石 建，肖金翠，李 琪

（貴州省黔南布依族苗族自治州人民醫(yī)院，貴州 都勻 558004）

冠心病嚴(yán)重影響到人們安全，在發(fā)達(dá)國(guó)家是致使人們死亡的一項(xiàng)重要因素[1]。近些年，心肌血運(yùn)重建技術(shù)如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）、經(jīng)皮介入技術(shù)（PCI）的逐漸成熟，該病治療有效率得到明顯提升，但依然有部分患者受冠狀動(dòng)脈病變程度嚴(yán)重、彌漫等因素影響，無(wú)法接受上述治療，這部分患者占比為20% ～30%[2]?；诖?，推動(dòng)側(cè)支血管形成冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)（CCC）具有重要意義[3]。就健康動(dòng)脈而言，其側(cè)支血管直徑處于20 ～350μm 之間[4]，一般情況下關(guān)閉，一旦冠狀動(dòng)脈主要分支、主干閉塞或出現(xiàn)重度狹窄，則供血區(qū)心肌會(huì)以其他分支為途徑，令其處于交通支代償性開(kāi)放狀態(tài)，以提供血液，交通支則被視作CCC。在經(jīng)皮冠脈球囊擴(kuò)張、冠脈造影等療法普及下，人們對(duì)該病了解越發(fā)深入，深刻領(lǐng)悟到CCC會(huì)直接影響預(yù)后。但當(dāng)下臨床有關(guān)于CCC 臨床特征的研究較少，且各報(bào)道提出的影響因素存在差異。本次研究以冠心病患者為對(duì)象，分析CCC 形成影響因素，以期分析冠心病患者冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成的臨床特征，結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2022 年2 月-2023 年2 月本院112 例冠 心病患者開(kāi)展研究，以Werner 側(cè)支分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)（詳情如下）[5]，對(duì)112 例患者進(jìn)行分組，包括68 例CC0 組、29 例CC1 組、15 例CC2 組，三組一般資料（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較

Werner 側(cè)支分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：接收、供給動(dòng)脈不存在連續(xù)連接，納入CC0 ；二者存在連續(xù)連接，納入CC1 ；二者之間存在側(cè)支連接，呈現(xiàn)出小邊支樣，納入CC2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；冠狀動(dòng)脈主要分支（大于或等于1 支）的狹窄程度不低于50% ；以竇性心律為基礎(chǔ)心律；知情同意本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有電解質(zhì)紊亂、束支阻滯等現(xiàn)象；肺心??；先心病；瓣膜病；心肌病；臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 冠脈造影：可選取患者橈動(dòng)脈，也可采取股動(dòng)脈，借助seldinger 法展開(kāi)投照，獲取到多體位信息。開(kāi)展股動(dòng)脈穿刺時(shí)，大多采取右側(cè)股動(dòng)脈與搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)下方相距2 ～3cm 處展開(kāi)穿刺，應(yīng)用動(dòng)脈穿刺針型號(hào)為18G，順著股動(dòng)脈前壁，一直到達(dá)患者股動(dòng)脈[6]。以穿刺針為途徑，于動(dòng)脈中置入導(dǎo)引鋼絲，然后將穿刺針拔出，將6F 動(dòng)脈套鞘順著鋼絲放進(jìn)去。選取左冠造影管，型號(hào)為Cordis infinity JL4 6F，展開(kāi)左側(cè)冠脈造影，右冠造影管型號(hào)相同。為患者開(kāi)展橈動(dòng)脈穿刺前，先實(shí)施Allen 試驗(yàn)，若檢驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，則可展開(kāi)穿刺。所有患者在開(kāi)展左側(cè)冠脈造影過(guò)程中，均采取以下投照體位，足位20o/ 頭位20o+ 左前斜45o/ 右前斜0 ～30o, 如有必要，聯(lián)合其他體位；在采取右側(cè)冠脈造影時(shí)，均采取頭位20o+ 后前位與左前斜45o體位。如果CCC 或者冠脈病變情況不明顯，可結(jié)合實(shí)際情況，采用其他體位。

1.2.2 hs-CRP 檢驗(yàn)：在患者入院1 天內(nèi)，采取肘靜脈血，共2mL，放置于含有EDTA 的抗凝管中，通過(guò)膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，檢驗(yàn)hs-CRP。

1.2.3 BNP 檢驗(yàn)：采集肘靜脈血時(shí)間、含量和儲(chǔ)存方式同上，進(jìn)行離心處理，轉(zhuǎn)速為4000r/min，時(shí)間為15min，將血漿分離出來(lái)，放置于-20℃環(huán)境中儲(chǔ)存，等待檢驗(yàn)。測(cè)定方法為ELISA。

1.2.4 檢驗(yàn)QT 間期離散度：采取12 導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電記錄盒，記錄患者24h 心電信息，通過(guò)philips 動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)對(duì)獲取到的信息進(jìn)行處理，檢驗(yàn)出相關(guān)指標(biāo)。

1.2.5 檢驗(yàn)竇性心率震蕩：采取12 導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電記錄盒檢驗(yàn)，TO 大于0 時(shí)代表出現(xiàn)異常，小于0 時(shí)代表正常；TS 超過(guò)2.5ms/RR 表示正常，小于或等于該指標(biāo)表示異常。

1.2.6 檢查超聲心動(dòng)圖：選取彩色多普勒超聲診斷儀，檢驗(yàn)LVEF 指標(biāo)。

1.3 觀察項(xiàng)目和指標(biāo)

評(píng)價(jià)冠脈病變特征：觀察三組的冠狀動(dòng)脈狹窄程度；次全閉塞、完全閉塞情況；病變血管支數(shù)，包括三支、雙支和單支。評(píng)價(jià)QT 間期離散度檢驗(yàn)結(jié)果：觀察三組的平均QTc、平均QT、QTcd 和QTd。評(píng)價(jià)竇性心率震蕩檢驗(yàn)結(jié)果：觀察三組的TS 和TO。評(píng)價(jià)左室功能指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果：觀察三組的LVEF 和BNP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組冠脈病變特征比較

CC0 組、CC1 組和CC2 組的完全閉塞占比、狹窄程度和三支血管病變占比均呈升高趨勢(shì)（P＜0.05），次全閉塞占比呈降低趨勢(shì)（P＜0.05），CC1 組的單支血管病變占比最高（P＜0.05），和CC0 組的雙支血管病變占比基本一致（P＞0.05），均明顯高于CC2組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 三組冠脈病變特征比較

2.2 三組QT 間期離散度檢驗(yàn)結(jié)果比較

三組的平均QTc 和平均QT 均基本一致（P＞0.05），CC1 組、CC2 組 和CC0 組 的QTcd 和QTd 均呈升高趨勢(shì)（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 三組QT 間期離散度檢驗(yàn)結(jié)果比較（± s）

表3 三組QT 間期離散度檢驗(yàn)結(jié)果比較（± s）

） CC1 組（n=29） CC2 組（n=15） F 值 P 值指標(biāo) CC0 組（n=68平均QTc 449.23±13.62 441.18±13.01 441.81±11.46 0.511 0.618平均QT 428.95±11.51 427.25±10.12 425.24±9.47 0.565 0.588 QTcd 229.97±15.28 120.21±11.17 186.26±14.54 4.800 0.011 QTd 215.23±15.70 111.51±14.26 180.51±14.42 4.654 0.0.13

2.3 三組竇性心率震蕩檢驗(yàn)結(jié)果

三組的TS 和TO 均基本一致（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 三組竇性心率震蕩檢驗(yàn)結(jié)果比較（± s）

表4 三組竇性心率震蕩檢驗(yàn)結(jié)果比較（± s）

指標(biāo) CC0 組（n=68） CC1 組（n=29） CC2 組（n=15） F 值 P 值TS（ms/RR） 0.834±0.121 0.500±0.012 1.460±0.021 0.312 0.753 TO 0.004±0.001 -0.018±0.001 -0.002±0.000 1.972 0.136

2.4 三組左室功能指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果

三組的LVEF 和BNP 均基本一致（P＞0.05）。詳見(jiàn)表5。

表5 三組左室功能指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果比較（± s）

表5 三組左室功能指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果比較（± s）

指標(biāo) CC0 組（n=68） CC1 組（n=29） CC2 組（n=15） F 值 P 值LVEF（%） 55.78±4.16 55.15±4.17 55.11±4.48 0.173 0.862 BNP（pg/mL） 131.77±14.45 133.22±12.68 132.24±11.35 1.153 0.335

3 討論

冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)存在多種生成方式，Wolfgang Schaper 等醫(yī)學(xué)家提出其形成基礎(chǔ)為血管重塑[7]。一旦冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄、阻塞等現(xiàn)象，就病變血管遠(yuǎn)端而言，其壓力大幅度減小，和連接小動(dòng)脈之間存在較大壓力差、切應(yīng)力和張力，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生影響，導(dǎo)致其物理學(xué)分隔，接觸性抑制喪失，促使血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步增殖、遷移，在此過(guò)程中側(cè)支血管呈現(xiàn)出開(kāi)放狀態(tài)，同時(shí)變粗[8]。

在人類心臟中，CCC 是一種天然血流通道，無(wú)冠脈病變或程度較輕者，通過(guò)冠脈造影無(wú)法觀察到CCC，原因主要為CCC 正常情況下無(wú)實(shí)際功能，且極為細(xì)小，當(dāng)冠脈呈現(xiàn)出次全閉塞、完全閉塞時(shí)才可見(jiàn)。本次研究結(jié)果顯示CC0 組、CC1 組和CC2 組的完全閉塞占比、狹窄程度和三支血管病變占比均呈升高趨勢(shì)（P＜0.05），次全閉塞占比呈降低趨勢(shì)（P＜0.05），CC1 組的單支血管病變占比最高（P＜0.05），和CC0組的雙支血管病變占比基本一致（P＞0.05），均明顯高于CC2 組（P＜0.05），代表冠脈狹窄程度直接影響到CCC，其開(kāi)放和次全/ 完全閉塞之間具有高度依賴性，同時(shí)也受血管病變支數(shù)影響。臨床可通過(guò)QT間期離散度反映出心肌缺血狀態(tài)下電生理特性，評(píng)估患者是否出現(xiàn)惡性心律失常，該方式不會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷。CCC 能夠有效作用于病變血管遠(yuǎn)端，提升心肌血供量，延長(zhǎng)冠心病患者生存時(shí)間。黃文霞等[9]醫(yī)學(xué)家提出，CCC 能夠促進(jìn)室顫閾值提升，避免惡性心律失常。吳偉力等學(xué)者提出和有CCC 相比，無(wú)CCC 者的QTd更長(zhǎng)，有CCC 的電穩(wěn)定性更好，心室肌復(fù)極相對(duì)均一[10]。當(dāng)下，人們普遍認(rèn)為[11]最大QT值位于缺血病變區(qū)、梗死區(qū)域。三組的平均QTc 和平均QT 基本一致（P＞0.05），CC1 組、CC2 組和CC0 組的QTcd和QTd 均呈升高趨勢(shì)（P＜0.05），表示QT 間期離散度對(duì)CCC 產(chǎn)生的影響較小，本次研究開(kāi)展時(shí)間有限，納入樣本量較少，為了進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果，后續(xù)應(yīng)延長(zhǎng)研究時(shí)間，增加樣本量，深入展開(kāi)研究。Schmidt 于1999 年首次提出竇性心率震蕩，在檢驗(yàn)過(guò)程中TS 和TO 是兩個(gè)常用參數(shù)，臨床可通過(guò)這兩種指標(biāo)預(yù)測(cè)心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Sestito 等學(xué)者提出，健康群體和冠心病患者的TS 和TO 存在明顯差異。本研究中，三組的TS 和TO 均基本一致（P＞0.05），意味著當(dāng)TS和TO 出現(xiàn)異常時(shí)，冠狀動(dòng)脈病變范圍加大、程度加重，未形成CCC。三組的LVEF 和BNP 均基本一致（P＞0.05），表明CCC 和腦鈉肽、左室射血分?jǐn)?shù)之間無(wú)明顯相關(guān)性。說(shuō)明就冠心病患者而言，CCC 形成和冠脈狹窄程度及動(dòng)脈次全/ 完全閉塞有關(guān)。

綜上所述，冠心病患者是否形成CCC 和其狹窄程度有關(guān)，一般呈次全閉塞或者完全閉塞，與竇性心率震蕩和QT 間期離散度無(wú)關(guān)，CCC 形成后心肌缺血患者的心功能指標(biāo)得到明顯改善。