江亦敏，陳林花

（江陰市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214400）

宮腔粘連（intrauterine adhesions, IUA）是常見婦科疾病，患者臨床主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)量減少、痛經(jīng)、不孕或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等，尤其是中、重度IUA 癥狀更為明顯，嚴(yán)重影響患者生殖健康[1-2]。宮腔鏡下粘連分離術(shù)是目前治療宮腔粘連的主要有效方式，其能在直視下對粘連范圍、位置、程度及性質(zhì)作出準(zhǔn)確判斷，進(jìn)行有針對性的分離，具有較高的安全性[3]。宮腔鏡下粘連分離術(shù)分為機(jī)械性和能量性兩種，但對于哪種手術(shù)能夠更好改善中、重度IUA 患者癥狀，目前國內(nèi)外研究證論尚存爭議。基于此，本研究探討宮腔鏡下IUA 電切術(shù)和機(jī)械分離術(shù)治療中、重度IUA 患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年12 月至2022 年12 月江陰市人民醫(yī)院收治的72 例中、重度IUA 患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各36 例。對照組患者年齡22～43 歲，平均年齡（29.46±2.45）歲；IUA 程度[4]：中度20 例，重度16 例；BMI 22～30 kg/m2，平均BMI（25.01±1.57）kg/m2；孕次1～4 次，平均孕次（2.51±0.20）次；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（1.90±0.18）次；病程4～11 個月，平均病程（5.08±0.62）個月。臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)5 例，月經(jīng)量變少31 例；繼發(fā)不孕16 例，原發(fā)不孕5 例；有流產(chǎn)史32 例，其中反復(fù)流產(chǎn)6 例。觀察組患者年齡20～40 歲，平均年齡（28.54±2.65）歲；IUA 程度：中度21 例，重度15 例；BMI 22～28 kg/m2，平均BMI（24.55±1.63）kg/m2；孕次1～4 次，平均孕次（2.45±0.22）次；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（1.85±0.21）次；病程4～10 個月，平均病程（4.95±0.68）個月。臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)4 例，月經(jīng)量變少32 例；繼發(fā)不孕15 例，原發(fā)不孕5 例；有流產(chǎn)史33 例，其中反復(fù)流產(chǎn)5 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)江陰市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IUA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)宮腔鏡等檢查確診；②IUA 分級為中、重度者；③生殖系統(tǒng)功能正常且無其他生殖系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他嚴(yán)重感染性疾病者；②凝血功能異常者；③有精神疾病史者。

1.2 治療方法兩組患者均于月經(jīng)干凈3～7 d 后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前完善常規(guī)檢查，術(shù)前1 晚陰道后穹隆處放置0.2 mg 米索前列醇（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000668，規(guī)格：0.2 mg/片），于術(shù)前30 min 注射80 mg 間苯三酚（湖北午時藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060385，規(guī)格：40 mg/支）軟化宮頸，行全身麻醉或硬膜外麻醉。對照組患者行機(jī)械分離術(shù)治療。預(yù)備6.5 mm 檢查鏡及配套微型剪（ShenDa，型號：J0100F），術(shù)前用生理鹽水膨?qū)m，流速220～250 mL/min，壓力維持120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），檢查粘連范圍、性質(zhì)。用微型剪分離，必要時采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20162231184，型號：DC-41）輔助，擴(kuò)大宮腔，充分暴露輸卵管開口、宮角，避免穿孔。觀察組患者行宮腔鏡（德國狼牌，型號：8654.431）下IUA 電切術(shù)治療。生理鹽水膨?qū)m，流速220～250 mL/min，壓力維持120 mmHg，擴(kuò)大宮腔，充分暴露輸卵管開口、宮角，針狀電極電切分離，避免穿孔。術(shù)后均于宮腔內(nèi)放置2 mL 透明質(zhì)酸鈉凝膠（常州藥物研究所有限公司，國械注準(zhǔn)20153141157，規(guī)格：2 mL/支），留置宮腔氣囊3～5 mL，預(yù)防再粘連，術(shù)后1 周取出。術(shù)后進(jìn)行抗感染治療，并予以戊酸雌二醇片（德國Jenapharm GmbH & Co.KG，國藥準(zhǔn)字J20171038，規(guī)格：1 mg/片）4 mg/次，1 次/d；術(shù)后10 d 聯(lián)合使用地屈孕酮片（荷蘭Abbott Biologicals B.V.，國藥準(zhǔn)字HJ20170221，規(guī)格：10 mg/片）20 mg/次，1 次/d，治療3 個月。術(shù)后3～4 周復(fù)查，再次發(fā)生粘連者需機(jī)械分離或電切手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者臨床療效。顯效：粘連解除，宮腔形態(tài)恢復(fù)，輸卵管與宮角可見開口；有效：粘連基本解除，宮腔形態(tài)接近正常，輸卵管與宮角可見開口，有輕度局部粘連；無效：以上情況均無明顯改善[4]。②比較兩組患者臨床指標(biāo)。臨床指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量及術(shù)后陰道流血時間。術(shù)中出血量采用紗布稱重法測量。膨?qū)m液吸收量采用膨?qū)m液收集計量法，監(jiān)測出入量差值。③比較兩組患者月經(jīng)恢復(fù)效果。顯效：月經(jīng)量及周期正常；有效：月經(jīng)量增加，但未到正常水平，周期正常；無效：月經(jīng)量及周期均無明顯變化[4]。④比較兩組患者復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3 個月采用宮腔鏡檢查粘連復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括穿孔、栓塞及盆腔感染。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較兩組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后陰道流血時間短于對照組，術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

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2.3 兩組患者月經(jīng)恢復(fù)效果比較兩組患者月經(jīng)恢復(fù)效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者月經(jīng)恢復(fù)效果比較[例(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者發(fā)生宮腔再粘連4 例，復(fù)發(fā)率為11.11%（4/36）；對照組患者發(fā)生宮腔再粘連3 例，復(fù)發(fā)率為8.33%（3/36）。兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.051，P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生穿孔、栓塞及術(shù)后盆腔感染等并發(fā)癥。

3 討論

IUA 是由子宮內(nèi)膜基底被破壞、卵巢刺激無應(yīng)答等導(dǎo)致，致使月經(jīng)紊亂，宮腔、宮頸管閉鎖[5]。IUA 的發(fā)生與感染、手術(shù)、刮宮及流產(chǎn)次數(shù)等有關(guān)，其中90%的IUA 與刮宮有關(guān)[6]。中、重度IUA 患者癥狀嚴(yán)重，需進(jìn)行積極治療，IUA 治療目的是恢復(fù)子宮形態(tài)、促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長及恢復(fù)生育功能[7]。目前，治療中、重度IUA 的常規(guī)方法是宮腔鏡下粘連分離術(shù)，可獲得良好的效果[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后陰道流血時間短于對照組，術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量少于對照組，提示電切術(shù)在降低出血量、縮短住院時間上更具優(yōu)勢，其通過各類型電極釋放能量，分離、切開粘連，具有操作簡單、快速及出血量少的優(yōu)點(diǎn)[9]。但其熱效應(yīng)會引起切除部位組織受損，且中、重度IUA 患者大面積手術(shù)創(chuàng)傷會誘發(fā)炎癥反應(yīng)，增大術(shù)后再粘連及瘢痕形成的風(fēng)險[10]，因而采取該類手術(shù)治療時應(yīng)避免損傷組織。機(jī)械分離術(shù)采用微型剪分離，無熱損傷，術(shù)后創(chuàng)面出血減少，復(fù)發(fā)率較低，但該類手術(shù)操作難度較大，術(shù)中出血量較多[11]。另外，機(jī)械分離術(shù)無法分離致密、寬大的粘連，對重度IUA 患者治療效果不佳，多次手術(shù)可能仍無法改善粘連程度，而電切術(shù)能夠分離致密、寬大的粘連，且對重度IUA 患者也可恢復(fù)其宮腔大致形態(tài)，但由于熱損傷，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[12]。徐瑾等[13]研究發(fā)現(xiàn)，電切、剪刀組患者宮腔形態(tài)恢復(fù)效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但電切組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于剪刀組，與本研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者月經(jīng)恢復(fù)效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與電切術(shù)熱效應(yīng)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損有關(guān)。張浩等[14]研究結(jié)果顯示，電切組與機(jī)械組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但機(jī)械組中度IUA患者月經(jīng)恢復(fù)療效優(yōu)于電切組，與本研究結(jié)果相似。機(jī)械分離術(shù)雖然避免了電熱效應(yīng)損傷，使子宮內(nèi)膜容受性、血供得到改善，但操作困難、不易止血，在中、重度IUA 患者中失敗率較高，而電切術(shù)可快速分離粘連，操作簡單，止血效果好，但熱效應(yīng)會造成損傷，使內(nèi)膜血供不良，增加重度IUA 宮內(nèi)瘢痕、再粘連風(fēng)險[15]。目前臨床對于兩種手術(shù)方式應(yīng)用于中、重度IUA 患者的選擇尚存在爭議，且中國IUA 共識不推薦機(jī)械分離術(shù)用于治療中、重度IUA[16-17]。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者術(shù)后均未發(fā)生穿孔、栓塞及術(shù)后盆腔感染等并發(fā)癥。這提示兩種手術(shù)方式均具有較好的安全性，術(shù)后應(yīng)用透明酸鈉凝膠等可降低再粘連的發(fā)生，但有研究認(rèn)為對重度IUA 患者使用任何手術(shù)方式，預(yù)后情況均欠佳[18]。本研究仍存在不足之處，如納入樣本量較小等，今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入研究，進(jìn)一步優(yōu)化IUA 治療術(shù)式。

綜上所述，電切術(shù)與機(jī)械分離術(shù)對中、重度IUA 患者的臨床療效類似，且電切術(shù)可減少手術(shù)時間及出血量，值得臨床應(yīng)用。