陳 波，張 歡，喬 林，周岐夢(mèng)，徐軍鵬

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八七醫(yī)院骨科，陜西 寶雞 721000）

副舟骨是臨床常見(jiàn)的足部畸形?；颊咴诎l(fā)育過(guò)程中副舟骨與舟骨之間生成假關(guān)節(jié)，而假關(guān)節(jié)是以軟骨組織和纖維組織進(jìn)行填充的，擠壓或運(yùn)動(dòng)過(guò)量都會(huì)導(dǎo)致其假關(guān)節(jié)磨損，進(jìn)而引發(fā)疼痛性副舟骨。臨床首選保守治療，包括穿戴矯形鞋、支具固定等。一般保守治療6 個(gè)月以上無(wú)顯著療效者則應(yīng)采取手術(shù)治療[1]。臨床上Ⅱ型疼痛性副舟骨較多見(jiàn)，且疼痛癥狀顯著，難以自愈，多需采用手術(shù)治療。目前手術(shù)方式主要為副舟骨融合術(shù)與Kidner 術(shù)，其中副舟骨融合術(shù)是將舟骨與副舟骨之間的纖維連接切除，再固定假關(guān)節(jié)。而Kidner 術(shù)則是通過(guò)切除患者副舟骨處脛后肌腱，利用鉚釘固定重建于其足舟骨下表層[2]，但臨床關(guān)于兩種術(shù)式對(duì)Ⅱ型疼痛性副舟骨療效比較的研究較少。因此，本研究探討Kidner 術(shù)與副舟骨融合術(shù)治療青少年Ⅱ型疼痛性副舟骨的臨床效果，為臨床手術(shù)治療提供科學(xué)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2022 年1 月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八七醫(yī)院收治的60 例Ⅱ型疼痛性副舟骨患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30 例。觀察組患者中男性22 例，女性8 例；年齡12～17 歲，平均年齡（14.78±2.13）歲；病程6～16 個(gè)月，平均病程（11.78±3.56）個(gè)月。對(duì)照組患者中男性20例，女性10 例；年齡14～17 歲，平均年齡（15.89±1.05）歲；病程9～15 個(gè)月，平均病程（12.78±1.56）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八七醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其法定監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)（第4 版）》[3]中疼痛性副舟骨的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)均為足舟骨內(nèi)側(cè)局部隆起，出現(xiàn)疼痛或壓痛，嚴(yán)重可影響行走；②經(jīng)X 線或MRI 等影像學(xué)檢查確診為疼痛性副舟骨；③年齡12～17 歲；④符合Kidner 術(shù)及副舟骨融合術(shù)手術(shù)指征；⑤經(jīng)矯形器、口服抗炎藥等保守治療無(wú)顯著療效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為雙側(cè)副舟骨；②疼痛癥狀不明顯者；③有下肢手術(shù)史者；④存在肝、腎功能異常者。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者常規(guī)備皮、消毒、鋪巾，采用局部麻醉，取平臥位，患肢位于床中間，并在患肢股部綁上止血帶。兩組患者均采用同一方式暴露脛后肌腱，即以副舟骨為定點(diǎn)，向左延伸2 cm，向右延伸1 cm 處，取約3 cm 切口，并依次切開(kāi)，暴露脛后肌腱。對(duì)照組患者采用副舟骨融合術(shù)進(jìn)行治療，即暴露出脛后肌腱后，顯露舟骨與副舟骨間纖維及軟骨組織，并除去假關(guān)節(jié)間連接纖維部分。然后利用2 枚規(guī)格為1.2 mm 的克氏針臨時(shí)固定患者足部跖屈內(nèi)翻部位及融合假關(guān)節(jié)，并利用X 線透視檢查是否對(duì)位良好，再擰入2 枚規(guī)格為3 mm 的加壓空心螺釘進(jìn)行固定。再一次利用透視檢查對(duì)位是否良好、螺釘位置、方向及深度情況。最后沖洗切口，逐層縫合。觀察組患者采用Kidner 術(shù)，即暴露脛后肌腱后，作縱線切開(kāi)脛后肌腱，并將其剝離，顯露副舟骨部分，然后去除副舟骨和副舟骨與舟骨間纖維、軟骨組織連接部分，最后利用咬骨鉗（湖南遠(yuǎn)湘生物科技有限公司，型號(hào)：RS-8301）去除多余部分足舟骨，將舟骨、楔骨內(nèi)側(cè)緣平齊。另外，利用導(dǎo)針定位后，在舟骨內(nèi)側(cè)平面打進(jìn)1 枚直徑約2.8 cm 的骨錨釘，于尾端縫合脛后肌腱，并將四周進(jìn)行縫合，縫合注意保持患者足部處于跖屈內(nèi)翻。兩組患者術(shù)后均應(yīng)用抗生素48 h，抬高患側(cè)肢體，切口常規(guī)更換敷料；于術(shù)后利用彈力繃帶加壓包扎傷口部位，利用石膏對(duì)患肢進(jìn)行外固定，術(shù)后3 周后指導(dǎo)患者足部、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3、6、12 個(gè)月定期門(mén)診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者臨床療效。治愈：局部疼痛或壓痛完全消失，且足部功能完全恢復(fù)正常；顯效：局部疼痛或壓痛基本消失，足部功能接近正常，但活動(dòng)時(shí)偶有痛感；無(wú)效：局部疼痛及足部功能無(wú)改善[4]?？傆行?（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者影像測(cè)量結(jié)果。采用X 線（上海容承電子科技有限公司，型號(hào)：Bji-1）測(cè)量患者手術(shù)前后患足距骨第一跖骨角（Meary角）、跟骨傾斜角（Pitch 角）及距舟覆蓋角（TCA 角）影像學(xué)改變情況，評(píng)估患者融合處骨愈合情況。③比較兩組患者視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分及美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分。采用VAS[5]評(píng)估患者術(shù)后3 個(gè)月、6個(gè)月疼痛情況。VAS 最高分為10 分，分值越高表示疼痛越重。采用AOFAS 后足及踝評(píng)分[6]評(píng)估兩組患者術(shù)后足部功能。AOFAS 總分為100 分，足部功能優(yōu)秀為90～100 分，良好為75～89 分，尚可為50～74 分，差為＜50 分。④比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。隨訪調(diào)查兩組患者術(shù)后12 個(gè)月復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：符合運(yùn)動(dòng)后疼痛、內(nèi)側(cè)縱弓塌陷、繼發(fā)平足中的任意一項(xiàng)即判定為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果比較兩組患者術(shù)前Meary角、Pitch 角及TCA 角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者M(jìn)eary 角、TCA 角小于術(shù)前，Pitch 角大于術(shù)前，且觀察組Meary 角、TCA 角小于對(duì)照組，Pitch 角大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果比較（°，）

表2 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果比較（°，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。Meary 角：距骨第一跖骨角；Pitch 角：跟骨傾斜角；TCA 角：距舟覆蓋角。

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2.3 兩組患者VAS 疼痛評(píng)分及AOFAS 評(píng)分比較兩組患者術(shù)后6 個(gè)月VAS 疼痛評(píng)分低于術(shù)后3 個(gè)月，AOFAS評(píng)分高于術(shù)后3 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月VAS 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，AOFAS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS 疼痛評(píng)分及AOFAS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者VAS 疼痛評(píng)分及AOFAS 評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)后3 個(gè)月比較，*P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬量表；AOFAS：美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)。

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2.4 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較觀察組患者復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

3 討論

副舟骨繼發(fā)于患者足部舟骨中的骨化中心，且病因尚未完全明確。而疼痛性副舟骨通常是因Ⅱ型副舟骨引起，大多表現(xiàn)為副舟骨局部紅腫，長(zhǎng)時(shí)間行走疼痛加劇[8]。目前治療該類(lèi)疾病主要手術(shù)方式為Kidner 術(shù)，改良后Kidner術(shù)是將副舟骨和舟骨部分去除，并將脛后肌腱直接縫合。而副舟骨融合術(shù)是去除舟骨與副舟骨間纖維、軟骨組織連接部分，再進(jìn)行固定，但不去除附著于楔骨內(nèi)側(cè)處的脛后肌腱[9]。本研究觀察Kidner 術(shù)與副舟骨融合術(shù)治療青少年Ⅱ型疼痛性副舟骨的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后Meary 角和TCA 角小于對(duì)照組，Pitch 角大于對(duì)照組，提示Kidner術(shù)治療Ⅱ型疼痛性副舟骨臨床療效優(yōu)于副舟骨融合術(shù)，能有效促進(jìn)患者術(shù)后骨愈合。有研究表明，Ⅱ型疼痛性副舟骨患者X 線檢查結(jié)果顯示其副舟骨與舟骨間假關(guān)節(jié)間隙呈不對(duì)稱(chēng)增寬，后期復(fù)查顯示足內(nèi)側(cè)軟組織出現(xiàn)腫脹，副舟骨與舟骨形成假關(guān)節(jié)，且關(guān)節(jié)表面粗糙[10]。因此，影像學(xué)檢查對(duì)于疼痛性副舟骨臨床診斷、鑒別診斷有著關(guān)鍵作用。Kidner 術(shù)是通過(guò)剝離患者副舟骨及舟骨受損部分，并保留其脛后肌腱止點(diǎn)，致使其彈簧韌帶對(duì)足縱弓維持作用加強(qiáng)，且對(duì)保持脛后肌腱連續(xù)性具有積極作用。而副舟骨融合術(shù)雖可達(dá)到促進(jìn)患者骨愈合目的，但術(shù)中會(huì)造成其脛后肌腱走形，并直接作用于副舟骨與假關(guān)節(jié)中，這種長(zhǎng)期扭轉(zhuǎn)的力量極易致使融合失敗，進(jìn)而影響臨床療效。

本研究顯示，觀察組患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月VAS 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，AOFAS 評(píng)分高于對(duì)照組，提示Kidner術(shù)治療Ⅱ型疼痛性副舟骨能顯著改善患者疼痛癥狀及足部功能。有研究表明，Kidner 術(shù)不僅能保持患者脛后肌腱固定重建的穩(wěn)定性，還能減少對(duì)其骨質(zhì)的破壞，且遠(yuǎn)期療效較好，更有利于后期足弓的重建及恢復(fù)[11]。鄭偉鑫等[12]研究結(jié)果表示，Kidner 術(shù)可使周?chē)怀鲋酃墙Y(jié)節(jié)疼痛癥狀緩解，并減輕縱弓緊張所導(dǎo)致的足弓永久矯正。而在對(duì)患者進(jìn)行副舟骨融合術(shù)時(shí)，假關(guān)節(jié)融合可導(dǎo)致副舟骨表層脛后肌出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致其突起的副舟骨會(huì)因摩擦引起腫脹及疼痛，進(jìn)一步影響患者預(yù)后。另外，在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后的恢復(fù)也十分重要，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體情況在不同階段給予其相應(yīng)功能鍛煉指導(dǎo)，幫助患者恢復(fù)和維持足部功能，有利于減輕其術(shù)后疼痛以降低后遺癥的發(fā)生情況[13]。本研究顯示，觀察組患者復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示Kidner 術(shù)治療Ⅱ型疼痛性副舟骨能有效降低患者疾病的復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)期療效較好。

綜上所述，與副舟骨融合術(shù)相比，Kidner 術(shù)治療青少年Ⅱ型疼痛性副舟骨的效果更優(yōu)，能顯著改善患者疼痛癥狀及足部功能，并促進(jìn)其骨愈合，且遠(yuǎn)期療效較好，值得臨床應(yīng)用。