邢時靜，毛細(xì)云，王宏昌，李明月

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科 安徽合肥 230031

3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院安徽醫(yī)院 安徽合肥 230031

痔病（hemorrhoidal disease，HD）是發(fā)生于肛門齒狀線上下最為常見及多發(fā)的肛腸類疾病，我國城市居民的痔發(fā)病率約為50.28%，其中又以內(nèi)痔占比居高[1]。內(nèi)痔是肛門齒狀線以上的靜脈叢擴(kuò)大曲張、迂曲形成的柔軟靜脈團(tuán)，臨床以出血、脫垂為主要癥狀[2]，可并發(fā)排便困難、血栓及嵌頓等情況。隨著人們生活、飲食方式及排便習(xí)慣的改變，內(nèi)痔的患病率在不斷地上升，給患者的經(jīng)濟(jì)、生活和心理都帶來了不小的壓力。對于保守治療效果不佳者，需進(jìn)行內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療。內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)因其操作簡便、療效確切，廣泛應(yīng)用于臨床，但有研究報道術(shù)后易發(fā)生尿潴留、肛門墜脹、大出血等并發(fā)癥[3-4]。痔套扎術(shù)和注射術(shù)是目前主流的痔微創(chuàng)手術(shù)方式之一，但單純內(nèi)痔套扎或注射對于重度脫垂及出血內(nèi)痔者，效果均欠佳。自動彈力線套扎術(shù)（RPH-4）聯(lián)合消痔靈注射分別對痔上黏膜套扎和痔核硬化注射，同時解決肛墊下移和內(nèi)痔出血兩方面的問題。本研究旨在觀察RPH-4 聯(lián)合消痔靈注射治療Ⅰ～Ⅲ期內(nèi)痔的臨床療效，為此聯(lián)合術(shù)式微創(chuàng)治療內(nèi)痔提供可行性依據(jù)。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)痔分期標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《痔臨床診治指南（2006 版本）》[5]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18 ～75 歲；②符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)痔Ⅰ～Ⅲ期患者，癥狀以內(nèi)痔為主；③患者自愿參與本次研究；④無凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾??；⑤既往無肛腸疾病手術(shù)史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他肛門直腸疾病者；②癥狀以外痔為主或血栓性外痔、嵌頓性痔；③合并精神疾病或性傳播疾??；妊娠期及哺乳期婦女；④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按要求手術(shù)，無法判斷療效或材料不全，影響療效的。

2 一般資料

收集安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科和上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院安徽醫(yī)院肛腸科于2021年10 月—2022 年10 月收治的Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔患者60 例，采用簡單隨機(jī)抽樣的方法將患者分為觀察組和對照組各30 例。對照組男14 例，女16 例；年齡22 ～65 歲，平均（41.33±11.909）歲；病程1 ～6 年，平均（2.915±1.452）年；內(nèi)痔分度：Ⅰ度13 例，Ⅱ度9 例，Ⅲ度8 例。觀察組男17 例，女13 例；年齡20 ～70 歲，平均（41.87±11.614）歲；病程1 ～7 年，平均（3.313±1.607）年；內(nèi)痔分度：Ⅰ度12 例，Ⅱ度11 例，Ⅲ度7 例。2 組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性?；颊呒凹覍倬獣员狙芯績?nèi)容并簽署知情同意書。

3 治療方法

3.1 手術(shù)器械及藥品 自動彈力線痔瘡套扎器（樂陵市信諾醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格型號為：XN—TZ—X5）；消痔靈注射液（吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號：Z22026175）。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有研究對象均按同一標(biāo)準(zhǔn)行術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善各項檢查，排除手術(shù)禁忌證；術(shù)前8h禁食、6h 禁飲，常規(guī)灌腸，術(shù)前30min 使用抗生素預(yù)防感染。

3.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一術(shù)者完成，手術(shù)體位取右側(cè)臥位或左側(cè)臥位，行聯(lián)合腰麻。常規(guī)消毒鋪巾，肛門鏡下消毒。

3.3.1 對照組 采用內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)治療：確定痔核數(shù)目、大小、位置，術(shù)者充分?jǐn)U肛后，設(shè)計結(jié)扎點位，用彎鉗鉗夾住內(nèi)痔基底部，再用7 號絲線于內(nèi)痔根部結(jié)扎，若痔核較大者可用圓針于基底部行8 字縫扎后再結(jié)扎，切除痔核殘端。同法處理其他痔核。查無活動性出血，予以太寧栓納肛、凡士林紗布引流，外敷塔型紗布加壓包扎固定。

3.3.2 觀察組 采用RPH-4 聯(lián)合消痔靈注射治療：根據(jù)患者實際情況，套扎位點選擇痔塊基底部或痔核上方約1.5cm 處較為突出的直腸黏膜，或2 者相結(jié)合。而聯(lián)合套扎又可選擇“三角套扎”和“串聯(lián)式”[6]。將自動彈力線痔瘡套扎器槍管對準(zhǔn)目標(biāo)組織，按下負(fù)壓吸引開關(guān)，晃動槍身以充分吸入目標(biāo)組織，負(fù)壓上升至0.08MPa 時轉(zhuǎn)動扳輪，助手抽緊彈力線，確認(rèn)彈力線套環(huán)將組織充分扎緊后，關(guān)閉負(fù)壓以分離槍口與組織，剪去多余的彈力線，同法繼續(xù)處理剩下的待套扎組織，全部完成后取出內(nèi)鏡；術(shù)者使用喇叭肛門鏡置入肛內(nèi)，暴露內(nèi)痔及母痔區(qū)，用10mL 注射器按1：1 配比消痔靈注射液，分步驟注射于子痔區(qū)，針尖與注射平面約呈30 度角，以母痔區(qū)及痔核糜爛點為主，進(jìn)針到黏膜下層深部，出現(xiàn)針尖有肌性抵觸感，稍退針，回抽無血，緩慢注藥3mL，由上而下，邊退針邊注藥，使藥物條狀均勻分布，注射不能過于集中；處理可疑出血點，查無活動性出血，予以太寧栓納肛、凡士林紗布引流，外敷塔型紗布加壓包扎固定。

3.4 術(shù)后處理 應(yīng)用抗生素靜滴預(yù)防感染，有肛緣切口者每日使用痔瘺洗劑熏洗坐浴，并日行常規(guī)換藥，根據(jù)患者大便情況適當(dāng)使用通便藥物。

4 觀察指標(biāo)

4.1 臨床療 術(shù)后2 個月進(jìn)行療效評價，評定標(biāo)準(zhǔn)參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的《中國痔病診療指南（2020）》[7]。①痊愈：癥狀消失，痔核消失或完全萎縮，創(chuàng)面完全愈合；②顯效：痔瘡癥狀在術(shù)后得到明顯改善，痔核明顯縮小或萎縮不全，創(chuàng)面愈合；③有效：癥狀減輕，痔核略有縮小或萎縮不全，創(chuàng)面基本愈合；④無效：癥狀、體征無變化甚至加重，創(chuàng)面未愈合。

4.2 圍手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。

4.3 術(shù)后并發(fā)癥 ①術(shù)后首次排便疼痛程度采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）[8-9]：0 分代表沒有疼痛；1 ～3分代表輕度疼痛；4 ～6 分代表中度疼痛；7 ～10 分代表重度疼痛。②術(shù)后出血評分：0 分代表無出血；1分代表大便少許帶血或手紙染血，無須處理，可自行停止；2 分代表大便滴血較多，局部加壓包扎或予止血藥處理可緩解；3 分代表出血量大，須手術(shù)室探查止血。③肛門墜脹評分：0 分表示無墜脹；1 分表示輕度肛門墜脹，偶有出現(xiàn)；2 分表示中度肛門墜脹，經(jīng)常出現(xiàn)，經(jīng)休息、按摩后可緩解；3 分表示重度肛門墜脹，一直存在，休息不可緩解，需對癥治療。

4.4 術(shù)后半年復(fù)發(fā)率 術(shù)后第6 個月時，患者再次出現(xiàn)便時滴血或噴血或內(nèi)痔脫垂，經(jīng)肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔，即可判斷為復(fù)發(fā)。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS26.0 軟件對Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）、M表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料用n（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床療效比較

觀察組有效率為100%，對照組有效率為93.33%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.687，P=0.687），見表1。

表1 2 組有效率比較

2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2 組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對照組、術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 2 組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后住院時間/d對照組 30 20.133±2.596 8.5±1.697 11.033±2.042觀察組 30 20.80±3.089 6.7±2.366 7.8±1.827 t-0.905 3.386 6.463 P 0.369 0.001 ＜0.001

3 術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組的術(shù)后首次排便疼痛評分、出血評分及肛門墜脹評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組術(shù)后并發(fā)癥比較（±s）

表3 2 組術(shù)后并發(fā)癥比較（±s）

組別 例數(shù) 首次排便疼痛評分 出血評分 肛門墜脹評分對照組 30 3.133±0.301 1.067±0.521 0.933±0.691觀察組 30 2.693±0.323 0.533±0.571 0.5±0.572 t/z 值 =5.462 -3.468 -2.463 P 值 ＜0.001 0.001 0.014

4 術(shù)后半年復(fù)發(fā)情況比較

2 組術(shù)后第6 個月，對照組有6 例復(fù)發(fā)，而觀察組無一例復(fù)發(fā)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.630，P=0.031）。

討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于痔的成因眾說紛紜，有“靜脈曲張學(xué)說”“血管增生學(xué)說”“細(xì)菌感染學(xué)說”等，并且隨著成因?qū)W說理論的豐富，痔的術(shù)式也在不斷地發(fā)展。1975 年Thomson[10]首次提出了“肛墊”的概念，認(rèn)為痔是肛墊病理性充血肥大下移而形成的。上世紀(jì)90年代，Loder[11]在此基礎(chǔ)上提出了“肛墊下移學(xué)說”，他認(rèn)為Treitz 肌和Parks 韌帶松弛、斷裂導(dǎo)致的肛墊下移是痔形成的根本原因，因此使下移的肛墊恢復(fù)至生理位置以及盡可能地保留正常地肛墊組織才是治療痔病的關(guān)鍵所在，由此發(fā)展出了PPH、內(nèi)痔注射術(shù)、保留肛管及肛墊的高野術(shù)式[12]等。但是任何一種單一的術(shù)式均存在著一定的不足，例如PPH 術(shù)后遠(yuǎn)期療效不佳、傳統(tǒng)的內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)后疼痛劇烈且并發(fā)癥多[13]，且內(nèi)痔的主要治療目的為緩解脫出和出血的癥狀，糾正其病理性改變——肥大和下移的肛墊，因此為了更好的臨床療效、更少的并發(fā)癥、更加經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療費用，本研究基于上述的“肛墊下移學(xué)說”理論及現(xiàn)代痔“縮、提、斷、切”的微創(chuàng)治療理念，采用RPH-4 聯(lián)合消痔靈注射治療Ⅰ～Ⅲ期內(nèi)痔。

RPH-4 是在痔結(jié)扎術(shù)和膠圈套扎術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展、改良而來，彈力線強度高、表面摩擦力大，抽緊彈力線后內(nèi)孔孔徑可視為0，從而規(guī)避了膠圈套扎可能出現(xiàn)的膠圈提前脫落、遲發(fā)性大出血等風(fēng)險[14]；且彈力線套扎可實現(xiàn)同一平面多點位或多層多點位套扎，肛墊上提效果明顯[15]，術(shù)中還能減少對移行黏膜帶（anal transitional zone，ATZ 上皮）的損傷，盡可能地保留肛墊的完整性[16]。消痔靈注射液是史兆岐教授根據(jù)“酸可收斂，澀可固脫”“下可舉之”理論研制而成的中藥成方制劑，具有簡、便、廉、效的特點，是理想的組織硬化劑。但注射消痔靈時的位置過淺、過深都可導(dǎo)致療效降低，甚至有可能會使患者肌肉層出現(xiàn)組織壞死引發(fā)出血[17-18]。因此，將RPH-4 聯(lián)合消痔靈注射，在完成套扎的痔核內(nèi)注射可有效避免注射過深帶來的不良后果，觀察組無一例出現(xiàn)術(shù)后組織壞死需再次手術(shù)者；在套扎組織基底部注射少量藥液可以閉塞血管、阻斷血供、萎縮痔核，并使基底部及其周圍的黏膜下組織發(fā)生無菌性炎癥、組織纖維化，與直腸壁肌層粘連、上提固定肛墊，阻斷基底部血供又可以進(jìn)一步加速內(nèi)痔脫落，達(dá)到非銳性切除痔核的目的，并且可以促進(jìn)脫落創(chuàng)面修復(fù)，縮短住院時間、降低術(shù)后出血的風(fēng)險，觀察組術(shù)后住院時間較短、術(shù)后出血評分較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這與宋杰等[19]研究結(jié)果一致；注射子痔可防止因套扎位點過多從而使黏膜之間過度牽拉而張力增高，導(dǎo)致術(shù)后肛管或直腸下端狹窄；兩者互相補充，使治療更加徹底，觀察組有效率高于對照組，術(shù)后半年復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后首次排便疼痛程度較對照組輕，考慮是彈力線套扎的組織脫落后創(chuàng)面極小，直腸黏膜較內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)的較為平滑，所以降低了術(shù)后疼痛程度，與劉菀瑩等[20]研究結(jié)果一致；觀察組術(shù)后肛門墜脹評分較對照組低，考慮為此聯(lián)合術(shù)式很好的保護(hù)了肛墊及ATZ 上皮的正常生理功能，因此沒有影響肛周神經(jīng)的傳導(dǎo)，與張?zhí)煳涞萚21]研究結(jié)果一致；總的來說，RPH-4 聯(lián)合消痔靈注射術(shù)將套扎和注射兩者結(jié)合，通過萎縮痔核、上提固定肛墊、阻斷血供，非銳性切除痔核的方式，符合“縮、提、斷、切”的微創(chuàng)治療理念，在治療Ⅰ～Ⅲ期內(nèi)痔方面具有著良好的治療效果，提升了整個治療的安全性、舒適性和徹底性。