靳 晶 劉麒麟 姜 磊 劉江華 陳宇岑

武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病科,武漢 430014

人體正常的排尿活動由3個不同水平的控制中樞調(diào)控,分別是皮層排尿控制中樞、橋腦排尿控制中樞和脊髓控制中樞。腦卒中會影響前2個中樞,造成卒中后急迫性尿失禁,其發(fā)病機(jī)制為卒中發(fā)生后高級中樞對脊髓排尿中樞的抑制作用減少或解除,導(dǎo)致膀胱過度活動,表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn),或逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)。有學(xué)者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),卒中后1周內(nèi)出現(xiàn)尿失禁的概率為50.9%,3個月后發(fā)生率為12.3%[1];國外學(xué)者報道的發(fā)生率分別為40%和19%,12個月后為15%[2]。卒中后尿失禁是預(yù)測患者死亡或預(yù)后不良的重要指標(biāo)[3],研究顯示腦卒中后3個月伴尿失禁者病死率達(dá)14.7%,10 d內(nèi)伴尿失禁者病死率高達(dá)31.2%,而未伴尿失禁者病死率為7.4%[4];因此,治療卒中后尿失禁對減少患者死亡和改良預(yù)后有著積極的臨床意義。同時,因中樞神經(jīng)系統(tǒng)在儲尿和排尿功能中的控制作用不同,不同部位的梗死引起的癥狀也有差異[5]。因此,本研究觀察同一治療方法對不同梗死區(qū)腦卒中后尿失禁的臨床療效是否不同,從而為該病的個性化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月—2022年3月于武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病科就診的缺血性腦卒中后尿失禁患者97例,1例患者因出現(xiàn)未能控制的高血壓要求退出而脫落,1例患者尿墊試驗數(shù)據(jù)可疑予以剔除,最終有效病例95例。全部病例行顱腦MRI檢查明確梗死部位后分組,梗死部位包含以下部位者:小腦、腦橋、下丘腦(類似于橋腦排尿控制中樞),進(jìn)入A組;梗死部位僅位于以下1個和/或多個部位者:頂葉中央、額葉內(nèi)側(cè)、額上回、扣帶回前部、胼胝體膝部、旁中央小葉、基底節(jié)區(qū)(這些梗死部位約等于皮層排尿控制中樞),進(jìn)入B組。其中A組46例,男28例,女18例;平均年齡(63.92±12.02)歲,平均病程(4.11±1.92)周;B組49例,男30例,女19例;平均年齡(65.08±11.35)歲,平均病程(4.29±2.13)周。2組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性腦卒中診斷參照中華醫(yī)學(xué)會《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[6],尿失禁根據(jù)國際尿控學(xué)會定義,即為尿液從尿道口不自主流出的尿控失常狀況。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和定義;②病程2～12周;③認(rèn)知功能和語言功能基本正常,能進(jìn)行有效溝通;④腦卒中病情穩(wěn)定;⑤腦卒中前無尿失禁癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心肺功能不全或肝腎功能異常者;③尿路腫瘤、尿路結(jié)石或尿路感染者;④男性因前列腺增生導(dǎo)致排尿障礙者;⑤女性因盆底功能障礙出現(xiàn)壓力性尿失禁者;⑥意識障礙、認(rèn)知障礙或精神障礙不能配合治療者。

1.4 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①尿墊試驗數(shù)據(jù)記錄不正確或不完整者;②不能耐受針刺治療者;③自行退出者。

1.5 治療方法

2組采用同一治療方法。取穴:百會穴、雙側(cè)頂旁1線。操作:患者取仰臥位或坐位,使用0.25 mm×40 mm華佗牌無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司),避開毛囊,快速進(jìn)針,針灸針與頭皮約呈15°角刺入后,稍用力使針尖達(dá)頭皮帽狀腱膜下,針體進(jìn)入2/3～4/5,百會穴由后向前刺,令患者有頭頂脹麻感;雙側(cè)頂旁1線由前向后刺入并連接G6805低頻脈沖治療儀(上海醫(yī)療器械高技術(shù)公司)電極線,采用連續(xù)波,頻率強(qiáng)度50 Hz。每次治療持續(xù)20～30 min,1次/d,每周5 d,連續(xù)治療3周后進(jìn)行療效評定?；颊叱^續(xù)使用抗血小板藥、他汀類藥物、降糖藥或胰島素、非利尿劑類降壓藥和繼續(xù)進(jìn)行物理治療及作業(yè)治療等康復(fù)訓(xùn)練外,停用或避免使用影響膀胱功能的藥物,停用復(fù)方中成藥和中藥煎劑。

1.6 觀察指標(biāo)與療效評價方法

參考美國老年病學(xué)會制定的尿失禁程度量表進(jìn)行尿失禁程度評定:Ⅰ度為不再出現(xiàn)尿失禁癥狀;Ⅱ度為用力、屏氣時出現(xiàn)尿失禁;Ⅲ度為活動時出現(xiàn)尿失禁;Ⅳ度為直立、翻身時出現(xiàn)尿失禁。比較2組各級尿失禁患者比例。另取尿急、尿頻、夜尿3個維度進(jìn)行尿失禁癥狀積分評定,0分為正常,最高6分,得分越高代表尿失禁癥狀越嚴(yán)重。

參照國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表進(jìn)行漏尿次數(shù)評分:1分為近1周有0～1次漏尿;2分為近1周有2～3次漏尿;3分為近1周大約每天1次漏尿;4分為近1周每天2～3次漏尿;5分為頻繁漏尿。得分越高代表漏尿越嚴(yán)重。

療效標(biāo)準(zhǔn)以24 h尿墊試驗評定,采用尼莫地平百分比法,24 h尿墊指數(shù)=[(治療前24 h尿墊增加重量—治療后24 h尿墊增加重量)/治療前24 h尿墊增加重量]×100%,24 h尿墊指數(shù)<50%為無效,24 h尿墊指數(shù)≥50%為有效,同時24 h尿墊重量增加≤1 g為痊愈。臨床總有效率=[(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

觀察2組治療過程中的不良反應(yīng),例如暈針、皮下嚴(yán)重血腫、局部感染或劇烈疼痛等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組尿失禁例數(shù)比較

治療后,2組Ⅰ度、Ⅱ度尿失禁患者比例均較治療前升高(P均<0.05),同時Ⅲ度、Ⅳ度尿失禁患者比例均較治療前降低(P均<0.05);B組Ⅰ度尿失禁患者比例高于A組(P<0.05),Ⅲ度、Ⅳ度尿失禁患者比例低于A組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后尿失禁例數(shù)比較(例,%)

2.2 2組漏尿次數(shù)評分及尿失禁癥狀積分比較

治療后,B組漏尿次數(shù)評分較前明顯降低(P<0.05),A組漏尿次數(shù)評分與治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2組治療前后尿失禁癥狀積分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后漏尿次數(shù)評分及尿失禁癥狀積分比較(分,

2.3 2組臨床總有效率比較

治療后,B組以24 h尿墊指數(shù)評定的臨床總有效率為83.67%,A組為67.39%,組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床總有效率比較(例,%)

2.4 不良反應(yīng)

2組患者治療過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

腦卒中后尿失禁的發(fā)生并不罕見,容易造成腦卒中患者不良預(yù)后。針刺治療腦卒中后尿失禁雖然操作方便、副作用較少[7-8],但不同梗死區(qū)尿失禁患者的針刺治療相同,沒有個體差異。

本研究采用針刺百會穴+電針雙側(cè)頂旁1線治療腦卒中后尿失禁患者,從取穴上看,百會穴位于頭頂正中、兩耳尖連線中點,頂旁1線位于頭頂中線旁開1.5寸,從通天向后循經(jīng)引1.5寸長[9];百會+雙側(cè)頂旁1線相當(dāng)于頭頂正中和距離頭頂正中約3 cm且平行于前后正中線前后各2 cm的線段,它們接近于皮層排尿控制中樞在頭皮的投影。通過充分刺激旁中央小葉、額葉中央上部、胼胝體膝部等在頭皮的投射區(qū)域,幫助提高受損皮層功能區(qū)的興奮性、增加血流量、改善缺氧、再建側(cè)枝循環(huán)[10-12],從而促進(jìn)皮層排尿中樞功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,頭針治療皮層控制中樞梗死導(dǎo)致的尿失禁總有效率可達(dá)83.67%,療效明顯優(yōu)于同樣方法治療橋腦控制中樞梗死引起的尿失禁,甚至在減少漏尿次數(shù)方面,頭針治療橋腦控制中樞梗死所致尿失禁的效果并不明顯。而在緩解尿頻尿急癥狀和減少夜尿次數(shù)方面,2組患者均無獲益,可能是由于排尿時的尿頻尿急多為主觀感受,其不同于尿液失控后的漏出或流出,部分患者排尿頻繁,但每次排尿量少,且沒有漏尿現(xiàn)象,或稍有尿意即匆忙排尿,且可以控制,便不產(chǎn)生失禁;另外,夜尿發(fā)生于睡眠中,不排除有人體睡眠-覺醒機(jī)制的參與,與日間的排尿反射也許有所不同。

綜上,針刺百會和頂旁1線可以改善皮層排尿控制中樞梗死后尿失禁患者的失禁程度,顯著減少漏尿次數(shù),但對橋腦排尿控制中樞梗死后的尿失禁需要選用其他更有效的穴位或?qū)ふ移渌麄€性化治療。