王石中 俞赟豐 王若宇 鄭潤銹 孫克偉

陳士鐸,字敬之,號遠公,為清初著名醫(yī)學家。他一生勤于著述,留下可貴的陳士鐸諸書,其中理法方藥俱全,具有極高的學術價值。其在《外經(jīng)微言·順逆探原篇》提到:“夫陰陽之原者,即生克之道也;顛倒之術者,即順逆之理也。知顛倒之術,即可知陰陽之原矣。”陳士鐸認為陰陽本為一體,逆順可以轉(zhuǎn)化,常用五行來說明事物或疾病的生克順逆的變化關系。陳士鐸在黃疸病的辨證上受仲景學說影響頗深,治療上抓住“諸病黃家,但利其小便”的治則,再基于五臟生克關系處方用藥,別具一格。筆者研究陳士鐸辨治黃疸的學術思想并試述于下。

1 從病之所生,理黃之病機,辨疸之位

《素問·刺熱篇》曰:“肝熱病者,左頰先赤;心熱病者,顏先赤;脾熱病者,鼻先赤;肺熱病者,右頰先赤;腎熱病者,頤先赤?！标愂胯I認為黃疸發(fā)病的分布特征與其病機、病位有關,其在《辨證錄》言:“肝疸之癥,兩目盡黃,身體四肢亦現(xiàn)黃色,但不如眼黃之甚?！贝艘蚰繛楦胃[,通曉內(nèi)情,黃之更甚;而心疸之黃“皮膚盡黃,惟兩目獨白”。因肝為心之母,目為肝之界,黃難上犯目系;“脾疸之癥,身黃如秋葵之色,汗霑衣服,皆成黃色,兼之涕唾亦黃”。脾陽虛衰,臟色外露,汗、涕、唾皆現(xiàn)脾之色;而風溫肺熱,上熏頭面可致“頭面俱黃”;腎主一身之水,腎陽虛而膀胱氣化無力,水液外溢,郁于頭身肌表而“身體面目俱黃”?，F(xiàn)常有中醫(yī)疾病證型與發(fā)病部位的相關性研究,現(xiàn)代醫(yī)學辨治黃疸,以目黃、膚黃、尿黃為特征,其中強調(diào)以目黃為辨證要點,但臨床上病人其身體各處發(fā)黃的程度不一,皮膚黃染的部位也有深淺之分,此類特點未有系統(tǒng)的統(tǒng)計與臨床觀察。陳士鐸通過黃疸的分布、深淺來辨證黃疸的思想值得在臨床上進行觀察、實踐。

2 責之五臟六腑,終不離“濕”

《素問·咳論篇》曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”陳士鐸則認為五臟六腑皆可作疸,非獨肝脾。其在《外經(jīng)微言·五卷·五行生克篇》中說:“岐伯曰:心肝脾肺腎配火木土金水,非人身之五行乎?雷公曰:請言其變。岐伯曰:變則又何能盡哉。”黃疸為病之外象,其本源可源于五臟六腑中單臟、數(shù)臟、臟腑起病。陳士鐸在《辨證錄·卷之七·五癉門》中闡述五臟疸、膽?zhàn)?、膀胱?在《石室秘錄·水濕門》中言產(chǎn)婦發(fā)黃。其雖認為黃疸責之五臟六腑,但終不離“濕邪”。陳士鐸談心疸病機言“水邪犯心”,斷肝疸之病需清“肝木之濕熱”,談脾疸言“水居于土之中”,述腎疸病機說“腎火衰而水積”,言膽?zhàn)悴C為“膽怯而濕乘之”,膀胱疸為“膀胱濕熱”所致。陳士鐸認為五臟六腑機能失調(diào),導致水液代謝紊亂,產(chǎn)生濕邪,濕邪是黃疸發(fā)病的病機關鍵,濕邪無出路則是發(fā)黃的中心環(huán)節(jié)。

3 治疸善用五臟生克之理

陳士鐸在黃疸病的治療上擅用五臟生克之理來處方。其在《外經(jīng)微言·五行生克篇》中重點闡釋了五行之變,包括生中有克、克中有生、生不全生、克不全克、生畏克而不敢生、克畏生而不敢克等六個方面的內(nèi)容。黃疸病的診治上主要體現(xiàn)了生中有克的基本思想,其是指母生子,諸臟皆有水火,而諸臟之水在相生過程中尤為重要,母臟之水不及則會累及子臟。

3.1 潤肝泄心,辨治心疸

陳士鐸曰:“肝生心,肝中無水,水燥而木焦矣?！庇衷?“心火之盛,由于肝木之旺也?！毙酿阒Y:“煩渴引飲,一飲水即停于心之下,時作水聲,胸前時多汗出?！毙幕鹜?而致煩渴,飲水自救,然外水不解內(nèi)火,飲停心下,火氣熏蒸,泛于胸前而黃。心旺因肝,肝旺因無水而焦,焦木恐助病火,需潤木平肝。肝平則不使心旺,則為克心,此為生中有克?！峨y經(jīng)》曰“實則瀉其子”,心旺瀉脾,若清心瀉脾,心火不盡祛,遇焦木又可重燃火勢。肝雖生心,但生中有克,心火旺,可雙管齊下,瀉心火、潤肝木使病火祛,且無焦木可燃,再無星火燎原之虞,病水自解。

3.2 補土利金,辨治肺疸

《辨證錄》言:“肺疸之癥,鼻塞不通,頭面俱黃,口澹咽干,小水不利?！薄秱摗?“風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,語言難出?！舯换鹫呶l(fā)黃色?！狈勿闩c太陽病風溫發(fā)黃相似?！秲?nèi)經(jīng)》云:“脾氣散精,上輸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱?！标愂胯I在《外經(jīng)微言·五卷·五行生克篇》中曰:“脾生肺金也,土中無水,于土何以生物,鑠石流金,不生金反克金矣?！北静閷嵭霸诜?若肺實瀉腎,水去火則更盛,故陳士鐸倡補土利金,補脾肺之津液,使得土中有水,方能生肺氣,再輔以開肺氣,使得土氣旺,金氣揚,清肅行,黃疸瀉。母臟得水可生子臟之正氣,克子臟之邪氣,如此生中有克?，F(xiàn)代研究討論肺與大腸相表里,通過治肺可促進大腸的傳導,促進膽紅素的排泄,減少腸源性內(nèi)毒素進入血液,防止對肝臟的再次打擊,而保肝退疸[1-3],此法具有其相關研究價值。

4 補命門之火,解脾土之寒而治疸

陳士鐸在《外經(jīng)微言·五卷·命門經(jīng)主篇》曰:“腎火,無形之火也;腎水,無形之水也。有形之火,水能克之;無形之火,水能生之?；鹂擞谒?有形之水也;火生于水者,無形之水也?！标愂胯I認為命門居水火中,藏先天陰陽,命門之火為先天之火,無形有氣,能生水亦藏于水,水與火兩相生而兩相藏,水火相濟,則取之無窮[4]。

脾疸之癥“不欲聞人言,小便不利”與陰黃相似[5]。涕唾發(fā)黃、膽怯驚人言,是心脾陽衰之癥。陳士鐸在《外經(jīng)微言·四卷·脾土篇》曰:“脾土之父母,不止一火也。心經(jīng)之君火,包絡、三焦、命門之相火,皆生之。……蓋脾為濕土,土中有水。命門者,水中之火也。火藏水中則火為既濟之火,自無尤焚之禍,與脾土相宜。”又于《外經(jīng)微言·二卷·考訂經(jīng)脈篇》曰:“心得命門之火則心火有根?！毙钠⒅柦再嚸T,少火生氣,補命門之火,可濟生心脾之陽。陳士鐸擅用人參、附子,人參的用量往往數(shù)倍甚至10倍于附子[6],故治本病的補火散邪湯中使用60 g人參與9 g附子搭配,于后天之土中生先天命門之火,可補心脾之陽,進而寒濕祛,陰黃退。

腎疸之癥:“小便不利,不思飲食,不得臥。”脾腎陽虛,膀胱氣化不利,水液橫流為疸。陳士鐸認為脾腎陽虛需命門與脾胃同補,溫陽之藥喜用肉桂,其言:“用肉桂以大熱其命門,則腎內(nèi)之陰寒自散?！比夤鹬毖a命門之火,兼溫脾胃之寒,其治療脾腎陽虛之胃反、寒積癥瘕皆用之。

5 通補旺膽,通利消疸

陳士鐸在《辨證錄·卷之七·五癉門》言:“膽之汁反越出于膽之外,而黃病成矣?！蹦憵鈮褎t精汁從常道而出,無疸可成。言酒疸時提到:“膽氣旺而酒氣自消,酒氣消而水氣自泄,水氣泄而黃自解矣。”陳士鐸認為膽氣虛為酒疸之因,若酒能被膽氣所化,下流膀胱而泄,不傷脾胃。然饑飽勞役,五臟虛損,膽氣隨身而虛,不能化酒,酒毒濕熱傷脾,發(fā)為黃疸。濕困膽木,陳士鐸言:“夫膽屬少陽,乃陽木也。木最喜水,濕亦水也。水濕入膽,宜投其所喜,何反成黃疸之病?蓋水多則木泛,木之根不實矣。少陽之木,非大木可比,曷禁汪洋之侵蝕乎,此膽之所以怯也?！鼻夷憺殛柛?不耐邪熱,膽腑郁熱,木受火焚,不能生發(fā)。六腑以通為補,陳士鐸主張祛濕利水,固膽木之根,再清膽潤膽,火去木潤,邪火無生,使膽氣通,暢而旺,疸自消。

不僅在治療膽?zhàn)?陳士鐸治療大多數(shù)黃疸都使用通利小便法。治肝疸時疏泄肝木氣之郁,通利上逆之水而退黃;心疸飲水自救,水飲留滯胸中不化而作疸,也需利小便而祛;脾腎二疸本為虛寒,寒濕水飲,陰黃也需通利;肺疸、膀胱疸皆因肺氣郁閉,膀胱不利,水邪化疸所致,故陳士鐸認為濕無出路則是發(fā)黃的病機關鍵,無論臟腑、虛實、寒熱,通利小便法皆須用之。

6 用藥特點

6.1 利濕青睞茯苓、茵陳

在陳士鐸治療黃疸的20余首方劑中,幾乎全部使用茯苓。總結(jié)陳士鐸常用茯苓的原因有二,首談茯苓之性味歸經(jīng),其在《本草新編·茯苓》言:“茯苓,味甘、淡,氣平,降也,陽中陰也,無毒。亦可用入心、脾、肺、肝、腎五臟,兼入膀胱、大小腸、膻中、胃經(jīng)?！避蜍吒实胶?五臟皆能入,其治五臟疸不論寒熱,皆能用之。其二言茯苓之利中有補,黃疸由濕而生,治濕當利小便,茯苓氣味為陽中陰也,氣厚為陽,薄為陽之陰,氣薄則發(fā)泄,茯苓“利竅通便,除濕行水”的功效是治療黃疸的基礎。而濕困脾胃,脾胃若虛,茯苓可補之,陳士鐸言茯苓“利中有補,久暫俱可用也,可君可臣,而又可佐使。惟輕重之宜分,無損益之可論”。利水傷陰,陳士鐸認為茯苓利而不傷,其言“瀉腎中之邪水,以補腎中之真水也”。謂邪去正生,以通為補。黃疸虛實夾雜,輕重不同,故陳士鐸可靈活使用茯苓,用量從重用一兩為君到小用三錢為使,皆能用之。

陳士鐸治疸也常用茵陳,其言:“茵陳,味苦、辛,氣微寒,陰中微陽,無毒。入足太陽、少陽之經(jīng),專治疸癥發(fā)黃。”歷代醫(yī)家皆知茵陳為治黃疸之藥,陳士鐸批判“世人一見發(fā)黃,全不分別,俱用茵陳”的錯誤用藥思維,認為其陽熱之癥茵陳為君,用量“大約必須五錢為止”;陰寒之癥茵陳為使,用“一錢即可”;若見陰虛燥邪,“茵陳可不用”。茵陳藥性不如茯苓平和,性偏為毒,可見陳士鐸治疸之嚴謹。

6.2 健脾獨鐘白術

疸由濕生,濕困脾胃,當以健脾祛濕,陳士鐸獨鐘白術,其言:“白術,味甘辛,氣溫,可升可降,陽中陰也,無毒。入心、脾、胃、腎、三焦之經(jīng)。除濕消食,益氣強陰,尤利腰臍之氣?！别悴≈衅珴衿?例如脾腎二疸,需振奮陽氣,其在《外經(jīng)微言·脾土篇》曰:“蓋脾為濕土,土中有水。命門者,水中之火也?；鸩厮袆t火為既濟之火,自無亢焚之禍,與脾土相宜?！痹凇侗静菪戮帯ぐ仔g》言:“土非火不生,火非土不旺,脾胃之土必得腎中之火相生,而土乃堅剛,以消水谷。”陳士鐸強調(diào)命門與脾胃水火相濟的關系,治療上可健脾補土,于土中生火,白術健脾固腎,除濕利氣,乃此法之要藥。產(chǎn)婦黃疸多與現(xiàn)代醫(yī)學妊娠后期出現(xiàn)的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥相關,可導致圍產(chǎn)兒死亡率增加[7],臨床治療棘手。陳士鐸談及產(chǎn)婦黃疸、虛黃的治療時常重用白術一兩,得白術之安固而再用利濕之藥,可穩(wěn)行藥效。故治疸時,可用白術“兜底”扶正,保利水滲濕無虞。

6.3 消酒疸專用柞木

陳士鐸在《本草新編》中言:“柞木,苦平。最消酒毒,一缸佳釀,只消一枝柘木入之,即變?yōu)樗??！薄侗静菥V目·柞木》言其主治黃疸病?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》中論柞木:“味苦氣平無毒,然其性又善下達。主黃疸病者,此藥苦能燥濕,微寒能除熱,兼得下走利竅之性,則濕熱皆從小便出而黃自退矣?！弊跄緦Ｏ贫?、泄膀胱、利濕熱,確為治酒疸之要藥。柞木主產(chǎn)秦嶺以南和長江以南各省,古籍對于柞木的記載多從明代開始,言其功效多為催產(chǎn),治療婦人交骨不開、鼠瘺等疾病,但未見相關醫(yī)案且現(xiàn)代藥理研究甚少,可以探究其功用,嘗試運用于臨床。

7 陳士鐸治疸源流

古代醫(yī)家對于黃疸的系統(tǒng)診治最早見于仲景,其《傷寒雜病論》中的傷寒之黃、雜病之疸、黃汗病的診治對后世治療黃疸病影響深遠。陳士鐸繼承仲景對于黃疸病的辨證,其在《辨證錄·五癉門(十則)》中首論雜病之疸的谷疸、酒疸、女勞疸,而五臟疸中肺疸與傷寒之黃相似,脾疸與黃汗之癥相似。仲景曰:“膀胱急,少腹?jié)M”“陰被其寒,熱流膀胱”“薄暮即發(fā),膀胱急”,反復提及黃疸病發(fā)生過程存在膀胱濕熱,蘊積不通,小便不利,陳士鐸有別于歷代醫(yī)家,單論“膀胱疸(黃腫)”之診治也體現(xiàn)了其對于仲景之理論繼承發(fā)展。在宋太宗舉國之力編撰的《太平圣惠方》中論及“三十六種黃”囊括了陳士鐸所論“五臟疸”,但具體病癥有明顯差異[8]。金代劉完素的臟腑六氣病機學說,從臟腑的虛實與相應之氣的變化來闡發(fā)臟腑病變病機,并且發(fā)揮尤害承制理論。明代張景岳提出五行互藏這一概念,認為陰陽、五行二者有不可分割的密切聯(lián)系。陳士鐸受二者的臟腑五行學說影響在治療中注重五臟生克,且在黃疸之肺疸、心疸的辨治中體現(xiàn)了其“生中有克”的學術思想。明清時期溫補學派的興起,命門學說不斷完善,具有了系統(tǒng)的理論體系。趙獻可認為兩腎有形,屬水,其左為陰水,右為陽水。命門無形,屬火,其位居兩腎中間,即“一陽陷于二陰之中”。水中有火才能化氣,產(chǎn)生生命。張景岳認為命門為精血之海,水火之宅,寓有元陰元陽,為五臟六腑之本,治療上注重補水補火,倡導“陰中求陽”“陽中求陰”。陳士鐸受二人的影響頗深,在脾疸、腎疸的治療中充分體現(xiàn)其注重脾腎之陽,于陰中求陽的診治思想[9]。陳士鐸幼時習儒,初為鄉(xiāng)間諸生,清朝初立,其游京師而不得志,遂投身醫(yī)學,其生于溫補學派興盛的后期,溫病學說建立的前期。有學者認為陳士鐸之《辨證錄》傳授于傅青主[10],因其中論治黃疸的理論多從五行理論、臟腑功能的角度展開居多,治療上少用清熱,寒涼之品,但在其編撰的《本草新編·茵陳》中其黃疸治療有明顯受到溫病學說影響,治療上也運用大量的寒涼藥物,陳士鐸使用藥物習慣的變化與時代發(fā)展接近。觀陳士鐸治疸用藥,無論臟腑、陰陽、寒熱,健脾、祛濕、利小便的藥物出現(xiàn)最為頻繁,這與現(xiàn)代鄧鐵濤教授[11]、徐景藩教授[12]、李振華教授[13]等大家治疸以健脾利濕為大法[14]的思想相近。

8 小結(jié)

疾病發(fā)生的時代背景非常重要,近年來,黃疸治療的大方向慢慢變化,由溫病用“寒”藥,逐漸向“寒熱”并用的方向改變[15],這是因為人民生活逐漸穩(wěn)定,溫病減少,但現(xiàn)代社會的快節(jié)奏、高壓力無疑會內(nèi)損精神,耗傷正氣,黃疸病發(fā)生的大方向由“熱”轉(zhuǎn)為“寒熱”錯雜。陳士鐸治療黃疸病經(jīng)歷了由“寒”轉(zhuǎn)“熱”的過程,我們可以逆向思考其初期治療黃疸時補命門,解脾寒的治法價值,嘗試使用五臟生克理論干預“寒熱”錯雜型的黃疸病。且無論是陳士鐸,還是歷代醫(yī)家均強調(diào)健脾利濕法對于黃疸病治療的重要性。還可以進行成規(guī)模的數(shù)據(jù)收集探究如何從黃之所生,辨疸之位。陳士鐸為清初中醫(yī)大家,本文不足窺其理論之全貌,尚需結(jié)合臨床及現(xiàn)代研究進一步發(fā)掘其學術價值。