機之間并不是孤立的,而是相互影響,升中有降,降中有升[13]。王亨飛等[14]則認為臟腑之間相互協(xié)調又以三焦為氣機升降出入的重要場所,三焦溝通肺脾腎三臟,主持元氣、宗氣、營氣、衛(wèi)氣諸氣,使元氣上升,宗氣下降,營衛(wèi)偕行,會于膻中,以推動各臟腑功能活動,人體的氣化為“蓄下焦,源中焦,摶上焦,循經(jīng)絡,布全身”的動態(tài)有序過程。總之人體的氣化功能是在陽氣的推動下,各臟腑協(xié)調配合,升降有序,實現(xiàn)氣血津液精的運轉。當各臟腑氣化失司,升降失調,會使機體正常的氣血津液精等物質的化生、布散、轉化和排泄受到影響。臟腑氣機失調,氣化失司是疾病發(fā)生的基本病機之一[15]。

2 臟腑氣機失調與陽虛咳嗽密切相關

人體氣化失常是疾病產(chǎn)生的根本原因,氣化失常則五臟受累,進而涉及他臟,加重氣化失常,乃至影響全身氣機運行。陽虛咳嗽多因外感寒邪或飲食寒涼生冷之物,導致肺氣宣發(fā)肅降失常,肺、脾、腎、三焦臟腑之間的配合失調,氣機升降失司,津液凝滯成痰飲上阻于肺,同時病理產(chǎn)物又影響氣機運行,加重氣化失常。

《難經(jīng)》[16]曰:“形寒飲冷則傷肺”,當外寒侵襲,“邪氣所乘……肺臟不利,不利則氣道澀,肺氣逆而喘急”[17]?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》[10]曰:“肺者,氣之本,魄之處也?！狈沃鳉馐菍Ψ蔚纳砉δ艿母叨雀爬?此功能有賴宗氣推動,《靈樞·邪客》[18]曰:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉?！弊跉庾銊t肺臟宣發(fā)肅降有序,氣化功能發(fā)揮正常;宗氣亦可固護周身,張錫純[19]明確指出:“蓋人之胸中大氣,息息與衛(wèi)氣相關,大氣充滿胸中,則饒有吸力,將衛(wèi)氣吸緊,以密護周身?！辈±頎顟B(tài)下,當外邪侵犯,影響肺之宣發(fā)肅降;胸中宗氣虧虛推動無力,不能走吸道而行呼吸,氣化失司津凝成痰,痰阻氣道,進一步阻礙氣機運行;加之衛(wèi)外之氣不能固護,易招致外邪侵犯,使咳嗽反復。

脾胃居中焦為后天之本,氣血生化之源,《醫(yī)宗必讀·虛勞》[20]云:“脾有生肺之能,肺無扶脾之功”,可見脾胃健旺則氣血生化有源,上焦心肺之氣亦足。另外,脾胃居中焦為升降之樞,脾胃一升一降,關乎整體氣機的運行[21]。在病理狀態(tài)下,脾胃生化不足則上焦氣化無源,脾胃升降失調則氣機不暢,痰飲內生,變生咳嗽咳痰。

腎之氣化功能為全身氣化功能的重要部分[22],腎陽為一身陽氣之根本。《素問·生氣通天論篇》[10]云:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運當以日光明?！标枤獬涫?流通無礙,三焦氣化亦正常。在病理狀態(tài)下,腎陽不足,氣化不利,臟腑失于溫煦則陽虛生寒,三焦氣化乏源,無力宣行布散水津而痰飲內蘊?！恫痪蛹ぶ翁等ā穂23]云:“痰飲生成,其本在腎,其標在脾,在腎者以水不歸原,水泛為痰也。在脾者以飲食不化,土不制水也……腎精不足,精不化氣,則水谷之精微皆不能化為津液,而盡化為痰涎?！睂嶋H上,痰飲的生成與肺脾腎及三焦密切相關,乃陽氣失于溫煦,三焦氣化失調,水液代謝失常所致?？傊?、脾、腎、三焦臟腑氣化不利為陽虛咳嗽之本。

3 恢復臟腑氣化功能治療陽虛咳嗽

《素問·標本病傳論篇》[10]中言:“病發(fā)而不足,標而本之,先治其標,后治其本?！迸K腑氣化失調為陽虛咳嗽之根本,調暢氣機,推動氣化是治療的關鍵,具體而言,可從以下方面治療。

3.1 調補宗氣,氣化于上

陽虛咳嗽因肺宣發(fā)肅降失常發(fā)為咳嗽,又因宗氣推動無力,不能主持呼吸,衛(wèi)外之氣不固,周身失于溫護,而使咳嗽反復發(fā)作,愈咳愈虛,甚則胸悶、喘憋氣促?！夺t(yī)學衷中參西錄·治大氣下陷方》[18]云:“人覺有呼吸之外氣與內氣不相接續(xù)者,即大氣虛而欲陷”,治療當補足宗氣,鼓動氣機回歸上焦,方用升陷湯,方中以黃芪為君益氣升陽,“黃芪能補氣,兼能升氣,善治胸中大氣下陷……表虛自汗者,可用之以固外表氣虛……故推為補藥之長”,知母為臣以濟黃芪之熱,升麻柴胡升提氣機,桔梗引藥上達于胸。若氣分虛極下陷者,可酌加人參數(shù)錢?！侗静輪柎稹穂24]云:“人參能補元氣,又大能化氣……故參為化津補氣之圣藥。”若衛(wèi)外不固者,可合入玉屏風散或桂枝湯。臨床中以黃芪為補,以參術為助,調補宗氣,氣化于上,并酌情加入桔梗、枳殼、杏仁等宣降肺氣之藥,以復肺臟升降之機。

3.2 回旋運轉,變化于中

“人身中氣如軸,四維如輪,軸運輪行,輪運軸靈”[25]。脾胃氣化是人體的氣化樞紐,脾胃一陰一陽、升降相因、虛實相遞,脾升則健,脾氣足則肺氣亦足,胃降則和,胃氣降則肺氣亦降。脾胃當分而治之,以復升降之氣機。一方面當脾氣不升,營衛(wèi)之氣不能上升外布,肺臟失養(yǎng);脾虛運化不及,水津四布失常,痰飲內生阻礙氣機,臨床出現(xiàn)咳嗽咳痰、氣短乏力納差,少氣懶言,面色無華等癥狀,可選用補中益氣湯補脾以升清。若濕邪困脾,則加蒼白術、陳皮、白豆蔻等運脾化濕。顏德馨認為蒼術、白術二藥,白術味甘,能補能助,蒼術辛溫,運脾之要藥;以白術健脾益氣血,蒼術運脾化濕邪,二藥同用,一補一通,既能健脾益氣生血,還能運脾燥濕祛痰[26]。若咳嗽痰多者酌情加入二陳湯、三子養(yǎng)親湯;若脾氣不升,氣機下陷者加升麻、柴胡、荷葉、葛根等以升清。另一方面胃氣不降則肺氣肅降難行,選用杏仁、枇杷葉降肺以及蘇梗、陳皮、厚樸降胃,以達升清降濁之效?？傊浴芭嗌抵?撥轉運之機”為原則,調理脾胃氣化。

3.3 補腎填精,助陽于下

腎的升降氣化是動態(tài)運行的過程,配合中焦脾胃的升清降濁,上焦肺氣的宣發(fā)肅降以實現(xiàn)氣機的協(xié)調運行,當下焦腎精虧虛,腎陽不足,氣化不利,在外則易感受外邪,機體祛邪能力不足;在內則臟腑機能衰退,氣血津液化生及運行遲滯,機體失其所養(yǎng)。故而陽虛則寒、溫煦不足,可見形寒怕冷、肢末不溫、畏寒自汗、小便清長、大便完谷不化等癥狀。治療中當補腎填精,助陽化氣?！夺t(yī)學綱目·診五臟虛實》[27]有云:“氣化精生,味和形長。無陰則陽無以化,當以味補腎真陰之虛……陰本既固,陽氣自生,化成精髓。”根據(jù)陰精與陽氣互根互用之理,補腎填精與助陽化氣并舉,可選用六味丸或八味丸。少火生氣,壯火食氣,盡量多選用既能溫補腎陽,又能補益精血的藥物,血肉有情之品為佳,如鹿茸、龜板、淫羊藿、巴戟天、補骨脂等,平和補陽,緩緩生氣,方可持久。若腎虛不納氣、寒痰咳喘者,可選用既能補腎填精又可納氣平喘之藥如紫河車、冬蟲夏草、人參、蛤蚧等。

3.4 溫化痰飲,調暢三焦

《素問·經(jīng)脈別論篇》[10]云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道?！碧碉嫷纳膳c肺、脾、腎及三焦關系密切,臟腑升降失調、氣化失司、體內代謝產(chǎn)物停聚。張仲景提出“病痰飲者,當以溫藥服之”,因溫可激發(fā)陽氣,化氣行水,也合“陽虛之治,總宜溫補”之旨[28]?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣篇》[29]云“肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜湯以溫之”,本方是辛甘化陽的代表方,方中干姜是溫中上二焦之良藥,能溫中復陽,甘草善補益中氣,臨床中陽虛咳嗽若出現(xiàn)痰飲內停可用本方。若脾虛不運,痰飲上犯,可用苓桂術甘湯或苓甘五味姜辛湯。若腎陽不足,水飲內停,可選用真武湯或五苓散,總之以暢通三焦為本,溫化痰飲,以復升降之機。

4 案例舉隅

患者,女,45歲,2020年9月22日初診。主訴:反復間斷咳嗽5年,再發(fā)加重半月?；颊?010年確診為過敏性鼻炎兼哮喘,2015年行甲狀腺癌切除術,此后體質較弱,每遇天氣變冷易患感冒,咳嗽咳痰,喘息胸悶,病程纏綿,反復難愈。半月前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽,痰量不多,聲音嘶啞,形寒畏冷,疲乏少氣懶言,腰膝酸軟,納可眠可,平素月經(jīng)量少,大便偏稀,每日2～3次。舌胖大,苔薄白,邊齒痕,舌下絡脈迂曲,脈沉細。聽診:雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。中醫(yī)診斷:咳嗽,臟腑失調、氣化失司。處方:生黃芪30 g、黨參15 g、白術15 g、茯苓15 g、炙甘草9 g、防風15 g、山藥15 g、炒芡實15 g、生牡蠣30 g、生龍骨30 g、細辛3 g、五味子6 g、干姜15 g、苦杏仁9 g、厚樸12 g、鹿角膠15 g、女貞子10 g、旱蓮草10 g、豆蔻6 g、生杜仲15 g、川牛膝15 g,14劑,水煎服,每日1劑。

2020年12月8日二診,患者訴服上方后咳嗽次數(shù)減少,胸悶則咳,自覺咽后壁癢,手足畏寒較前明顯減輕,大便偏稀,每日1～2次。舌淡胖,苔薄,邊有齒痕,舌下絡脈迂曲,脈沉細。處方:上方去杜仲、川牛膝、女貞子、旱蓮草、豆蔻,將鹿角膠增至30 g,再加肉桂10 g、巴戟天15 g、山茱萸15 g、枸杞15 g、龜甲30 g、升麻6 g、柴胡6 g,14劑,水煎服,每日1劑。

2021年1月19日三診,患者訴服上方后咳嗽基本未作,偶有動則氣喘,大便較前成形,每日1～2次。舌淡胖,苔薄白,邊有少許齒痕,舌下絡脈迂曲較前減輕,脈沉細。處方:上方去枸杞子、龜甲、升麻、柴胡,加補骨脂15 g、赤石脂30 g、白扁豆15 g,14劑,水煎服,每日1劑。

2021年2月23日四診,患者訴近日咳嗽未作,夜間難以入眠,余癥平穩(wěn),大便偏稀,每日1～2次。舌淡胖,苔薄,舌邊齒痕減少,舌下絡脈迂曲,脈細滑。處方:上方去赤石脂、芡實、白扁豆,加熟地30 g、砂仁6 g、烏梅15 g、合歡皮10 g、首烏藤10 g,7劑,水煎服,每日1劑。

按 患者既往甲狀腺癌術后、過敏性鼻炎、哮喘病史,在受涼后出現(xiàn)咳嗽,同時伴有形寒畏冷,疲乏少氣懶言,腰膝酸軟,此為臟腑氣化失調,若專于常規(guī)止咳之法,則肺氣益虛,腠理益疏,外邪乘虛易入,病難速愈。

氣為一身之主,升降出入,運行全身。臟腑氣機失調,氣化失司,百病叢生。診療此案始終注重從肺、脾、腎及三焦各方面恢復臟腑氣化功能。初診時重用參、芪諸藥大補肺脾之氣,升達元氣,恢復中上二焦氣化;配合補腎填精,溫陽化氣。二診時咳嗽次數(shù)減少,繼續(xù)補中益氣、升提中焦,溫腎助陽、溫煦下焦,以補充上焦肺氣化源之不足。三診、四診延續(xù)前面思路,調暢氣機,推動氣血津液的輸布運行,適時溫補臟腑,恢復臟腑氣化功能。

5 小結

氣化之道是中醫(yī)學認識生命的獨特思維,生命的存在以氣的物質性為前提,以氣的功能性為主宰,以臟腑氣化為核心,實現(xiàn)物質能量間的信息轉化。“氣病為百病之先,諸病之變”,由臟腑功能失調引發(fā)的氣化失司及產(chǎn)生相應的氣血津液的變化,在臨床上有重要的意義。《素問·至真要大論篇》[10]云:“謹守病機,各司其屬……盛者則之,虛者責之,必先五臟,疏其血氣,令其調達,而致和平?！北疚募词峭ㄟ^臟腑氣化理論,深挖陽虛咳嗽病機,論治時以臟腑相互關系為指導原則,治病求本,兼顧他臟,在遣方用藥中,通過藥物改變人體氣化,以期拓展陽虛咳嗽的治療。