江亦敏,陳林花
(江陰市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇 無(wú)錫 214400)
宮腔粘連(intrauterine adhesions, IUA)是常見(jiàn)婦科疾病,患者臨床主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)量減少、痛經(jīng)、不孕或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等,尤其是中、重度IUA 癥狀更為明顯,嚴(yán)重影響患者生殖健康[1-2]。宮腔鏡下粘連分離術(shù)是目前治療宮腔粘連的主要有效方式,其能在直視下對(duì)粘連范圍、位置、程度及性質(zhì)作出準(zhǔn)確判斷,進(jìn)行有針對(duì)性的分離,具有較高的安全性[3]。宮腔鏡下粘連分離術(shù)分為機(jī)械性和能量性兩種,但對(duì)于哪種手術(shù)能夠更好改善中、重度IUA 患者癥狀,目前國(guó)內(nèi)外研究證論尚存爭(zhēng)議?;诖?,本研究探討宮腔鏡下IUA 電切術(shù)和機(jī)械分離術(shù)治療中、重度IUA 患者的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料選取2020 年12 月至2022 年12 月江陰市人民醫(yī)院收治的72 例中、重度IUA 患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各36 例。對(duì)照組患者年齡22~43 歲,平均年齡(29.46±2.45)歲;IUA 程度[4]:中度20 例,重度16 例;BMI 22~30 kg/m2,平均BMI(25.01±1.57)kg/m2;孕次1~4 次,平均孕次(2.51±0.20)次;產(chǎn)次1~3 次,平均產(chǎn)次(1.90±0.18)次;病程4~11 個(gè)月,平均病程(5.08±0.62)個(gè)月。臨床表現(xiàn):閉經(jīng)5 例,月經(jīng)量變少31 例;繼發(fā)不孕16 例,原發(fā)不孕5 例;有流產(chǎn)史32 例,其中反復(fù)流產(chǎn)6 例。觀察組患者年齡20~40 歲,平均年齡(28.54±2.65)歲;IUA 程度:中度21 例,重度15 例;BMI 22~28 kg/m2,平均BMI(24.55±1.63)kg/m2;孕次1~4 次,平均孕次(2.45±0.22)次;產(chǎn)次1~3 次,平均產(chǎn)次(1.85±0.21)次;病程4~10 個(gè)月,平均病程(4.95±0.68)個(gè)月。臨床表現(xiàn):閉經(jīng)4 例,月經(jīng)量變少32 例;繼發(fā)不孕15 例,原發(fā)不孕5 例;有流產(chǎn)史33 例,其中反復(fù)流產(chǎn)5 例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)江陰市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合IUA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],并經(jīng)宮腔鏡等檢查確診;②IUA 分級(jí)為中、重度者;③生殖系統(tǒng)功能正常且無(wú)其他生殖系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴其他嚴(yán)重感染性疾病者;②凝血功能異常者;③有精神疾病史者。
1.2 治療方法兩組患者均于月經(jīng)干凈3~7 d 后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前完善常規(guī)檢查,術(shù)前1 晚陰道后穹隆處放置0.2 mg 米索前列醇(華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668,規(guī)格:0.2 mg/片),于術(shù)前30 min 注射80 mg 間苯三酚(湖北午時(shí)藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060385,規(guī)格:40 mg/支)軟化宮頸,行全身麻醉或硬膜外麻醉。對(duì)照組患者行機(jī)械分離術(shù)治療。預(yù)備6.5 mm 檢查鏡及配套微型剪(ShenDa,型號(hào):J0100F),術(shù)前用生理鹽水膨?qū)m,流速220~250 mL/min,壓力維持120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),檢查粘連范圍、性質(zhì)。用微型剪分離,必要時(shí)采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,粵械注準(zhǔn)20162231184,型號(hào):DC-41)輔助,擴(kuò)大宮腔,充分暴露輸卵管開(kāi)口、宮角,避免穿孔。觀察組患者行宮腔鏡(德國(guó)狼牌,型號(hào):8654.431)下IUA 電切術(shù)治療。生理鹽水膨?qū)m,流速220~250 mL/min,壓力維持120 mmHg,擴(kuò)大宮腔,充分暴露輸卵管開(kāi)口、宮角,針狀電極電切分離,避免穿孔。術(shù)后均于宮腔內(nèi)放置2 mL 透明質(zhì)酸鈉凝膠(常州藥物研究所有限公司,國(guó)械注準(zhǔn)20153141157,規(guī)格:2 mL/支),留置宮腔氣囊3~5 mL,預(yù)防再粘連,術(shù)后1 周取出。術(shù)后進(jìn)行抗感染治療,并予以戊酸雌二醇片(德國(guó)Jenapharm GmbH & Co.KG,國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038,規(guī)格:1 mg/片)4 mg/次,1 次/d;術(shù)后10 d 聯(lián)合使用地屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V.,國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170221,規(guī)格:10 mg/片)20 mg/次,1 次/d,治療3 個(gè)月。術(shù)后3~4 周復(fù)查,再次發(fā)生粘連者需機(jī)械分離或電切手術(shù)治療。
1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者臨床療效。顯效:粘連解除,宮腔形態(tài)恢復(fù),輸卵管與宮角可見(jiàn)開(kāi)口;有效:粘連基本解除,宮腔形態(tài)接近正常,輸卵管與宮角可見(jiàn)開(kāi)口,有輕度局部粘連;無(wú)效:以上情況均無(wú)明顯改善[4]。②比較兩組患者臨床指標(biāo)。臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量及術(shù)后陰道流血時(shí)間。術(shù)中出血量采用紗布稱重法測(cè)量。膨?qū)m液吸收量采用膨?qū)m液收集計(jì)量法,監(jiān)測(cè)出入量差值。③比較兩組患者月經(jīng)恢復(fù)效果。顯效:月經(jīng)量及周期正常;有效:月經(jīng)量增加,但未到正常水平,周期正常;無(wú)效:月經(jīng)量及周期均無(wú)明顯變化[4]。④比較兩組患者復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3 個(gè)月采用宮腔鏡檢查粘連復(fù)發(fā)情況,復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括穿孔、栓塞及盆腔感染。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者臨床療效比較兩組患者臨床療效比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]
2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較()
表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較()
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2.3 兩組患者月經(jīng)恢復(fù)效果比較兩組患者月經(jīng)恢復(fù)效果比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組患者月經(jīng)恢復(fù)效果比較[例(%)]
2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者發(fā)生宮腔再粘連4 例,復(fù)發(fā)率為11.11%(4/36);對(duì)照組患者發(fā)生宮腔再粘連3 例,復(fù)發(fā)率為8.33%(3/36)。兩組患者復(fù)發(fā)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.051,P>0.05)。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生穿孔、栓塞及術(shù)后盆腔感染等并發(fā)癥。
IUA 是由子宮內(nèi)膜基底被破壞、卵巢刺激無(wú)應(yīng)答等導(dǎo)致,致使月經(jīng)紊亂,宮腔、宮頸管閉鎖[5]。IUA 的發(fā)生與感染、手術(shù)、刮宮及流產(chǎn)次數(shù)等有關(guān),其中90%的IUA 與刮宮有關(guān)[6]。中、重度IUA 患者癥狀嚴(yán)重,需進(jìn)行積極治療,IUA 治療目的是恢復(fù)子宮形態(tài)、促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)及恢復(fù)生育功能[7]。目前,治療中、重度IUA 的常規(guī)方法是宮腔鏡下粘連分離術(shù),可獲得良好的效果[8]。
本研究結(jié)果顯示,兩組患者臨床療效比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量、膨?qū)m液吸收量少于對(duì)照組,提示電切術(shù)在降低出血量、縮短住院時(shí)間上更具優(yōu)勢(shì),其通過(guò)各類型電極釋放能量,分離、切開(kāi)粘連,具有操作簡(jiǎn)單、快速及出血量少的優(yōu)點(diǎn)[9]。但其熱效應(yīng)會(huì)引起切除部位組織受損,且中、重度IUA 患者大面積手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)誘發(fā)炎癥反應(yīng),增大術(shù)后再粘連及瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)[10],因而采取該類手術(shù)治療時(shí)應(yīng)避免損傷組織。機(jī)械分離術(shù)采用微型剪分離,無(wú)熱損傷,術(shù)后創(chuàng)面出血減少,復(fù)發(fā)率較低,但該類手術(shù)操作難度較大,術(shù)中出血量較多[11]。另外,機(jī)械分離術(shù)無(wú)法分離致密、寬大的粘連,對(duì)重度IUA 患者治療效果不佳,多次手術(shù)可能仍無(wú)法改善粘連程度,而電切術(shù)能夠分離致密、寬大的粘連,且對(duì)重度IUA 患者也可恢復(fù)其宮腔大致形態(tài),但由于熱損傷,術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[12]。徐瑾等[13]研究發(fā)現(xiàn),電切、剪刀組患者宮腔形態(tài)恢復(fù)效率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但電切組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于剪刀組,與本研究結(jié)果相似。
本研究結(jié)果顯示,兩組患者月經(jīng)恢復(fù)效果比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與電切術(shù)熱效應(yīng)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損有關(guān)。張浩等[14]研究結(jié)果顯示,電切組與機(jī)械組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但機(jī)械組中度IUA患者月經(jīng)恢復(fù)療效優(yōu)于電切組,與本研究結(jié)果相似。機(jī)械分離術(shù)雖然避免了電熱效應(yīng)損傷,使子宮內(nèi)膜容受性、血供得到改善,但操作困難、不易止血,在中、重度IUA 患者中失敗率較高,而電切術(shù)可快速分離粘連,操作簡(jiǎn)單,止血效果好,但熱效應(yīng)會(huì)造成損傷,使內(nèi)膜血供不良,增加重度IUA 宮內(nèi)瘢痕、再粘連風(fēng)險(xiǎn)[15]。目前臨床對(duì)于兩種手術(shù)方式應(yīng)用于中、重度IUA 患者的選擇尚存在爭(zhēng)議,且中國(guó)IUA 共識(shí)不推薦機(jī)械分離術(shù)用于治療中、重度IUA[16-17]。另外,本研究結(jié)果顯示,兩組患者復(fù)發(fā)情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組患者術(shù)后均未發(fā)生穿孔、栓塞及術(shù)后盆腔感染等并發(fā)癥。這提示兩種手術(shù)方式均具有較好的安全性,術(shù)后應(yīng)用透明酸鈉凝膠等可降低再粘連的發(fā)生,但有研究認(rèn)為對(duì)重度IUA 患者使用任何手術(shù)方式,預(yù)后情況均欠佳[18]。本研究仍存在不足之處,如納入樣本量較小等,今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入研究,進(jìn)一步優(yōu)化IUA 治療術(shù)式。
綜上所述,電切術(shù)與機(jī)械分離術(shù)對(duì)中、重度IUA 患者的臨床療效類似,且電切術(shù)可減少手術(shù)時(shí)間及出血量,值得臨床應(yīng)用。