王 利 于 健 曹 虹

( 1 天津市天津醫(yī)院, 天津 300211 ; 2 天津中醫(yī)藥大學(xué))

老年髖部骨折是影響老年人身體狀況的重要疾病[1]。 世界衛(wèi)生組織認(rèn)為骨質(zhì)疏松是僅次于心血管疾病的嚴(yán)重健康問題[2]。 老年人常常由于骨質(zhì)疏松或者遭遇低能量損傷導(dǎo)致髖部骨折。 骨折后常常伴有自理能力和生活質(zhì)量的下降[3]。 隨著人口老齡化,我國乃至全國髖部骨折的發(fā)病率日益升高,預(yù)計到2050 年,將會出現(xiàn)450 萬名髖關(guān)節(jié)骨折患者[4]。其次,老年髖部骨折患者會合并多種并發(fā)癥如肺部感染、深靜脈血栓、心腦血管疾病等,導(dǎo)致患者多重用藥,產(chǎn)生各種的不良反應(yīng)[5]。 而骨科的醫(yī)護(hù)人員在老年內(nèi)科診療方面技術(shù)并不擅長,這就需要老年科醫(yī)師的介入[6]。 目前我國針對髖關(guān)節(jié)骨折患者大部分醫(yī)院使用單一骨科診治模式,這種常規(guī)模式治療周期長,效率低,醫(yī)療成本高,不適用于中國大基數(shù)人口的國家[7-8]。 而西方國家共管模式已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。 國內(nèi)外有研究證實,共管模式可以降低患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率,減少術(shù)前等待時間,在軀體功能恢復(fù)方面也頗有益處[9-10]。 針對國內(nèi)的關(guān)于共管模式的RCT 樣本量均較少,國外的研究對共管模式效果的結(jié)論不一,筆者認(rèn)為有必要進(jìn)行Meta 分析,通過meta 分析的方法客觀評價共管模式對患者預(yù)后的影響。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象:經(jīng)影像學(xué)檢查確診髖部骨折的老年患者(年齡＞60 歲)。 研究類型:關(guān)于共管模式應(yīng)用老年髖部骨折患者的隨機(jī)對照試驗(RCT)。 排除標(biāo)準(zhǔn):研究內(nèi)容不包含患者的預(yù)后效果和生活質(zhì)量的文獻(xiàn);不能獲取全文或數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn);非英文或中文的文獻(xiàn);非隨機(jī)對照試驗、綜述、個案和動物試驗;樣本量較小的文獻(xiàn);方法學(xué)評價質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。

1.2 干預(yù)措施

對照組采用骨科醫(yī)師全面負(fù)責(zé)診治的傳統(tǒng)模式。 觀察組實施老年科和骨科的共管模式。 包括3 種形式:⑴在骨科病房同時進(jìn)行老年病的治療,老年醫(yī)師專家擔(dān)任顧問。 ⑵在老年骨科病房診治病人,骨科醫(yī)生擔(dān)任顧問。 ⑶骨科醫(yī)生和老年醫(yī)學(xué)專家共同治療患者,并且共同承擔(dān)病人護(hù)理責(zé)任。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)功能恢復(fù)采用髖關(guān)節(jié)功能評分Harris 量表。 (2)日常生活能力采用巴塞爾指數(shù)量表(BI)。 (3)生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡表(SF -36)和世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)。

1.4 檢索策略

該研究檢索 CNKI、 WanFang、 VIP、 CBM、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web Of Science 數(shù)據(jù)庫,搜集有關(guān)共管模式對老年髖部骨折患者預(yù)后和生活質(zhì)量影響的RCT。 檢索方式采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。 中文檢索詞為:“髖部骨折”、“髖關(guān)節(jié)骨折”、“髖,骨折”、“股骨頸骨折”、“股骨粗隆間骨折”、“轉(zhuǎn)子間骨折”、“粗隆下骨折”、“轉(zhuǎn)子下骨折”合并“老年”、“高齡”、“老年病人”合并“共同管理”、“綜合護(hù)理”、“多學(xué)科協(xié)作”、“跨學(xué)科協(xié)作”、“老年骨折中心”、“協(xié)同管理”、“多學(xué)科管理”、“多學(xué)科護(hù)理”合并“隨機(jī)”;英文檢索詞為:”hip fracture” OR “hip,fracture” OR “femoral neck fracture” OR “femoral intertrochanteric fracture” OR“Subtrochanteric Fractures” and “old people” OR “advanced age” OR “elderly patients” and “Comanagement” OR “orthogeriatric” OR “orthogeriatric unit model” OR “Interdisciplinary - Communication” OR“Interdisciplinary-Communication” OR “Interdisciplinary-Communication” OR “Interdisciplinary -Health-Team” OR “multidisciplinary care” OR “multidisciplinary- care - model” OR “multidisciplinary - management” OR “Collaborative-management” OR “Collaborative care” OR “care - model” OR “models of care” OR OR “Geriatric fracture center” OR “the geriatric fracture center” OR “Patient Care Planning” OR“Patient-Care-Team” OR “Medical -Care -team”O(jiān)R “Health - Care - Team” OR “health services for the aged” OR “Shared care” OR “comprehensive -health-care” OR “integrated care”.

1.5 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2 名研究人員獨立篩選文獻(xiàn),提取資料后交叉核對,如有異議,2 人進(jìn)行商討或聽取第3 名研究人員的建議解決。 將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入endnote x9 進(jìn)行初篩,閱讀全文2 次篩選后確定納入文獻(xiàn)提取相關(guān)資料,包括:(1)納入研究的基本信息:研究題目、第1 作者、發(fā)表時間;(2)研究對象的樣本量;(3)結(jié)局指標(biāo);(4)隨訪時間。

1.6 質(zhì)量評價

采用cochrane 手冊推薦的針對RCT 的偏倚風(fēng)險評價工具對所有文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)評價。 RCT 評價內(nèi)容包括:(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生;(2)分配隱藏;(3)盲法;(4)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;(5)選擇性結(jié)局報告;(6)其他偏倚來源。 若原始研究完全符合上述6 種評價標(biāo)準(zhǔn),則發(fā)生偏倚的可能性最小,評級為“A”,若原始研究部分符合這6 種評價標(biāo)準(zhǔn),則發(fā)生偏倚的可能性為中等,評級為“B”,若原始研究均不符合評價標(biāo)準(zhǔn),則發(fā)生偏倚的可能性較高,評級為“C”。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.4 對納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析。二分類資料效應(yīng)指標(biāo)采用優(yōu)勢比和95%置信區(qū)間表示;連續(xù)性資料效應(yīng)指標(biāo)采用均數(shù)差和標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差及其95%可信區(qū)間表示。 若卡方(χ2)檢驗結(jié)果顯示,P＞0.1,I2＜50%,則表示文獻(xiàn)的同質(zhì)性較好,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 若P≤0.1,I2＞50%,則表明文獻(xiàn)存在異質(zhì)性,則進(jìn)行異質(zhì)性的分析,如敏感性分析和亞組分析,排除異質(zhì)性來源的文獻(xiàn)后,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。 使用漏斗圖來評價是否發(fā)生發(fā)表偏倚。 不能定量合成的數(shù)據(jù),則進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程

通過國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫檢出文獻(xiàn)3848 篇,去重后獲得文獻(xiàn)2188 篇,閱讀題目和摘要后篩出130 篇。 經(jīng)逐層篩選獲得文獻(xiàn)15 篇。 文獻(xiàn)篩選流程。 見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入15 篇隨機(jī)對照試驗,樣本量共2502 名。納入文獻(xiàn)的基本特征。 見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

筆者納入的15 篇文獻(xiàn)應(yīng)用Cochrane 手冊推薦的偏倚風(fēng)險評價工具進(jìn)行質(zhì)量評價。 全部文獻(xiàn)的患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 有6 篇研究提及隨機(jī)方法,3 篇文獻(xiàn)提及分配隱藏方法,5 篇文獻(xiàn)使用了盲法,7 篇文獻(xiàn)不存在不完全數(shù)據(jù)報告的情況。 所有文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評級均為“B”。 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果。 見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 共管模式干預(yù)患者Harris 評分

研究使用Harris 評分來評估患者的髖關(guān)節(jié)功能,共納入5 篇文獻(xiàn)[11-15],對各研究間進(jìn)行同質(zhì)性檢驗提示無異質(zhì)性(P=0.58, I2=0%), 選用固定效應(yīng)模型, 結(jié)果表明觀察組Harris 評分高于對照組[MD=8.90,95%CI (7.87,9.94),P＜0.0001] ,差異有統(tǒng)計學(xué)意義, 說明共管模式可以改善患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 見圖3。

圖3 共管模式干預(yù)患者Harris 評分森林圖

2.4.2 共管模式干預(yù)患者日常生活能力

研究使用巴塞爾指數(shù)量表(BI)來評估患者的日常生活能力,共納入8 篇文獻(xiàn)[13,16-22],對各研究間進(jìn)行同質(zhì)性檢驗提示高度異質(zhì)性(P＜0.00001,I2=98%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析,結(jié)果顯示觀察組的BI 評分優(yōu)于對照組[SMD=0.87, 95%CI(0.02,1.71),P=0.04],差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明共管模式可以增強患者的日常生活能力。 見圖4。

圖4 共管模式干預(yù)患者日常生活能力的森林圖

2.4.3 共管模式干預(yù)患者生活質(zhì)量

本文使用SF-36 來評估患者的生活質(zhì)量,把結(jié)局指標(biāo)分成2 個亞組。 共納入5 篇文獻(xiàn)[17,21-24]。 對2 亞組各研究間進(jìn)行同質(zhì)性檢驗提示高度的異質(zhì)性[(P＜ 0.0001, I2= 97%); (P＜ 0.0001,I2=96%)],因此選用隨機(jī)效應(yīng)模型, 結(jié)果表明觀察組與對照組生理健康領(lǐng)域差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=1.37,95%CI(0.31,2.43) ,P=0.01],然而精神健康領(lǐng)域的評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD =0.88,95%CI(-0.02,1.77),P=0.05],說明共管模式可以改善患者的生理健康,尚不能認(rèn)為共管模式可以改善患者的精神健康。 見圖5。

圖5 共管模式干預(yù)患者生活質(zhì)量森林圖

2.5 發(fā)表偏倚風(fēng)險

本文所有結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚性分析,結(jié)果顯示,BI、SF-36,這2 個結(jié)局指標(biāo)左右不對稱,提示存在一定的發(fā)表偏倚。 Harris 評分可見基本對稱,說明發(fā)表偏倚較小。 見圖6.1 -6.3。

圖6.1 Harris 髖關(guān)節(jié)評分偏倚風(fēng)險分析漏斗圖

圖6.2 日?；顒幽芰ζ酗L(fēng)險分析漏斗圖

圖6.3 生活質(zhì)量SF-36 評分偏倚風(fēng)險分析漏斗圖

2.6 敏感性分析

比較逐個剔除某項研究效應(yīng)量的變化來進(jìn)行敏感性分析,可得出患者的Harris 評分均無本質(zhì)性改變。 BI 的異質(zhì)性來源于Prestmo 的研究,剔除后異質(zhì)性輕度降低(I2=79%),但異質(zhì)性仍然明顯。 SF -36 的異質(zhì)性主要源于黃春燕的研究,剔除后異質(zhì)性明顯降低[生理健康領(lǐng)域(P=0.61,I2=0%),精神健康領(lǐng)域(P=0.64,I2=0%)],并且結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明生活質(zhì)量的文章結(jié)果不夠穩(wěn)健,剔除后其結(jié)果也有統(tǒng)計學(xué)意義,所以我們還不能完全肯定共管模式對髖關(guān)節(jié)骨折患者的精神健康的恢復(fù)無效。

3 討論

共管模式是由老年醫(yī)師和骨科醫(yī)師共同負(fù)責(zé)病人的診治并獨立為老年骨科病房的一種模式,包括一個跨學(xué)科團(tuán)隊,如護(hù)士、麻醉師、康復(fù)師、營養(yǎng)師等。 該模式不同于我國的傳統(tǒng)診治模式,簡化了很多繁瑣的程序,如急診科與老年骨科的綠色通道,可以更快的給患者進(jìn)行手術(shù)[25]。 臨床指南建議在入院后24—48 小時內(nèi)立即進(jìn)行髖關(guān)節(jié)手術(shù),術(shù)前等待時間的延長可能會導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生率的升高[26-28]。 其次,有了老年科和其他人員的參與,使患者的功能鍛煉和心理照護(hù)更加完善,提高了患者的日常生活自理能力和生活質(zhì)量。 在患者的功能鍛煉方面,有康復(fù)師和醫(yī)護(hù)人員積極干預(yù)、給予制定康復(fù)目標(biāo)以及早期的康復(fù)治療,可以提高患者的依從性,促使患者正確的、規(guī)律的進(jìn)行功能鍛煉,從而加強肢體功能和生活自理能力[7]。 與共管模式相比,傳統(tǒng)的單純骨科診治模式往往做不到滿意的功能鍛煉。 生活質(zhì)量在一定程度上可以反映患者預(yù)后,在共管模式中,會有專業(yè)人員負(fù)責(zé)患者的精神健康的照護(hù),使患者感到安適,減輕其焦慮情緒,從而恢復(fù)患者骨折前的生活質(zhì)量[29]。

3.1 共管模式有助于髖關(guān)節(jié)功能和日常活動能力恢復(fù)

上述Meta 分析結(jié)果表明,老年科與骨科共同管理模式可以促進(jìn)老年髖部骨折患者髖關(guān)節(jié)功能和日?；顒幽芰Φ幕謴?fù)。 髖關(guān)節(jié)骨折治療的根本目的是恢復(fù)患者骨折前的獨立性。 日常自理能力與患者的健康情況密切相關(guān),軀體運動能力則是影響自理能力的主要因素。 本研究使用Harris 評分評估患者的髖關(guān)節(jié)功能,此外還有其他的評估工具,如Prestmo[16]等隨機(jī)對照試驗使用簡易狀況量表(SPPB)和起立-行走計時測試(TUG)來評估行動能力。 共管模式的診治措施比國內(nèi)的單純骨科模式更全面、及時。 在多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊中,有老年醫(yī)師、骨科醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士等,所有人員通力合作,相互交流,針對患者做出個體化、全面化的診療方式和康復(fù)手段[30]。 康復(fù)人員在圍術(shù)期評估疼痛、肌力、關(guān)節(jié)活動度等運動功能指標(biāo)后,鼓勵患者早期就進(jìn)行功能鍛煉,針對不同的病人依據(jù)康復(fù)效果和患者的意愿給予個性化的康復(fù)訓(xùn)練方法,康復(fù)的內(nèi)容和強度適應(yīng)骨折前的身體和認(rèn)知功能以及患者的偏好,循序漸進(jìn)的應(yīng)用各種康復(fù)措施,包括步行鍛煉、漸進(jìn)式功能力量鍛煉和平衡訓(xùn)練等[31]。 指導(dǎo)病人在康復(fù)階段學(xué)習(xí)各種的生活技能以提高日常自理能力,并且提高患者回歸社會的積極性。 除此之外,由于共管模式可以縮短患者的術(shù)前等待時間,有證據(jù)表明,術(shù)前等待時間的減少可以降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率[32],有利于病情的恢復(fù),繼而也可以提高日常活動能力。 據(jù)Karlsson[33]一項RCT 中BI 的變化表明約40%的共管模式組患者1 年后恢復(fù)了骨折前的日常活動能力。 日本的一項RCT 在術(shù)后2 個月,多學(xué)科組恢復(fù)至傷前功能水平的比例明顯高于單學(xué)科組,可能的原因是多學(xué)科團(tuán)隊積極配合實施髖部骨折患者的疼痛控制和早期離床功能鍛煉[34]。 然而中國大多數(shù)醫(yī)院并沒有實施共管模式。 因此,我們應(yīng)與內(nèi)科及所有與髖部骨折治療相關(guān)的部門建立緊密的合作關(guān)系,從而進(jìn)一步改善病人的髖關(guān)節(jié)功能和日常自理能力。

3.2 共管模式有助骨折患者生活質(zhì)量的提高

上述Meta 分析結(jié)果表明,老年科與骨科共同管理模式可以促進(jìn)老年髖部骨折患者生活質(zhì)量的恢復(fù)。 本研究使用SF -36 量表來對髖部骨折患者進(jìn)行生活質(zhì)量的評估。 髖部骨折在身體和心理社會兩個維度上對HRQOL 和HS 都有重大影響,除了像EQ-5D 和SF-36 這樣的健康調(diào)查問卷,在未來關(guān)于髖部骨折手術(shù)和術(shù)后治療選擇的研究中,建議進(jìn)行采用更充分的測量工具,如WHOQOL -Bref 或ICECAP-O 等[35-36]。 老年髖部患者的嚴(yán)重功能障礙致使其生活質(zhì)量較差[37]。 并且髖部骨折對生理和心理2 方面都有重大影響,恢復(fù)到骨折前水平需要很長時間。 該團(tuán)隊中護(hù)士會給予患者知識指導(dǎo)和器具使用的健康教育,最大程度的提高患者的自我效能。 共管模式中多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊除了醫(yī)生和護(hù)士,會有心理科成員去提供心理支持。 心理健康專業(yè)人士通過HRQOL 問卷或其他方法對心理社會方面有困難的患者進(jìn)行篩查,以便在住院期間和必要時為他們提供心理咨詢,及時對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),減輕其焦慮和抑郁情緒[38-39]。 護(hù)士是與患者接觸最多的人,在患者心理干預(yù)方面要及時有效的進(jìn)行心理疏導(dǎo)并改善其焦慮狀態(tài)。 良好的心理狀態(tài)可以提高患者的康復(fù)依從性,增強功能恢復(fù)的信心。

3.3 局限性

本篇系統(tǒng)評價存在一些局限性。 (1)日常生活自理能力和生活質(zhì)量都需要較長時間的隨訪,由于有些病人死亡,會造成失訪。 那些死亡的患者的數(shù)據(jù)就沒有納入,所以我們?nèi)鄙籴槍δ切┎∏槲Ｖ氐幕颊叩难芯俊?(2)納入的文獻(xiàn)隨訪時間不完全相等,可能隨訪時間的長短會影響結(jié)局指標(biāo)。 (3)該文章納入shyu[21-23]的文獻(xiàn)過多,可能會出現(xiàn)偏倚風(fēng)險。(4)納入研究大部分都未提到隨機(jī)和分配隱藏的方法,文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊。

4 小結(jié)

目前對于髖部骨折國外有大量meta 分析的文獻(xiàn),但是其他人的主要結(jié)局指標(biāo)一般為死亡率,并發(fā)癥發(fā)生率和軀體活動能力等,缺少對生活質(zhì)量等指標(biāo)的系統(tǒng)評價如Moyet 和Nordstr?m 的Meta 分析[40-41]。 然而在國內(nèi),不但共管模式的隨機(jī)對照試驗樣本量不足,且干預(yù)患者生活質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗也很少。 這就導(dǎo)致很難去作本土化共管模式的meta 分析。 所以希望本篇文章為針對髖部骨折的共管模式的實施提供證據(jù),更好的引進(jìn)該模式,也希望廣大同仁在骨科領(lǐng)域中可以積極開展共管模式的RCT。 老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后生活質(zhì)量及預(yù)后很差[42],需要更完善的診治和照護(hù)。 由于個體對髖關(guān)節(jié)骨折存在差異,建議臨床醫(yī)護(hù)人員,給予病人個體化處方,針對患者進(jìn)行功能鍛煉和心理護(hù)理,這就需要多學(xué)科協(xié)作照護(hù)。 這篇Meta 分析提供了高質(zhì)量的證據(jù),表明共管模式與常規(guī)護(hù)理相比,可以在日常自理能力和生活方面實現(xiàn)不同程度的改善。 其次老年髖部骨折使各國都承擔(dān)了高額的醫(yī)療負(fù)擔(dān),有文獻(xiàn)表明,共管模式可以有效的節(jié)約醫(yī)療成本[8]。 因此,我們需要引進(jìn)該模式,廣泛應(yīng)用于我國的醫(yī)療事業(yè)。