張 寧 張 楊 陳冠伸 何祉逸 張瑞萍(通信作者)

( 盤錦遼油寶石花醫(yī)院康復(fù)科, 遼寧 盤錦 124010 )

跟骨骨折是足部損傷類型中比較常發(fā)的一種[1],尤其是在青壯年人群中多見,且其累及距下關(guān)節(jié),病情復(fù)雜且比較嚴(yán)重,若是治療不及時(shí),則致殘率較高[2-3]。 由于跟骨骨折解剖結(jié)構(gòu)存在特殊性、復(fù)雜性,故損傷機(jī)制、骨折類型較多,跟骨自身形態(tài)、解剖夾角等因素均會(huì)影響足部功能,導(dǎo)致跟骨骨折治療的解剖復(fù)位效果不理想,且75%左右的患者在治療后會(huì)出現(xiàn)足部功能障礙[4],特別是SandersⅣ型跟骨骨折患者的殘疾風(fēng)險(xiǎn)更高。切開復(fù)位內(nèi)固定治療是治療SandersⅣ型跟骨骨折的有效手段,但部分患者骨折解剖復(fù)位恢復(fù)良好,但是術(shù)后由于長(zhǎng)時(shí)間關(guān)節(jié)制動(dòng)、缺乏正確的功能康復(fù)鍛煉,容易出現(xiàn)并發(fā)癥,且功能恢復(fù)效果并未達(dá)到預(yù)期。 臨床術(shù)后踝關(guān)節(jié)屈伸、跖屈等常規(guī)康復(fù)鍛煉雖然在一定程度上能夠改善患者的患側(cè)肢體功能,但是康復(fù)周期長(zhǎng)且效果欠佳。 部分學(xué)者認(rèn)為早期部分負(fù)重康復(fù)鍛煉有助于跟骨骨折患者足部功能獲得滿意的康復(fù)效果[5],本文特?fù)袢”驹?021 年1 月—2021 年12 月治療的SandersⅣ型跟骨骨折患者88 例進(jìn)行觀察,就早期部分負(fù)重康復(fù)鍛煉應(yīng)用在該病患者中的實(shí)施效果進(jìn)行分析,旨在為今后更好地提升疾病康復(fù)效果提供指導(dǎo)。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將本院2021 年1 月—2021 年12 月接收的SandersⅣ型跟骨骨折患者88 例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,對(duì)照組、觀察組各44 例。 對(duì)照組:男性28 例,女性16 例;年齡20 ～64 歲,平均年齡為(42.65 ±4.19)歲;骨折至就診時(shí)間1.0—28.3 小時(shí),平均時(shí)間為(14.04 ±2.58)小時(shí);骨折部位:左側(cè)24 例,右側(cè)20 例;體質(zhì)量指數(shù)18.0 ～28.4 kg/m2,平均為(22.69 ±1.80)kg/m2。 觀察組:男性26 例,女性18 例;年齡21 ～66 歲,平均年齡為(42.74 ±4.30)歲;骨折至就診時(shí)間1.2—28.4 小時(shí),平均時(shí)間為(14.10 ±2.63)小時(shí);骨折部位:左側(cè)23 例,右側(cè)21 例。 體質(zhì)量指數(shù)18.2 ～28.6 kg/m2,平均為(22.72 ±1.86)kg/m2。 組間一般資料具有可比性(P＞0.05)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《骨與關(guān)節(jié)損傷的診治-跟骨骨折》中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;經(jīng)X 線片、CT三維重建技術(shù)確診者;存在明確外傷史且均為單側(cè)骨折者;均已成功完成切開復(fù)位內(nèi)固定治療且骨折位置良好者;依從性良好且自愿配合隨訪者。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):存在Sanders 其他分型者;跟骨陳舊性骨折者存在重要血管、神經(jīng)或韌帶損傷者;存在嚴(yán)重原發(fā)性或器質(zhì)性疾病者;既往存在下肢血栓、肢體功能障礙者。

1.2 方法

對(duì)照組:常規(guī)康復(fù)鍛煉。 (1)第1 階段為術(shù)后第1 天—2 周:術(shù)后抬高患肢,術(shù)后24 小時(shí)進(jìn)行足趾被動(dòng)活動(dòng),3 ～5 次/組,1 天6 組。 指導(dǎo)家屬掌握足背部手法按摩方法,適度按摩患者足背部,以緩解疼痛感。 術(shù)后第1 天指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練。 術(shù)后第2 天進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,30 min/次,1 天3 次。 術(shù)后3、4 天進(jìn)行踝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練,1 次1 小時(shí),1 天1 次。 術(shù)后第5 天開始逐漸增加活動(dòng)范圍、訓(xùn)練頻次和時(shí)間。 術(shù)后2 周拆線時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行足部按摩、足部抗阻力訓(xùn)練。 (2)第2階段為術(shù)后3—6 周:繼續(xù)上述鍛煉,同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)的被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng),每組3 ～5 次,6 組/d。 (3)第3 階段為術(shù)后7—12 周:增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,指導(dǎo)患者通過徒手抗阻手法進(jìn)行等長(zhǎng)抗阻訓(xùn)練,增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周圍肌力。 (4)第4 階段為術(shù)后13—24 周:按照骨折類型、程度開始進(jìn)行部分負(fù)重站立、行走訓(xùn)練,逐漸向完全負(fù)重過度。 期間進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練。 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行早期部分負(fù)重康復(fù)鍛煉。 即術(shù)后4 周開始進(jìn)行部分負(fù)重康復(fù)鍛煉。 指導(dǎo)患者雙手扶持平行桿,將體質(zhì)量測(cè)量?jī)x置于雙下肢下方,初始負(fù)重量一般為25%的自身體質(zhì)量,根據(jù)患者的承受情況適當(dāng)調(diào)整初始負(fù)重量。 逐漸增加負(fù)重量,直至患者拄拐三點(diǎn)式行走時(shí)。 于術(shù)后第13 周指導(dǎo)患者開始進(jìn)行完全負(fù)重站立或行走訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn):(1)觀察2 組患者術(shù)后至出院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。 (2)隨訪1 年,記錄2 組患者的骨折愈合時(shí)間,計(jì)算跟骨復(fù)位率。 (3)在術(shù)前、術(shù)后2 周、4 周、8 周、12 周、24 周時(shí)對(duì)2 組患者不同情況下關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量。 (4)在術(shù)前、術(shù)后1 年時(shí)應(yīng)用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS Ankle Hindfoot Scale)評(píng)估2 組患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。 該評(píng)分內(nèi)容包括疼痛(40 分)、功能(50 分)、足部對(duì)線(10 分)3 個(gè)部分,總分為100 分,90 ～100 分表示優(yōu),75 ～89 分則為良,50 ～74 分、＜50 分依次為可、差。 同時(shí)應(yīng)用Maryland 足功能評(píng)分對(duì)2 組患者的足部功能進(jìn)行評(píng)估,包括疼痛、活動(dòng)度、外觀、功能等,百分制,分值越高,足部功能越好。 (4)在術(shù)前、術(shù)后1 年末次隨訪時(shí)測(cè)量2 組患者的Bohler 角、Gissane 角。 (5)應(yīng)用健康狀況調(diào)查問卷(36 -item Short -Form,SF -36)評(píng)價(jià)2 組患者術(shù)前、術(shù)后1 年時(shí)的生活質(zhì)量。 該問卷共包括8 個(gè)維度,每個(gè)維度的取值范圍均為0 ～100 分,以分值高為優(yōu)勢(shì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS25.0 軟件,計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn),表示為(n、%);計(jì)量資料行t檢驗(yàn),表示為(±s)。P＜0.05,則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組相較于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生情況顯著更少(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

2.2 2 組骨折愈合時(shí)間、跟骨復(fù)位率比較

觀察組的骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組更短,跟骨復(fù)位率比對(duì)照組更高,P＜0.05。 見表2。

表2 2 組骨折愈合時(shí)間、跟骨復(fù)位率比較(±s,n,%)

表2 2 組骨折愈合時(shí)間、跟骨復(fù)位率比較(±s,n,%)

組別例數(shù)骨折愈合時(shí)間(w)跟骨復(fù)位率對(duì)照組4416.45 ±2.8837(84.09)觀察組4412.91 ±1.7943(97.73)t/χ26.9254.950 P 0.0010.026

2.3 2 組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2 組患者術(shù)前、術(shù)后2 周及4 周時(shí)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比無明顯區(qū)別(P＞0.05),術(shù)后8 周、12 周及24周時(shí),觀察組不同情況下的關(guān)節(jié)活動(dòng)度均比對(duì)照組大,數(shù)據(jù)對(duì)比差異明顯(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s, °)

表3 2 組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s, °)

組別術(shù)前術(shù)后2 周術(shù)后4 周術(shù)后8 周術(shù)后12 周術(shù)后24 周對(duì)照組(n=44) 踝關(guān)節(jié)背伸8.32 ±2.1011.62 ±2.87 14.12 ±3.25 16.26 ±3.92 18.55 ±4.61 22.43 ±4.85踝關(guān)節(jié)趾屈 10.56 ±1.8014.20 ±2.51 17.88 ±4.23 19.50 ±5.17 28.19 ±6.34 40.46 ±7.22足部?jī)?nèi)翻9.22 ±1.7312.88 ±2.67 15.24 ±3.40 17.12 ±5.27 19.23 ±5.76 24.21 ±6.10足部外翻9.75 ±1.6613.44 ±3.25 14.98 ±4.13 18.11 ±5.33 22.19 ±6.28 28.04 ±6.52觀察組(n=44) 踝關(guān)節(jié)背伸8.39 ±2.1512.20 ±3.01 14.28 ±3.40 23.80 ±5.52 21.70 ±4.83 26.07 ±5.02踝關(guān)節(jié)趾屈 10.65 ±1.8414.31 ±2.66 18.01 ±4.30 26.66 ±6.68 33.05 ±6.90 45.86 ±7.85足部?jī)?nèi)翻9.28 ±1.8113.05 ±2.77 15.41 ±3.55 20.04 ±6.89 23.01 ±6.25 27.82 ±6.57足部外翻9.84 ±1.7213.60 ±3.34 15.06 ±4.22 21.69 ±6.15 26.46 ±6.67 32.15 ±7.00 t/P組間踝關(guān)節(jié)背伸0.154/0.878 0.925/0.358 0.226/0.001 7.387/0.001 3.129/0.002 3.459/0.001 t/P組間踝關(guān)節(jié)趾屈0.232/0.817 0.200/0.842 0.143/0.887 5.623/0.001 3.440/0.001 3.358/0.001 t/P組間足部?jī)?nèi)翻0.159/0.874 0.293/0.770 0.229/0.819 2.233/0.028 2.950/0.004 2.671/0.009 t/P組間足部外翻0.250/0.803 0.228/0.820 0.090/0.929 2.918/0.005 3.092/0.003 2.850/0.006

2.4 2 組相關(guān)功能評(píng)分比較

術(shù)前2 組患者的相關(guān)功能評(píng)分比較差異較小(P＞0.05);術(shù)后,2 組患者的AOFAS 踝- 后足評(píng)分、Maryland 評(píng)分均較術(shù)前升高,且觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)分值均較對(duì)照組更高,P＜0.05。 見表4。

表4 2 組相關(guān)功能評(píng)分比較(±s,分)

表4 2 組相關(guān)功能評(píng)分比較(±s,分)

注:組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)對(duì)比,*P ＜0.05。

組別AOFAS 踝-后足評(píng)分Maryland 評(píng)分術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后對(duì)照組(n=44)50.18 ±5.3076.40 ±6.87*46.85 ±4.9175.36 ±6.48*觀察組(n=44)50.25 ±5.3686.46 ±7.00*47.01 ±5.0884.52 ±7.12*t 0.0626.8040.1506.311 P 0.9510.0010.8810.001

2.5 2 組足部相關(guān)指標(biāo)比較

2 組患者比較術(shù)前的足部相關(guān)指標(biāo)無顯著差異(P＞0.05);2 組患者術(shù)前、術(shù)后的足部相關(guān)指標(biāo)比較差別較大(P＜0.05),術(shù)后,觀察組的Bohler 角比對(duì)照組大,Gissane 角較對(duì)照組更小,P＜0.05。 見表5。

表5 2 組足部相關(guān)指標(biāo)比較(±s,°)

表5 2 組足部相關(guān)指標(biāo)比較(±s,°)

注:組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)對(duì)比,*P ＜0.05。

組別Bohler 角Gissane 角術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后對(duì)照組(n=44)19.60 ±5.0327.78 ±6.44*142.52 ±29.71122.66 ±16.90*觀察組(n=44)19.56 ±5.1334.02 ±6.98*142.58 ±29.80111.47 ±13.06*t 0.0374.3580.0093.475 P 0.9710.0010.9930.001

2.6 2 組SF-36 評(píng)分比較

術(shù)前,2 組患者的SF -36 評(píng)分對(duì)比相差不大(P＞0.05);術(shù)后,2 組患者的SF -36 評(píng)分均較術(shù)前升高(P＜0.05),且觀察組各維度的分值均比對(duì)照組高(P＜0.05)。 見表6。

表6 2 組SF-36 評(píng)分比較(±s,分,n=44)

注:組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)對(duì)比,*P ＜0.05。

組別生理機(jī)能生理職能一般健康狀況軀體疼痛術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后對(duì)照組 51.12 ±4.45 71.03 ±6.19* 49.25 ±5.76 66.41 ±6.60* 49.57 ±7.10 70.01 ±8.86* 50.45 ±6.38 73.61 ±8.50*觀察組 51.20 ±4.61 84.32 ±7.28* 49.33 ±5.84 80.21 ±8.52* 50.01 ±7.23 78.66 ±9.50* 50.56 ±6.42 81.75 ±9.61*t0.0839.2250.0658.4940.2884.4170.0814.209 P0.9340.0010.9490.0010.7740.0010.9360.001續(xù)表6 2 組SF-36 評(píng)分比較(images/BZ_7_1951_2923_1981_2979.png±s,分,n=44)組別情感職能心理健康精力社會(huì)功能術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后對(duì)照組52.81±8.34 74.90±9.18* 53.76±7.25 72.48±8.63* 51.36±4.65 74.05±5.38* 57.32±6.48 77.18±8.85*觀察組52.90±8.40 85.16±9.67* 53.90±7.30 84.65±9.10* 51.42±4.72 84.26±6.33* 57.41±6.53 85.62±10.04*t0.0505.1040.0906.4370.0608.1520.0654.183 P0.9600.0010.9280.0010.9520.0010.9480.001

3 討論

跟骨骨折為臨床常見、多發(fā)的足部損傷,且嚴(yán)重?fù)p傷的傷殘率較高。 跟骨具有負(fù)重、行走等功能,骨折處理不及時(shí),會(huì)引起跟骨畸形,導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)疼痛,影響患者的負(fù)重能力和踝關(guān)節(jié)功能,進(jìn)而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[6-7]。 通過切開復(fù)位內(nèi)固定治療應(yīng)用在跟骨骨折患者中能夠獲得良好的解剖復(fù)位[8-9],但是對(duì)于SandersⅣ型跟骨骨折患者而言,由于此類患者病情嚴(yán)重,雖然能夠保證有效復(fù)位和固定,但是預(yù)后效果并不理想[10-11],且術(shù)后未采取正確的功能鍛煉會(huì)對(duì)患者的功能恢復(fù)造成不良影響[12]。

以往臨床中常規(guī)康復(fù)鍛煉通過指導(dǎo)患者在術(shù)后不同階段進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練,能夠減少長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)引起的距下關(guān)節(jié)僵直、本體感覺減退、踝足關(guān)節(jié)周圍肌力下降等情況發(fā)生[13-15],在一定程度上改善患者的患肢腫脹癥狀、關(guān)節(jié)活動(dòng)度[16],但是患者的足部功能恢復(fù)效果未能得到有效提升。 臨床上關(guān)于早期負(fù)重鍛煉是否會(huì)增加患者的距下關(guān)節(jié)面塌陷風(fēng)險(xiǎn)存在爭(zhēng)議,還認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致骨折移位,對(duì)內(nèi)固定物的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響[17-18]。 本次研究中實(shí)施早期部分負(fù)重鍛煉,旨在更好、更快地提高SandersⅣ型跟骨骨折患者的足部功能。 此次研究數(shù)據(jù)顯示,觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率更低,骨折愈合時(shí)間更短且跟骨復(fù)位率更高,同時(shí)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、AOFAS 踝-后足評(píng)分、Maryland 評(píng)分、Bohler 角、Gissane 角、SF -36 評(píng)分改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組,充分表明了增加早期部分負(fù)重鍛煉能夠提升功能恢復(fù)效果和預(yù)后。 分析原因在于,早期部分負(fù)重鍛煉能對(duì)骨折斷端產(chǎn)生應(yīng)力刺激,促進(jìn)新生骨痂塑形,且有助于增加骨質(zhì)密度,加快骨折愈合速度,從而能夠促進(jìn)足部功能的改善[19]。 同時(shí)早期部分負(fù)重鍛煉能夠鍛煉腿部肌肉,促進(jìn)患肢循環(huán),增加跟骨骨折周圍肌肉力量和足部肌群力量,減少負(fù)重?fù)p傷,防止出現(xiàn)肌肉萎縮、靜脈血栓等情況,還有助于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 另外分析術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度可以得知,隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng),2 組患者的踝關(guān)節(jié)背伸、趾屈、足部?jī)?nèi)翻、外翻角度呈增加趨勢(shì),說明了早期部分負(fù)重鍛煉能夠更好地改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,有利于滿足患者日常生活活動(dòng)的需求,故可獲得較高的生活質(zhì)量。 本文還發(fā)現(xiàn),合理選擇完全負(fù)重康復(fù)鍛煉時(shí)機(jī)對(duì)于足部功能恢復(fù)也十分重要,但是本文由于納入研究的樣本量不足,未能進(jìn)一步對(duì)早期部分負(fù)重康復(fù)鍛煉與完全負(fù)重康復(fù)鍛煉對(duì)足部功能恢復(fù)的影響進(jìn)行比較,需要在今后加強(qiáng)此方面的研究,以促進(jìn)患者獲得更理想的康復(fù)效果。

綜上所述,早期部分負(fù)重康復(fù)鍛煉應(yīng)用于SandersⅣ型跟骨骨折患者術(shù)后的足部功能康復(fù)效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)鍛煉,且可降低并發(fā)癥發(fā)生率以及改善生活質(zhì)量,適合推廣應(yīng)用在臨床中。