張克波，趙 博

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射治療科，廣西 桂林 541001）

宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌均為女性生殖道常見惡性腫瘤，前者病變部位為子宮頸部，多是因人乳頭瘤病毒（HPV）感染所引發(fā)，主要表現(xiàn)為接觸性出血或陰道異常排液等；后者主要病變范圍為子宮內(nèi)膜，主要原因?yàn)閮?nèi)分泌失調(diào)、雌激素過度刺激子宮內(nèi)膜，月經(jīng)量異常、不規(guī)律及下腹痛為其主要癥狀。以上兩種疾病已對(duì)女性生殖系統(tǒng)健康造成嚴(yán)重影響[1]。目前手術(shù)治療配合術(shù)后放射治療是各類惡性腫瘤疾病的主要治療手段，其中調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）是目前臨床常用放療手段，該方法依據(jù)靶區(qū)形狀產(chǎn)生并分布合適的劑量，可有效避免對(duì)靶區(qū)周圍組織造成傷害，但分次治療中的擺位誤差較大，會(huì)降低治療精確度，進(jìn)而影響治療效果，因此需尋找新的治療方法，提高分次擺位準(zhǔn)確性，明確外擴(kuò)靶區(qū)邊界的合理范圍，對(duì)提高治療效果及改善患者預(yù)后具有重要意義[2]。圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）在既往三維放療技術(shù)的基礎(chǔ)上增加時(shí)間因素的概念，充分考慮患者在治療過程中因呼吸、胃腸蠕動(dòng)等運(yùn)動(dòng)因素和分次治療導(dǎo)致的位移誤差，避免放療劑量分布發(fā)生變化，可改進(jìn)治療計(jì)劃，并能根據(jù)器官位置的變化及時(shí)調(diào)整治療條件使照射視野充分覆蓋靶區(qū)，以此做到精準(zhǔn)治療，為降低擺放誤差提供有效解決方法[3-4]?；诖?，本研究將應(yīng)用錐形束CT（CBCT）分析IGRT 對(duì)宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌術(shù)后放療擺位誤差的影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021 年5 月至2023 年1 月于桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行IGRT 的宮頸癌患者（32 例）及子宮內(nèi)膜癌患者（18 例）的臨床資料，根據(jù)BMI 的不同將患者分為BMI ≥24 kg/m2組（23 例）和BMI＜24 kg/m2組（27 例）。BMI ≥24 kg/m2組患者年齡33～71 歲，平均年齡（53.12±6.58）歲；臨床分期[5]：Ⅰa 期6 例，Ⅰb 期9 例，Ⅱa 期5 例，Ⅱb期3 例。BMI＜24 kg/m2組患者年齡31～76 歲，平均年齡（52.43±6.26）歲；臨床分期：Ⅰa 期8 例，Ⅰb 期6 例，Ⅱa 期7 例，Ⅱb 期6 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸癌患者及子宮內(nèi)膜癌患者均符合《婦科惡性腫瘤保留生育功能臨床診治指南》[6]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診；③年齡≥18 歲；④術(shù)后均接受IGRT 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、腦、肺、腎等重要臟器疾病者；②妊娠期或哺乳期者；③合并認(rèn)知功能異常、精神障礙者。

1.2 研究方法定位前督促患者排空直腸，定位前1 h 患者需飲用溫水500～800 mL，充分充盈膀胱后進(jìn)行CT 模擬定位，采用頭先進(jìn)仰臥位，上舉雙臂，使用體部熱塑定位膜或真空墊固定盆腔及腹部，三維激光燈進(jìn)行擺位對(duì)患者體膜及體表進(jìn)行完整標(biāo)記。采用全身用X 射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置[航衛(wèi)通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011 第3300862 號(hào)，型號(hào)：Discovery CT590 RT ]對(duì)患者L3椎體至恥骨下緣5 cm 處進(jìn)行全方位掃描，將初次治療及后續(xù)每周治療所獲取的CT 圖像傳到計(jì)劃室，設(shè)置完成治療計(jì)劃后轉(zhuǎn)到加速器，進(jìn)行擺位誤差驗(yàn)證及校正后按定位的方法正常固定。采用醫(yī)用直線加速器[美國瓦里安醫(yī)療系統(tǒng)公司，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014 第3325307 號(hào)，型號(hào)：Trilogy]于完成擺位后旋轉(zhuǎn)機(jī)架進(jìn)行200°掃描，并采集圖像信息，采集結(jié)束后使用自動(dòng)匹配功能，依據(jù)標(biāo)記對(duì)驗(yàn)證圖像和計(jì)劃CT 圖像進(jìn)行匹配，匹配過程中充分利用椎體、恥骨聯(lián)合等骨性配準(zhǔn)，以提高兩種圖像的重合度，隨后由物理師及醫(yī)師根據(jù)患者個(gè)體冠狀面、矢狀面及橫斷面的治療靶區(qū)及危險(xiǎn)器官情況的差異，進(jìn)一步調(diào)整細(xì)節(jié)，確認(rèn)無誤后將患者左右、頭腳、前后分別記為x、y 及z 軸計(jì)算平移的擺位誤差（當(dāng)各擺位誤差＞5 mm 時(shí)需重新進(jìn)行標(biāo)記擺位）。擺位外擴(kuò)邊界值（MPTV）為臨床靶體積（CTV）像各方向外擴(kuò)后的邊界值，對(duì)擺位誤差等數(shù)值進(jìn)行定義，擺位誤差包括系統(tǒng)及隨機(jī)誤差，系統(tǒng)誤差為所有擺位誤差的平均值，隨機(jī)誤差為所有擺位誤差的標(biāo)準(zhǔn)差[6]。為確保接受放療的患者中至少90%的臨床靶區(qū)劑量達(dá)到95%的處方劑量，MPTV=2.5×系統(tǒng)誤差的標(biāo)準(zhǔn)差（∑）＋0.7×隨機(jī)誤差的標(biāo)準(zhǔn)差（δ）[6]。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)所有患者3 個(gè)方向的擺位誤差及MPTV；②比較BMI≥24 kg/m2組與BMI＜24 kg/m2組患者3 個(gè)方向的擺位誤差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。并計(jì)算x、y 及z 軸的系統(tǒng)誤差、隨機(jī)誤差、∑及δ；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者3 個(gè)方向的擺位誤差及MPTV 分析所有患者3 個(gè)方向的擺位誤差及MPTV，見表1。

2.2 BMI ≥24 kg/m2 組與BMI＜24 kg/m2 組患者3 個(gè)方向的擺位誤差結(jié)果比較BMI ≥24 kg/m2組患者的x、y 及z軸的3 個(gè)方向的擺位誤差均大于BMI＜24 kg/m2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 BMI ≥24 kg/m2 組與BMI＜24 kg/m2 組患者3 個(gè)方向的擺位誤差結(jié)果比較（mm，）

表2 BMI ≥24 kg/m2 組與BMI＜24 kg/m2 組患者3 個(gè)方向的擺位誤差結(jié)果比較（mm，）

?

3 討論

近年來在肥胖、不孕不育、遺傳及不良生活方式等多種因素影響下，子宮內(nèi)膜癌已成為發(fā)生率僅次于宮頸癌的女性常見生殖道惡性腫瘤疾病，但隨著女性對(duì)生殖健康認(rèn)知的不斷重視與深入，積極預(yù)防與定期健康篩查使大部分宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌患者于發(fā)病初期就積極接受治療，因此普遍預(yù)后較好[7]。另外，隨著放療技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)后放療已成為彌補(bǔ)手術(shù)治療范圍不足、抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散及降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，近幾年放療技術(shù)愈加注重治療精準(zhǔn)性，如何將放射線劑量集中于病變靶區(qū)內(nèi)，最大程度殺滅癌細(xì)胞，降低照射劑量對(duì)病變周圍正常器官及組織的傷害，仍為臨床研究重點(diǎn)[8]。羅燦等[9]的研究結(jié)果提示，若靶區(qū)照射內(nèi)5%劑量發(fā)生偏離將引起原發(fā)病灶失控，或增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此降低放射治療的擺放誤差是提高放療精確度的關(guān)鍵。與其他部位及器官的惡性腫瘤比較，生殖道惡性腫瘤的放療受量更易受到呼吸、胃腸道蠕動(dòng)及皮膚牽拉等因素影響，導(dǎo)致誤差較大，而IGRT 作為新型放療技術(shù)，可在放療前、治療過程中利用影像設(shè)備，對(duì)腫瘤及正常器官進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)修正因誤差所致的照射靶區(qū)的移位，具有可與放療機(jī)整合、操作便捷及成像快速等優(yōu)點(diǎn)[10]。基于此，本研究進(jìn)一步探討宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌術(shù)后放療應(yīng)用CBCT 分析擺位誤差的價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，3 個(gè)方向擺位系統(tǒng)誤差分別為0.22、0.57 及0.09，MPTV 分別為5.68、7.23 及5.41，這提示IGRT 可有效減少擺位誤差，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。楊家樂[11]發(fā)現(xiàn)，IGRT 技術(shù)有CBCT 系統(tǒng)引導(dǎo)，醫(yī)師依據(jù)影像學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)整患者的放療擺位，可明顯糾正擺位誤差，提高放療準(zhǔn)確度，與本研究結(jié)果一致。分析是因?yàn)榕c其他圖像引導(dǎo)設(shè)備比較，CBCT 通過建立靶區(qū)三維空間信息，在觀察骨性標(biāo)志變化的基礎(chǔ)上提高軟組織分辨率，進(jìn)一步縮小靶區(qū)的誤差范圍，避免照射靶區(qū)偏移[12]。正常情況下，誤差最大的方向?yàn)轭^腳方向，其次為左右方向，最小的為前后方向，因此頭腳方向外擴(kuò)范圍最大，隨后適量增加左右、前后方向外擴(kuò)范圍，與曹泓立等[13]的研究結(jié)果接近。雖然模擬擺位時(shí)采用真空墊、體部熱塑定位膜及三維激光對(duì)患者各身體部位進(jìn)行固定和標(biāo)記，但是實(shí)際擺位時(shí)患者身體與定位膜之間的相對(duì)位置仍然難以完全保持一致，這一現(xiàn)象在頭腳方向表現(xiàn)更為明顯[14]。分析是因大部分宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌患者為中老年女性，普遍伴有不同程度的肥胖，其中腹部肥胖比例較高，而治療過程中腹部牽拉導(dǎo)致腹圍發(fā)生相應(yīng)改變，進(jìn)而造成y 軸MPTV 增加[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BMI ≥24 kg/m2組患者的x、y、z 軸的擺位誤差均大于BMI＜24 kg/m2組，這表明肥胖可影響擺位誤差，在治療前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行CBCT，以期及時(shí)校正、降低擺位誤差。伍海彪等[16]研究指出y 軸擺放誤差與皮下脂肪增加厚度呈正相關(guān)，分析是因肥胖導(dǎo)致皮下脂肪及腹部體積增加，進(jìn)而影響頭腳方向的擺位誤差，增大MPTV，與本研究結(jié)果一致。但本研究仍有不足之處，如納入樣本數(shù)量較少，且為短期研究，結(jié)果可能存在一定偏差，以期后續(xù)擴(kuò)大樣本容量進(jìn)一步探討 CBCT 預(yù)測宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后放療預(yù)后的價(jià)值。

綜上所述，應(yīng)用CBCT 可明顯降低宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌術(shù)后分次放療的擺位誤差，進(jìn)一步明確MPTV 范圍，提高放療精準(zhǔn)度，另當(dāng)患者BMI ≥24 kg/m2時(shí)可依據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)增加MPTV，提高治療效果。