劉麗霞

( 北京航天總醫(yī)院骨科, 北京 100076 )

胸腰椎壓縮性骨折在臨床中是比較多見(jiàn),尤其是老年人更容易發(fā)生,主要是在年齡不斷的增加,會(huì)逐漸的降低骨質(zhì)量、骨密度,骨微結(jié)構(gòu)受損,引發(fā)骨質(zhì)疏松,還會(huì)提高骨脆性,在受到外力傷害后,非常容易發(fā)生骨折[1]。 老年人一旦出現(xiàn)胸腰椎壓縮性骨折,最主要的癥狀就是強(qiáng)烈的腰部和腿部疼痛,會(huì)降低生活自理能力和生存質(zhì)量。 在臨床中大部分患者需要進(jìn)行手術(shù)治療,然而老年人常合并多種基礎(chǔ)性疾病,所以存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),相對(duì)來(lái)說(shuō)并發(fā)癥發(fā)生率高,不利于術(shù)后恢復(fù),降低預(yù)后效果[2]。 如果在圍術(shù)期能夠配合有效的護(hù)理措施,能最大程度改善這一情況。 經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期應(yīng)用發(fā)現(xiàn),常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理方式,存在針對(duì)性差、個(gè)體化不足、內(nèi)容籠統(tǒng)等不足,所以也不能滿足老年患者的真實(shí)需求,有必要引入更加先進(jìn)的護(hù)理模式,以保證護(hù)理效果。 階段式護(hù)理就是比較理想的護(hù)理模式,在實(shí)際應(yīng)用中能夠根據(jù)圍術(shù)期不同階段制定不同的護(hù)理目標(biāo)、實(shí)施不同的護(hù)理措施,提高護(hù)理的針對(duì)性,讓其更加符合老年患者的臨床特點(diǎn),從多方面降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),為增加術(shù)后康復(fù)速度奠定基礎(chǔ)[3]。 本院將這一護(hù)理模式應(yīng)用到老年腰椎壓縮性骨折患者圍術(shù)期護(hù)理中,并篩選了2021 年10 月—2022 年10 月行手術(shù)治療的老年患者108例為對(duì)象進(jìn)行對(duì)比研究,以研究護(hù)理效果,給臨床推廣提供經(jīng)驗(yàn)支持。 詳情報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

隨機(jī)抽選本院2021 年10 月—2022 年10 月進(jìn)行手術(shù)治療的腰椎壓縮性骨折的老年患者108 例為對(duì)象,根據(jù)入院日期單雙號(hào)1:1 分組,每組各59 例。觀察組患者女性患者和男性患者比例29:30;年齡60 ～81 歲,平均年齡為(69.84 ±2.53)歲;其中35 例單椎骨折、21 例雙椎骨折、3 例三椎骨折。 對(duì)照組患者女性患者和男性患者比例28:31;年齡62 ～84 歲,平均年齡為(69.93 ±2.81)歲;其中37 例單椎骨折、20 例雙椎骨折、2 例三椎骨折。 2 組患者以上的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)之間無(wú)顯著差異(P＞0.05),有可比性。 本次研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡超過(guò)60 周歲;②通過(guò)影像學(xué)檢查明確診斷為腰椎壓縮性骨折,且符合手術(shù)指征;③凝血功能正常,無(wú)出血傾向;④所有研究對(duì)象對(duì)本次研究知情,自愿簽署書(shū)面同意書(shū)。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤者;②合并惡性心律失常、休克或是原發(fā)性免疫缺陷疾病者;③因精神疾病嚴(yán)重、認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙等原因無(wú)法配合完成研究者;④嚴(yán)重的器官功能異常者。

1.2 方法

對(duì)照組老年患者接受常規(guī)的圍手術(shù)護(hù)理。 措施:術(shù)前做好健康宣教,與患者進(jìn)行積極溝通和交流,準(zhǔn)備好術(shù)前工作;術(shù)后對(duì)患者的生命體征和身體指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè),對(duì)患者進(jìn)行飲食干預(yù)。 觀察組老年患者則進(jìn)行階段式護(hù)理。 具體措施如下:(1)第1 階段(術(shù)前護(hù)理)。 ①術(shù)前準(zhǔn)備:進(jìn)行腰椎壓縮性骨折手術(shù)時(shí)患者需要保持俯臥體位,因此護(hù)理人員需要在術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位鍛煉,提前進(jìn)行手術(shù)適應(yīng),患者保持俯臥位,為了確?；颊叩氖孢m性可將墊料或枕頭放置在受壓部位下,并逐漸延長(zhǎng)鍛煉時(shí)間,鍛煉的頻次為2 次/d,30 min/次,鍛煉結(jié)束后幫助患者進(jìn)行受壓部位按摩,使其肌肉放松,加快血液循環(huán)[4]。 此外,術(shù)前還需要對(duì)患者進(jìn)行肺功能恢復(fù)訓(xùn)練,避免術(shù)后出現(xiàn)肺活量下降,影響術(shù)后康復(fù)。 ②心理護(hù)理:大部分患者缺乏對(duì)腰椎壓縮性骨折的認(rèn)知,會(huì)擔(dān)心手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況,容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、害怕等負(fù)面情緒,護(hù)理人員需要加強(qiáng)與患者及家屬的溝通,為其講解導(dǎo)致該疾病的原因及治療措施,并通過(guò)成功案例的介紹,安撫患者的不良情緒,樹(shù)立治療信心;告知患者手術(shù)中需要注意的事項(xiàng),提高患者依從度。 ③健康教育:護(hù)理人員在手術(shù)前通過(guò)圖像、視頻、文字等多種形式向患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)相關(guān)的健康教育,使患者了解術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性、實(shí)際作用、預(yù)期效果、具體方法及注意事項(xiàng),使患者認(rèn)知度提升的同時(shí)進(jìn)行積極配合。 在對(duì)患者文化程度、知識(shí)水平、理解能力的基礎(chǔ)上,對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)性化的講解,并鼓勵(lì)患者提出疑問(wèn),給予細(xì)致解答。 此外,還需要告知哪些因素可能會(huì)引起病情復(fù)發(fā),以及日常護(hù)理方法,叮囑患者注意良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成。 (2)第2 階段(術(shù)中護(hù)理)。 在手術(shù)過(guò)程中,護(hù)理人員需要先將手術(shù)室的溫濕度調(diào)節(jié)好,給患者建立靜脈通道,手術(shù)中積極配合醫(yī)生操作,注意患者的術(shù)中保暖和護(hù)理骨突處,對(duì)患者的生命體征指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),手術(shù)后將患者推入蘇醒室,保持嚴(yán)密觀察,確保患者安全,待患者清醒后送入病房。 (3)第3 階段(術(shù)后護(hù)理)。 ①預(yù)防并發(fā)癥:患者術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)需絕對(duì)臥床休息,保持平臥體位,確保骨水泥更好的硬化和聚合。 a. 發(fā)熱:骨水泥在聚集過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生發(fā)熱反應(yīng),如果患者發(fā)熱,根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行抗生素治療。 b. 骨水泥滲漏:如果骨水泥出現(xiàn)滲漏會(huì)對(duì)患者脊髓神經(jīng)造成損傷,術(shù)后護(hù)理人員需要加強(qiáng)巡視,積極觀察患者的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)及下肢皮膚顏色,如果出現(xiàn)問(wèn)題需立即處理。 c. 穿刺部位感染:對(duì)患者的穿刺部位進(jìn)行密切觀察,確保傷口沒(méi)有紅腫問(wèn)題,定時(shí)為患者換藥,對(duì)于免疫力較低的患者更要加強(qiáng)關(guān)注,并將觀察結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。 ②術(shù)后1—3 天護(hù)理:患者在術(shù)后6 小時(shí)內(nèi)必須擺放為仰臥體位,并進(jìn)行肢體制動(dòng),護(hù)理人員可以為患者四肢進(jìn)行按摩和熱敷;6 小時(shí)后,幫助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)環(huán)繞和屈伸運(yùn)動(dòng),加速下肢血液循環(huán)和淋巴循環(huán)[5]。 ③術(shù)后4—7 天護(hù)理:患者在單腿懸掛的狀態(tài)下,指導(dǎo)其進(jìn)行提髖練習(xí),先將彈力懸吊帶固定在床尾,左側(cè)足跟放在上面,將左腿向上抬高15 ° ～45 °,右腿屈起,髖部在腹部和左腿牽拉力的幫助下,慢慢的上抬,保持該姿勢(shì)10—20 秒,再慢慢的回歸原位,20 秒后再重復(fù)上述動(dòng)作,共做10 組;之后兩腿更換,即右腿懸掛、左腿彎曲,上抬髖部,共做10 組,每天練習(xí)3 次[6]。 另外,還需要進(jìn)行雙腿懸掛,雙腳跟均放在彈力吊帶上,雙腿與床面角度約為30 ° ～45 °,根據(jù)患者的情況將雙腿從內(nèi)向外進(jìn)行水平擺動(dòng),來(lái)回1 次為1 組,共做20 組,每天練習(xí)3 次。 ④術(shù)后第2 周護(hù)理:指導(dǎo)患者進(jìn)行床上被動(dòng)挺腹和主動(dòng)挺腹,每天進(jìn)行2 ～3 次,每次保持5—10 分鐘,需要注意的是,不能進(jìn)行坐位挺腹,并確保腰部不能旋轉(zhuǎn)。 ⑤術(shù)后3—4 周護(hù)理:指導(dǎo)患者進(jìn)行5 點(diǎn)支撐訓(xùn)練,1 組動(dòng)作為:保持仰臥位,雙膝屈曲,以頭部、雙肘及雙足跟為支點(diǎn),自行抬高軀體,保持3—5 秒,再進(jìn)行3—5 秒放松,每天進(jìn)行20 ～30 組[7]。 之后過(guò)度到3 點(diǎn)支撐訓(xùn)練,1 組動(dòng)作為:保持仰臥位,以頭部和雙組跟為支點(diǎn),自行抬高軀體,保持3—5 秒后再進(jìn)行3—5 秒放松,每天進(jìn)行20 ～30 組。 ⑥術(shù)后5—8 周護(hù)理:指導(dǎo)患者進(jìn)行雙燕點(diǎn)水訓(xùn)練,1 組動(dòng)作為:保持俯臥位,使下肢、上肢和頭部向后伸展,只有腹部接觸床面,保持5—8 秒,進(jìn)行5 秒放松,每天進(jìn)行20 ～30 組。 ⑦術(shù)后9—12 周護(hù)理:幫助患者佩戴矯形支具及圍腰后的下床訓(xùn)練,從下床、坐立、站立、行走、上下樓梯循序漸進(jìn),根據(jù)患者的耐受情況和康復(fù)情況制定訓(xùn)練時(shí)間和強(qiáng)度。 (4)第4 階段(延續(xù)護(hù)理)。 ①出院指導(dǎo):在患者出院前,叮囑其進(jìn)行適量的戶外運(yùn)動(dòng),通過(guò)陽(yáng)光照射促進(jìn)鈣質(zhì)吸收;注意低鹽、高鈣飲食,補(bǔ)充蛋類、魚(yú)類及骨頭湯,不能長(zhǎng)期使用激素類藥物,防止造成骨量丟失;補(bǔ)充鈣劑和維生素D,改善骨質(zhì)疏松癥狀;定期入院進(jìn)行骨密度復(fù)查,根據(jù)結(jié)果進(jìn)行藥物調(diào)整。 ②定期隨訪:護(hù)理人員在患者出院后繼續(xù)進(jìn)行3 個(gè)月的定期隨訪,確保每周1 次電話隨訪,每月1 次上門隨訪,對(duì)患者的康復(fù)鍛煉進(jìn)行指導(dǎo),指出患者的不良生活習(xí)慣及姿勢(shì),并予以糾正,提高患者對(duì)腰背部的自我保護(hù)能力和意識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1) 統(tǒng)計(jì)所有老年患者臨床恢復(fù)指標(biāo)。 包括:鎮(zhèn)痛藥物使用量、住院時(shí)間、骨骼愈合時(shí)間。 (2)觀察并記錄各組老年患者術(shù)后并發(fā)癥情況。 包括:便秘、腹脹、尿路感染、肺部感染等。(3)在護(hù)理前和3 個(gè)月后評(píng)估各組老年患者的疼痛程度、生活自理能力、腰椎功能恢復(fù)情況。 ①疼痛評(píng)估方法:使用視覺(jué)模擬評(píng)分表(VAS),分?jǐn)?shù)在0 ～10 分之間,從無(wú)痛感到劇烈疼痛,中間的數(shù)字代表不同的疼痛程度,疼痛越嚴(yán)重、分?jǐn)?shù)越高。 ②生活自理能力評(píng)估方法:使用Barthel 指數(shù)評(píng)估方法(ADL),包括10 個(gè)指標(biāo),分別是:上下樓梯、平地行走、床椅轉(zhuǎn)移、如廁、控制大小便、穿衣、修飾、洗澡、進(jìn)食,分?jǐn)?shù)在0 ～100 分之間,生活自理能力越強(qiáng)分?jǐn)?shù)越高。③腰椎功能評(píng)估方法:使用Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI),評(píng)估項(xiàng)目涉及行走、站立、坐立等方面,最高分值100 分,腰椎功能越好分值越高。 (4)在護(hù)理前和3 個(gè)月后所有老年患者進(jìn)行影像學(xué)檢查。 測(cè)量傷椎恢復(fù)高度,指標(biāo)包括傷椎后緣高度(PH)、前緣高度(AH)、AH/PH

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)錄入SPSS24.0 軟件,用率(%)描述計(jì)數(shù)資料,用(±s)描述計(jì)量資料,并分別用χ2和t進(jìn)行數(shù)據(jù)檢驗(yàn),當(dāng)P＜0.05時(shí)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者各項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)情況對(duì)比

與對(duì)照組老年患者相比較,觀察組有著更少的鎮(zhèn)痛藥物使用量,以及更短的住院時(shí)間和骨骼愈合時(shí)間,統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立(P＜0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者各項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)情況對(duì)比(±s)

組別例數(shù)鎮(zhèn)痛藥物使用量(mg)住院時(shí)間(d)骨骼愈合時(shí)間(d)對(duì)照組5918.57 ±2.4221.48 ±3.1587.06 ±6.52觀察組5910.18 ±1.6315.37 ±3.2972.73 ±5.84 t 22.08710.30412.575 P 0.0000.0000.000

2.2 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

與對(duì)照組老年患者的術(shù)后并發(fā)癥情況相比較,觀察組有著更低的總發(fā)生率,統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立(P＜0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n,%)

2.3 2 組患者護(hù)理前后VAS 評(píng)分、ADL 評(píng)分以及ODI 評(píng)分對(duì)比

護(hù)理前對(duì)照組老年患者的VAS、ADL 以及ODI評(píng)分與觀察組之間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。 護(hù)理后3 個(gè)月觀察組患者的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,ADL 和ODI 評(píng)分高于對(duì)照組,統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者護(hù)理前后VAS 評(píng)分、ADL 評(píng)分以及ODI 評(píng)分對(duì)比(±s,分)

組別例數(shù)VAS 評(píng)分ADL 評(píng)分ODI 評(píng)分護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組598.16 ±0.734.09 ±0.5229.72 ±4.1647.18 ±7.3949.17 ±5.2525.31 ±2.74觀察組598.57 ±0.822.45 ±0.4130.34 ±4.2557.42 ±8.2550.68 ±5.4233.42 ±3.19 t 2.86919.0230.8017.1011.53714.814 P 0.0050.0000.4250.0000.1270.000

2.4 2 組患者護(hù)理前后腰椎高度指標(biāo)恢復(fù)情況對(duì)比

護(hù)理前對(duì)照組老年患者的PH、AH 以及AH/PH與觀察組之間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。 3 個(gè)月后觀察組患者的AH 和AH/PH 均高于對(duì)照組,統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立(P＜0.05)。 見(jiàn)表4。

表4 2 組患者護(hù)理前后腰椎高度指標(biāo)恢復(fù)情況對(duì)比(±s)

表4 2 組患者護(hù)理前后腰椎高度指標(biāo)恢復(fù)情況對(duì)比(±s)

組別例數(shù)PH(cm)AH(cm)AH/PH(%)護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組592.74 ±0.312.75 ±0.231.63 ±0.212.13 ±0.2459.57 ±5.2877.69 ±5.72觀察組592.76 ±0.362.81 ±0.281.61 ±0.252.35 ±0.2758.16 ±5.3981.91 ±6.14 t 0.3231.2720.4714.6781.4353.863 P 0.7470.2060.6390.0000.1540.000

3 討論

老年人腰椎壓縮性骨折的發(fā)生與骨質(zhì)疏松有著密切關(guān)系,骨折后會(huì)讓老年人正常運(yùn)動(dòng)功能受限,可伴隨肌肉痙攣、肌肉疼痛等癥狀,還會(huì)出現(xiàn)站立、坐起困難的表現(xiàn),降低身體和心理的健康程度[8]。 通過(guò)手術(shù)治療,可以讓骨折恢復(fù),是主要的治療措施,但是與青年人相比較,老年人抵抗力、手術(shù)承受力等更弱,對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知度也會(huì)較低,所以容易在圍術(shù)期出現(xiàn)抑郁、緊張、焦慮等心理問(wèn)題,給手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)不利影響[9]。 因此,要提高重視程度,在圍術(shù)期積極的展開(kāi)護(hù)理干預(yù),從身心多層面維護(hù)老年患者的健康,最大程度改善手術(shù)安全性和手術(shù)效果。

階段式護(hù)理是目前比較新穎的護(hù)理方式,打破傳統(tǒng)護(hù)理形式單一的弊端,由于在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后老年患者的身體狀態(tài)及心理狀態(tài)會(huì)有所不同,護(hù)理需求也會(huì)存在差異性,所以在護(hù)理方案制定過(guò)程中,會(huì)做到分順序、分層級(jí)、分細(xì)節(jié),提高護(hù)理的程序性和系統(tǒng)性,充分滿足老年患者不同時(shí)期的身心需求,從而提高配合程度,改善護(hù)理質(zhì)量[10]。 在本次研究中,經(jīng)過(guò)階段式護(hù)理的觀察組老年患者,比對(duì)照組鎮(zhèn)痛藥物使用量更少,住院時(shí)間和骨骼愈合時(shí)間更短,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低(P＜0.05);同時(shí),觀察組老年患者護(hù)理后的VAS 評(píng)分比對(duì)照組低,ADL評(píng)分和ODI 評(píng)分比對(duì)照組高,3 個(gè)月后AH 和AH/PH比對(duì)照組高(P＜0.05)。 這些結(jié)果均驗(yàn)證了,與常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理模式相比較,階段式護(hù)理更具有優(yōu)越性。 因?yàn)樵趯?shí)施過(guò)程中分為4 個(gè)階段進(jìn)行,(1)術(shù)前護(hù)理作為第1 階段。 該階段主要是從多個(gè)方面做好術(shù)前準(zhǔn)備工作,比如:指導(dǎo)患者做俯臥位鍛煉、肺功能訓(xùn)練等,可以讓患者術(shù)中、術(shù)后更加舒適,減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);做好心理護(hù)理和健康教育,可以讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病和手術(shù),減輕對(duì)手術(shù)的恐懼情緒,同時(shí)還能建立康復(fù)信心,在手術(shù)和護(hù)理中都能保持良好的依從性。 (2)術(shù)中護(hù)理作為第2 階段。 該階段是為了確保手術(shù)安全、減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),讓手術(shù)可以順利完成。 (3)術(shù)后護(hù)理作為第3 階段。 在該階段一方面會(huì)通過(guò)護(hù)理觀察術(shù)后恢復(fù)情況,做好各種常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防工作,另一方面會(huì)根據(jù)術(shù)后時(shí)間進(jìn)展逐漸的展開(kāi)康復(fù)訓(xùn)練,可以緊密銜接康復(fù)過(guò)程,準(zhǔn)確把握每個(gè)康復(fù)節(jié)點(diǎn),從而加快老年患者的康復(fù)速度,改善康復(fù)效果。 其中,康復(fù)訓(xùn)練是最關(guān)鍵的護(hù)理,從術(shù)后早期的被動(dòng)和主動(dòng)練習(xí),以改善局部血液循環(huán),讓術(shù)后水腫癥狀盡快消退,減輕疼痛,并降低下肢靜脈血栓發(fā)生率;逐漸的增加訓(xùn)練強(qiáng)度,并在佩戴護(hù)具的情況下,指導(dǎo)患者進(jìn)行坐立、站立、行走等訓(xùn)練,讓患者更快恢復(fù)腰椎功能。 (4)院外護(hù)理作為第4 個(gè)階段?；颊哌_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后可以回家休養(yǎng),但恢復(fù)到康復(fù)狀態(tài)還需要較長(zhǎng)的時(shí)間,在該階段護(hù)理過(guò)程中會(huì)通過(guò)定期隨訪的方式,對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練、生活習(xí)慣等方面進(jìn)行指導(dǎo),及時(shí)糾正錯(cuò)誤的行為,進(jìn)一步加快康復(fù)速度。

綜上所述,階段式護(hù)理模式的應(yīng)用,有助于提高老年腰椎壓縮性骨折患者圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量,不僅能減輕疼痛,還能促進(jìn)患者生活自理能力、腰椎功能恢復(fù),值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。