周英鳳 邢年路

(復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)循證護理中心,上海 200032)

醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展過程中的不斷反思促進了循證醫(yī)學(xué)的誕生,循證醫(yī)學(xué)的核心思想是審慎、明確、明智地將來自研究的外部證據(jù),與基于特定臨床情景的專業(yè)判斷相結(jié)合,并考慮患者意愿和偏好做出決策的過程[1]。研究者可通過反思臨床試驗獲得的研究結(jié)論的有效性、研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為實踐的可行性,綜合運用多種統(tǒng)計分析方法,為醫(yī)學(xué)知識的歸納和演繹帶來新的思維方式,提高實踐的效率、水平和精確度[2]。隨著循證醫(yī)學(xué)理論、方法的不斷發(fā)展及在實踐中的不斷完善,形成了以循證醫(yī)學(xué)為核心的研究范式,促進了循證科學(xué)的產(chǎn)生[3]。循證醫(yī)學(xué)所體現(xiàn)的依據(jù)科學(xué)證據(jù)、重視專業(yè)判斷、尊重患者價值觀及其所折射的人文關(guān)懷,對護理學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了深遠影響。而作為循證醫(yī)學(xué)的分支,循證護理已成為全球護理的共識和理念,對促進護理決策的科學(xué)性、確保護理實踐的安全性和有效性具有重要意義。

證據(jù)作為循證護理的3大核心要素之一,是指經(jīng)過研究及臨床應(yīng)用后,證明可信、有效、能夠有力地促進護理結(jié)局向積極方向改變的措施或方法[4]。根據(jù)這一定義,證據(jù)應(yīng)同時具備內(nèi)在真實性和外在真實性2大特征,即證據(jù)應(yīng)真實可信,并具有一定的外部推廣性。從證據(jù)產(chǎn)生的角度,針對特定問題開展的原始研究是證據(jù)最基本的來源。但隨著衛(wèi)生保健領(lǐng)域研究的飛速發(fā)展,原始研究數(shù)量越來越龐大,不但質(zhì)量參差不齊、研究結(jié)論不一致,且存在研究情景、研究對象來源單一、樣本量小、外部推廣性差等缺點[5];如果不對原始研究進行評價、梳理與綜合,不但造成了證據(jù)資源的浪費,也影響了證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化。因此,通過循證方法對原始研究進行系統(tǒng)檢索、評價形成的整合性證據(jù)資源,成為循證決策的重要證據(jù)來源[6]。隨著循證理念的深入,證據(jù)產(chǎn)生、整合及應(yīng)用的研究方法趨于多元化和規(guī)范化。本文旨在循證理念的指導(dǎo)下,根據(jù)循證實踐的步驟,從證據(jù)生成、綜合、傳播及應(yīng)用的角度,構(gòu)建護理研究的方法及設(shè)計的路徑選擇,為護理研究者在不同情景下解決臨床問題提供思路和方法,見圖1,掃二維碼獲取。

1 確定研究興趣并構(gòu)建研究問題

科學(xué)研究是一種系統(tǒng)探究和解決問題、揭示事物本質(zhì)、或探索客觀規(guī)律,產(chǎn)生新知識或新思想的活動[7]。確定研究興趣并構(gòu)建研究問題是開展研究的第一步,護理學(xué)作為一門實踐性很強的專業(yè),護理研究的興趣首先來源于臨床實踐,對臨床實踐中常規(guī)性問題、新問題、現(xiàn)有的工作方法、操作程序等的反思,均可以發(fā)現(xiàn)研究的興趣點。如腰穿術(shù)后患者是否需要去枕平臥4～6 h?外周靜脈留置針是否應(yīng)72～96 h更換?此外,閱讀某一專業(yè)或研究領(lǐng)域已經(jīng)發(fā)表的文獻掌握新思想和新技術(shù)的發(fā)展動態(tài)、關(guān)注國家或?qū)I(yè)協(xié)會發(fā)布或更新的指南,也是發(fā)現(xiàn)研究興趣的重要途徑,并有助于將臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的問題凝練成具體的研究問題。研究問題與研究興趣的不同之處在于是否能將其轉(zhuǎn)化為一個合理可行的研究計劃,研究者可采用FINER標(biāo)準(zhǔn)[8],即從可行性、興趣性、創(chuàng)新性、符合倫理、相關(guān)性5個方面評價所確定的研究問題是否是一個好的科學(xué)問題。在確定研究興趣后,研究者應(yīng)通過查閱文獻構(gòu)建具體的研究問題。研究問題的構(gòu)建策略常采用PICO程式[9],從研究對象、干預(yù)措施、對照措施、結(jié)局指標(biāo)4個方面進行界定。如上述關(guān)于腰穿的例子中,研究對象為行診斷或治療性腰穿術(shù)的成年患者,干預(yù)措施為術(shù)后下床自由活動,對照措施為術(shù)后去枕平臥4～6 h,結(jié)局指標(biāo)為腰穿術(shù)后頭痛的發(fā)生率。借助PICO策略,可以幫助研究者明確研究的核心要素,并有助于針對該問題開展文獻檢索。

2 證據(jù)資源檢索

在確定了研究問題后,全面、系統(tǒng)檢索與研究問題相關(guān)的文獻至關(guān)重要,不但可以幫助研究者了解該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀,還可以確定后續(xù)的研究路徑。在該階段,研究者可依據(jù)所構(gòu)建的PICO問題制定結(jié)構(gòu)化的檢索策略,確定文獻納排標(biāo)準(zhǔn)及擬檢索的數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站,以進行系統(tǒng)的文獻檢索。Haynes等[10]于2016年提出的“6S”證據(jù)資源金字塔界定了證據(jù)資源的種類和分布,為研究者檢索不同類型的文獻提供了思路和方向:(1)以開展原始研究產(chǎn)生新證據(jù)為目的的檢索,應(yīng)以檢索最新的同類研究及研究綜述為主,掌握學(xué)術(shù)發(fā)展動態(tài),啟發(fā)立題思路。(2)以開展系統(tǒng)評價為目的的檢索,應(yīng)以全面檢索已發(fā)表和未發(fā)表的原始研究為主,以產(chǎn)生整合性的證據(jù)。(3)以制訂臨床實踐指南為目的的檢索,應(yīng)以檢索現(xiàn)有的系統(tǒng)評價或在缺乏高質(zhì)量系統(tǒng)評價的情況下檢索原始研究以制作新的系統(tǒng)評價,為指南的制訂提供證據(jù)來源。(4)以應(yīng)用證據(jù)為目的的檢索,應(yīng)以檢索臨床實踐指南或系統(tǒng)評價為主,為實踐者提供整合性的證據(jù)。

3 選擇研究方法

在系統(tǒng)的文獻檢索與回顧后,參考胡雁等[11]提出的循證思維導(dǎo)圖,根據(jù)所確定的研究問題的證據(jù)資源現(xiàn)狀決定研究路徑,并選擇相應(yīng)的研究方法。

3.1是否有原始研究 決定選擇路徑的第1個問題是:是否有原始研究?如果缺乏與研究問題相關(guān)的原始研究或現(xiàn)有的原始研究質(zhì)量較差,此時研究者可以選擇開展原始研究,產(chǎn)生解決該問題的證據(jù)。根據(jù)研究問題的屬性,基于不同的研究范式,研究可以分為2個大類,即(1)量性研究:量性研究是建立在實證主義哲學(xué)觀基礎(chǔ)上的一類研究,根據(jù)研究過程中是否人為施加某項干預(yù)措施分為干預(yù)性和觀察性研究2個大類。例如評價按照臨床指征更換外周靜脈留置針是否比常規(guī)更換(72～96 h更換)更安全更有效,此時可選擇隨機對照試驗對2種不同的更換方式的效果進行評價[12]。而如果要比較植入式靜脈輸港和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的成本效果,考慮到臨床實踐中無法將患者進行隨機化分組,此時研究者可以選擇隊列研究對2種中長期靜脈輸液技術(shù)的成本效果進行評價[13]。(2)質(zhì)性研究:質(zhì)性研究是建立在建構(gòu)主義、詮釋主義、批判主義等哲學(xué)觀基礎(chǔ)上的一類研究,是對某種現(xiàn)象或事物在特定情形下的特征、方式、涵義進行觀察、分析、解釋的過程,旨在揭示研究對象賦予的這些事物的內(nèi)涵和本質(zhì)[14]。常見的質(zhì)性研究包括現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論研究、民族志研究和描述性質(zhì)性研究等。例如研究者預(yù)探索妊娠期糖尿病孕婦在血糖管理過程中面臨的障礙因素,此時更關(guān)注患者個體的經(jīng)歷和體驗,因此,可以選擇描述性質(zhì)性研究去了解妊娠期糖尿病孕婦在管理血糖中出現(xiàn)的困難和阻礙[15]。

3.2是否有系統(tǒng)評價 如果與研究問題相關(guān)的原始研究數(shù)量較多且質(zhì)量較好,此時研究者可進一步提出第2個問題以決定下一步研究的路徑:是否有系統(tǒng)評價?如果缺乏與研究問題相關(guān)的系統(tǒng)評價、現(xiàn)有的系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量較差或未及時更新且有新的原始研究發(fā)表(尤其當(dāng)新的原始研究可能改變現(xiàn)有的結(jié)論時),此時研究者可以選擇開展系統(tǒng)評價,產(chǎn)生解決該問題的整合性證據(jù)。近年來隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,系統(tǒng)評價的方法學(xué)日益完善,形成了針對不同研究問題的各種類型的系統(tǒng)評價,大致可以分為3類,即(1)量性研究的系統(tǒng)評價:該種系統(tǒng)評價發(fā)展最快,形成了不同研究類型的系統(tǒng)評價,包括干預(yù)性研究的系統(tǒng)評價、經(jīng)濟學(xué)評價的系統(tǒng)評價、發(fā)生率研究的系統(tǒng)評價、病因和風(fēng)險類研究的系統(tǒng)評價、診斷性試驗的系統(tǒng)評價、心理測量學(xué)研究的系統(tǒng)評價等。如與常規(guī)門診隨訪相比,遠程醫(yī)療是否能改善妊娠期糖尿病患者血糖及妊娠結(jié)局,針對這一問題,經(jīng)過檢索發(fā)現(xiàn)已有10項隨機對照試驗進行了相關(guān)研究,但不同研究的結(jié)論并不一致,此時研究者可以開展干預(yù)性研究的系統(tǒng)評價,對與這一問題相關(guān)的原始研究進行系統(tǒng)的檢索、評價與整合,得出更加可靠的結(jié)論[16]。此外,近年來還涌現(xiàn)出一些新型的系統(tǒng)評價,如網(wǎng)狀meta分析、動態(tài)系統(tǒng)評價、快速系統(tǒng)評價等。其中,網(wǎng)狀meta分析可實現(xiàn)對多項干預(yù)措施的相互比較,并根據(jù)結(jié)局指標(biāo)對干預(yù)措施的優(yōu)劣進行排序,為實踐者選擇最優(yōu)干預(yù)措施提供依據(jù),因此網(wǎng)狀meta分析在護理領(lǐng)域的開展也日益增加。例如李騰等[17]針對減少孕產(chǎn)婦分娩恐懼的10種非藥物干預(yù)方法,通過網(wǎng)狀meta分析,從改善分娩期待和分娩恐懼2個方面對非藥物干預(yù)方法的效果進行比較和排序,為選擇最佳干預(yù)方法提供依據(jù)。(2)質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價:是對具有相似研究對象、研究情景及研究現(xiàn)象的質(zhì)性研究結(jié)果的系統(tǒng)檢索、提取、理解、比較、歸納和綜合的整合方法[18]。隨著研究的發(fā)展,采用質(zhì)性研究的方法研究同一人群相似研究現(xiàn)象的研究數(shù)量日益增加,當(dāng)研究積累到一定數(shù)量后,可進一步對這些質(zhì)性研究的結(jié)果進行匯總和整合,以提高結(jié)果的共鳴性和概括性。例如針對孕婦確診妊娠期糖尿病后的患病體驗,經(jīng)過檢索發(fā)現(xiàn)有14篇相關(guān)質(zhì)性研究均在探討這一現(xiàn)象,此時可以開展質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價,對與該問題相關(guān)的研究結(jié)果進行meta整合[19]。(3)混合性方法的系統(tǒng)評價(mixed methods systematic review):是一種將量性研究和質(zhì)性研究獲得的資料進行整合的系統(tǒng)評價,與單一方法的系統(tǒng)評價相比,混合性研究的系統(tǒng)評價能獲得更加完整的證據(jù),并提高系統(tǒng)評價結(jié)果的全面性[20]。例如一項發(fā)表于Cochrane圖書館針對哮喘兒童和青少年基于學(xué)校的自我管理干預(yù)的系統(tǒng)評價[21],通過混合性方法的系統(tǒng)評價,一方面探討成功的基于學(xué)校的自我管理干預(yù)方案的特征,另一方面評價自我管理干預(yù)方案的的效果。此外,針對同一問題有多篇系統(tǒng)評價時,還可以開展系統(tǒng)評價再評價,對多個相關(guān)系統(tǒng)評價的證據(jù)進行綜合研究。例如關(guān)于口服降糖藥格列苯脲和二甲雙胍治療妊娠期糖尿病的安全性和有效性,經(jīng)過檢索已經(jīng)有13篇相關(guān)的系統(tǒng)評價,但不同系統(tǒng)評價在干預(yù)措施、評價指標(biāo)等方面存在差異,此時可以開展系統(tǒng)評價再評價,全面評價2種口服降糖藥對妊娠期糖尿病在血糖控制及改善妊娠結(jié)局方面的效果[22]。

3.3是否有專題證據(jù)匯 如果已經(jīng)有與研究問題相關(guān)的系統(tǒng)評價、方法學(xué)質(zhì)量較好且發(fā)表年份較新(在近2～3年內(nèi)),此時研究者可進一步提出第3個問題以決定下一步研究的路徑:是否有專題證據(jù)匯總?如果缺乏與研究問題相關(guān)的專題證據(jù)匯總、現(xiàn)有的專題證據(jù)匯總方法學(xué)質(zhì)量較差或未及時更新且有新的系統(tǒng)評價發(fā)表(尤其當(dāng)新的系統(tǒng)評價可能改變現(xiàn)有的結(jié)論時),此時研究者可以選擇制作專題證據(jù)匯總,為研究者或?qū)嵺`者提供與某一問題相關(guān)的匯集性證據(jù)。專題證據(jù)匯總包括(1)臨床實踐指南(clinical practice guideline):是針對特定的臨床問題,基于系統(tǒng)評價整合的證據(jù),并對各種備選干預(yù)方式進行全面的利弊平衡分析后提出的最優(yōu)指導(dǎo)意見[23]。值得注意的是,臨床實踐指南往往是由專門機構(gòu)或?qū)I(yè)協(xié)會牽頭制訂的,單個研究者并不具備制訂指南的條件。(2)證據(jù)總結(jié)(evidence summary):是圍繞一個或一組特定主題,對關(guān)于衛(wèi)生保健干預(yù)、活動相關(guān)證據(jù)進行概要性提煉與匯總[24]。證據(jù)總結(jié)具有主題聚焦、內(nèi)容精煉、易于理解和傳播的優(yōu)點,成為證據(jù)匯總和傳播的重要形式。證據(jù)總結(jié)的證據(jù)可以來自臨床實踐指南、系統(tǒng)評價,也可以來自高質(zhì)量的原始研究。如2020年邢唯杰等[25]針對預(yù)防嬰兒猝死綜合征的安全睡眠環(huán)境,納入了包括指南、系統(tǒng)評價、技術(shù)報告等11篇文獻,匯總了睡眠姿勢、睡眠位置、睡眠環(huán)境、輔助睡眠工具4個方面9條證據(jù)。

3.4證據(jù)是否具有臨床適用性 如果已經(jīng)有與研究問題相關(guān)的專題證據(jù)匯總、方法學(xué)質(zhì)量較好且發(fā)表年份較新(在近2～3年內(nèi)),此時研究者可進一步提出第4個問題以決定下一步研究的路徑:證據(jù)是否具有臨床適用性?適用性即研究的外部真實性,指研究結(jié)果能否推廣應(yīng)用到研究對象以外的人群。由于患者的特征、資源配置、醫(yī)療及社會環(huán)境等的差異,即使是相同的證據(jù),在不同的情境下其效果也可能不同[26]。因此,需要對證據(jù)的外部真實性進行評價,如果證據(jù)不具有臨床適用性,此時研究者可以開展效果研究,評價或驗證證據(jù)在外部臨床情境中的效果。與效力(efficacy,指在理想情況下某項干預(yù)措施的預(yù)期效果)不同,效果(effectiveness)是在真實世界中某項措施是否有效[27]。因此,效果研究充分考慮臨床的實際情況,研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)更加寬松,盡可能納入可能接受該干預(yù)的人群。干預(yù)措施可設(shè)計多個干預(yù)組進行多種措施優(yōu)劣的比較。對照組常為標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)治療方案,而不是安慰劑。在結(jié)局指標(biāo)上,可測量多個結(jié)局,且往往選擇反映研究對象整體健康、與實際生活密切相關(guān)的指標(biāo)。在研究設(shè)計上,大樣本的觀察性研究或干預(yù)性研究(如實用性研究)均可以用于效果評價。如一項Cochrane的系統(tǒng)評價[28]結(jié)論指出,并無證據(jù)支持常規(guī)臥床休息對腰穿術(shù)后頭痛預(yù)防的益處,但該結(jié)論是否能推廣到兒科患者尚不清楚,此時,研究者可開展實用性隨機對照試驗,評價兒科患者腰穿術(shù)后下床活動的安全性。

4 開展實施性研究推動證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化

如果證據(jù)具有較好的臨床適用性,此時,研究者可以開展實施性研究,推動證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化。Rubenstein等[29]將實施性研究(implementation research)定義為“推動基于證據(jù)的科學(xué)有效的干預(yù)措施轉(zhuǎn)化為臨床實踐的研究方法”。實施性研究并非建立干預(yù)措施的療效評價,而是尋找影響干預(yù)措施“實施”的因素,以決定在特定的醫(yī)療或衛(wèi)生情境中,是否采納那些已經(jīng)被證實有效的干預(yù)措施,然后構(gòu)建促進干預(yù)措施被采納的實施策略,并評價實施策略的效果。因此,遵循問題為導(dǎo)向的原則,實施性研究可以借鑒現(xiàn)有的量性研究、質(zhì)性研究和混合性研究的方法和設(shè)計,其中,觀察性設(shè)計如隊列研究,隨機對照設(shè)計如階梯設(shè)計的群隨機對照試驗、混合性研究設(shè)計如效果-實施混合設(shè)計,類試驗設(shè)計,干預(yù)優(yōu)化設(shè)計如多階段優(yōu)化策略(multiphase optimization strategy,MOST)、多重方案隨機序貫試驗(sequential multiple assignment randomized trial,SMART)等都是實施性研究中常用的研究設(shè)計[30]。如Berenholtz等[31]在一項減少ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染的研究中,采用前瞻性隊列研究,構(gòu)建了5項實施策略將導(dǎo)管相關(guān)血流感染的集束化措施應(yīng)用到ICU中,通過5年的隨訪觀察ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染率及護士對指南的依從性。

5 討論與建議

2007年BMJ邀請全球讀者評選自1840年創(chuàng)刊以來的醫(yī)學(xué)突破,循證醫(yī)學(xué)排第8位[32],這說明以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證思維模式成為衛(wèi)生保健領(lǐng)域的普遍共識。循證理念在護理領(lǐng)域的應(yīng)用不但提高了護理決策的科學(xué)性和系統(tǒng)性,也極大地拓展了護理學(xué)科在研究方法學(xué)上的多元化。

5.1證據(jù)的產(chǎn)生 從證據(jù)產(chǎn)生的角度,針對某一問題,通過各種研究設(shè)計,收集和分析數(shù)據(jù),進而得出研究結(jié)論的各種原始研究成為產(chǎn)生證據(jù)的重要來源。護理學(xué)科的科學(xué)性和人文性決定了研究方法的多樣性,每一種研究設(shè)計都有其特定的目的、優(yōu)勢和局限性,量性研究和質(zhì)性研究從不同的角度為臨床決策提供豐富的證據(jù)資源[33]。因此,護理人員可根據(jù)研究問題及研究目的選擇恰當(dāng)?shù)难芯糠椒?通過開展原始研究產(chǎn)生解決該問題的新證據(jù)。由于原始研究的質(zhì)量是產(chǎn)生可信證據(jù)的基礎(chǔ),護理人員在開展研究時,選題應(yīng)優(yōu)先考慮利益關(guān)聯(lián)人的需求、開展研究前應(yīng)進行方案注冊、采取嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計以減少偏倚風(fēng)險、如實報告所有研究結(jié)果、開展真實世界的研究、規(guī)范論文的報告質(zhì)量等,均有助于提高原始研究的質(zhì)量,為護理決策提供可靠的證據(jù)來源[34]。

5.2證據(jù)的綜合 從證據(jù)綜合的角度,盡管原始研究是產(chǎn)生證據(jù)的基本來源,但由于原始研究數(shù)量多、質(zhì)量參差不齊、甚至結(jié)論相互矛盾等原因,很難將原始研究的結(jié)論直接用于指導(dǎo)臨床決策[34]。因此,針對特定主題,系統(tǒng)檢索和全面收集現(xiàn)有的證據(jù),并對證據(jù)進行嚴(yán)謹(jǐn)評價和科學(xué)整合,綜合權(quán)衡利弊、成本高低、患者意愿等,方能為臨床決策提供實踐建議。系統(tǒng)評價、臨床實踐指南和證據(jù)總結(jié)都是證據(jù)綜合的重要形式[35]。近年來證據(jù)整合方法學(xué)不斷發(fā)展與完善,例如Cochrane協(xié)作網(wǎng)、JBI循證衛(wèi)生保健中心、Campbell協(xié)作網(wǎng)等均制定了系統(tǒng)評價手冊,世界衛(wèi)生組織(WHO)、指南國際網(wǎng)絡(luò)(GIN)等機構(gòu)專門發(fā)布了臨床實踐指南的制訂手冊,詳細闡述了系統(tǒng)評價及臨床實踐指南的制作過程及步驟。此外,JBI循證衛(wèi)生保健中心、荷蘭循證管理中心等也發(fā)布了證據(jù)總結(jié)的制作方法[36-37],這些均為開展證據(jù)整合研究提供了方法學(xué)指導(dǎo)。由于整合后的證據(jù)可作為臨床決策的依據(jù),因此,護理人員在開展證據(jù)整合研究時,應(yīng)嚴(yán)格遵循其制作方法,包括對研究方案進行注冊、制定全面的檢索策略、無偏倚地篩選文獻、對文獻進行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u價、采用科學(xué)的資料整合方法、遵循報告規(guī)范等,提高證據(jù)綜合過程的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。

5.3證據(jù)的應(yīng)用 從證據(jù)應(yīng)用的角度,盡管整合后的證據(jù),尤其是系統(tǒng)評價及基于系統(tǒng)評價的證據(jù)綜合權(quán)衡利弊形成的臨床實踐指南,是彌合證據(jù)與實踐之間差距的橋梁,但基于特定情境、特定人群生產(chǎn)出來的證據(jù)有其特定的適用條件,并一定能完全應(yīng)用到其他情境。因此,護理人員在開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究時,應(yīng)首先評估證據(jù)的臨床上適用性,澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心提出的FAME策略[35],即證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性,為證據(jù)的評估提供了思路和依據(jù)。當(dāng)證據(jù)缺乏臨床適用性時,可依據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)開展效果研究,當(dāng)證據(jù)具有較好的外在真實性時,可開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究[38]。在研究設(shè)計方面,我國現(xiàn)有的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究大多采用前后對照的類試驗設(shè)計[39],降低了研究結(jié)論的論證強度。近年來在實施科學(xué)理念指導(dǎo)下的實施性研究為護理人員開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究提供了方法學(xué)指導(dǎo)。WHO在2013年也專門發(fā)布了“健康領(lǐng)域的實施研究實用指南”[40],以促進衛(wèi)生保健領(lǐng)域?qū)嵤┬匝芯康拈_展。因此,護理人員可根據(jù)臨床問題及現(xiàn)有的最佳證據(jù),靈活運用量性、質(zhì)性及混合性研究的方法,提高研究設(shè)計的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

此外,原始研究、證據(jù)整合及指南制作和應(yīng)用之間彼此割裂,缺乏協(xié)作,嚴(yán)重阻礙了證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。研究[41]指出,從原始研究發(fā)表到被納入系統(tǒng)評價形成整合性的證據(jù)平均需要6.5年,再將整合后的證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐需要的時間更長,大概需要17年。在此背景下,證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)的概念被正式提出,其核心宗旨是借助日益發(fā)展的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)促進證據(jù)從生產(chǎn)、整合到應(yīng)用的快速發(fā)展和良性循環(huán),減少證據(jù)資源的浪費[42]。隨著護理學(xué)科成為一級學(xué)科,提高護理領(lǐng)域內(nèi)研究的質(zhì)量、促進基于證據(jù)的科學(xué)決策將成為未來發(fā)展的核心目標(biāo)。國家衛(wèi)健委在2022年頒布的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025)》[43]中也強調(diào),應(yīng)加強護理學(xué)科建設(shè),著力構(gòu)建基于循證基礎(chǔ)和臨床需求的護理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系。因此,未來應(yīng)加強護理人員循證思維和循證能力的培養(yǎng),拓展研究的多元化方法,提高其產(chǎn)生證據(jù)、綜合證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)的能力。