寇麗 尚紅玲

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽(yáng)市中心醫(yī)院 1.胃腸外科 2.肝膽外科,湖北 襄陽(yáng) 441021)

膈疝是腹腔、腹膜后臟器或組織因各種因素導(dǎo)致通過(guò)膈肌缺損疝進(jìn)入胸腔形成,包括先天性膈疝和外傷性膈疝,先天性膈疝是由于膈肌先天性發(fā)育障礙,存在缺損,導(dǎo)致腹腔臟器疝入胸腔的結(jié)構(gòu)性畸形[1],腹腔臟器經(jīng)膈肌缺損處進(jìn)入胸腔壓迫胸腔臟器如心臟、肺臟等,引起呼吸功能障礙等一系列疾病。先天性膈疝在新生兒中比較常見(jiàn),在成年人中非常罕見(jiàn),臨床特征不明顯,容易誤診,成人膈疝其中一部分患者是先天性膈疝,另一部分患者在成年后疝囊逐漸增大壓迫,出現(xiàn)不適癥狀后就醫(yī)診斷,或在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。對(duì)于提高膈疝診斷的準(zhǔn)確率,胸片結(jié)合胃腸透視非常重要[2],能為制定治療方案提供有力參考依據(jù),具有非常重要的臨床價(jià)值,對(duì)于疑難、復(fù)雜病例,可采用多種方法檢查并聯(lián)合診斷,以減少誤診漏診及不良事件的發(fā)生,確?；颊叩纳踩?。外科微創(chuàng)手術(shù)是治療先天性膈疝的重要方式,手術(shù)操作空間充足、術(shù)野清晰,手術(shù)切口小,操作更精細(xì),可以有效減輕患者術(shù)后疼痛,留下較小的手術(shù)瘢痕[3]。在患者胸腔黏連不重,對(duì)心肺功功能影響不大時(shí),普外科醫(yī)師更傾向于選擇腹腔鏡下手術(shù),因?yàn)楸阌谟^察疝入胸腔內(nèi)容物還納入腹腔后的狀態(tài),判斷是否存在臟器旋轉(zhuǎn)不良或出血情況,尤其是嵌頓疝還納后便于觀察腸管的活力及血運(yùn)情況,必要時(shí)可腹腔鏡下進(jìn)行缺血壞死臟器的切除或重建。如何早期準(zhǔn)確評(píng)估膈疝患者病情,明確診斷并制定個(gè)性化診療護(hù)理方案,是膈疝治療中的重中之重。2022年11月8日我院胃腸外科病房收治l例成人先天性膈疝患者,腹腔內(nèi)容物胃、近全部小腸、盲腸、闌尾,升結(jié)腸、橫結(jié)腸、部分降結(jié)腸、脾臟、胰腺由膈肌缺損疝入胸腔。在全麻下行全腹腔鏡下膈疝無(wú)張力修補(bǔ)+腸粘連松解術(shù),經(jīng)過(guò)積極的治療和精心護(hù)理,患者康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病例介紹

患者,女,38歲,身高157 cm,體重50 kg,BMI 20.3,體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)膈肌升高5個(gè)月,運(yùn)動(dòng)后間斷胸悶氣短,進(jìn)食后飽脹不適。行腹部CT及膈肌三維重建考慮左側(cè)膈疝,部分腸管及脾臟疝入左側(cè)胸腔,周?chē)鹃g隙渾濁。10 d前出現(xiàn)左上腹疼痛,呈持續(xù)性脹痛,伴呼吸困難入院,無(wú)惡心嘔吐,腹瀉,發(fā)熱等其他不適。體溫36.2 ℃,脈搏80次/min,呼吸22次/min,血壓129/81 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。查體:胸廓對(duì)稱(chēng),右側(cè)心界變大,左側(cè)界不清。左肺呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,可叩及實(shí)音及鼓音,肺界變小,左下肺呼吸音消失,左上肺呼吸音減弱,未聞及干濕啰音,于左鎖骨下可聞及腸鳴音。右肺未見(jiàn)明顯異常。腹平軟,無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛,未觸及包塊,肝脾肋緣下未觸及,腹部叩診濁音,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音未聞及。行胸部CT見(jiàn)左肺不張,左側(cè)膈肌可見(jiàn)缺損,部分胃、近全部小腸、盲腸、闌尾,升結(jié)腸、橫結(jié)腸、部分降結(jié)腸、脾臟、胰腺由膈肌缺損疝入胸腔,見(jiàn)圖1,掃二維碼獲取。診斷:左側(cè)膈疝,左肺不張?；颊呒韧?008年和2020年行剖宮產(chǎn)手術(shù),入院后完善相關(guān)檢查,血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血、肝功生化等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常。落實(shí)術(shù)前呼吸功能鍛煉、禁食6 h禁飲2 h、備皮、留置胃管等準(zhǔn)備,于2022年10月13日全麻下行腹腔鏡下膈疝無(wú)張力修補(bǔ)+腸粘連松解術(shù),術(shù)后帶回左側(cè)胸腔閉式引流管1根,左上腹腹腔引流管1根,術(shù)后安返病房。

2 護(hù)理

2.1注重呼吸功能鍛煉,促進(jìn)肺復(fù)張 成人先天性膈疝的病情發(fā)展速度差異較大[4],患者2年前胸悶不嚴(yán)重,對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn),未做進(jìn)一步檢查;后腹腔較多臟器疝入胸腔,肺組織縱隔等長(zhǎng)期受壓,導(dǎo)致左肺不張,胸悶氣短癥狀加重。術(shù)前重視肺功能鍛煉,予患者低流量吸氧2 L/min,指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇深呼吸運(yùn)動(dòng),使用呼吸訓(xùn)練器輔助呼吸功能鍛煉;術(shù)中在誘導(dǎo)期采取小潮氣量通氣,防止加重肺部壓迫;術(shù)后給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液、霧化等對(duì)癥支持治療,預(yù)防肺部感染。呼吸訓(xùn)練是排痰管理中的重要組成部分,持續(xù)規(guī)律的呼吸訓(xùn)練可以改變患者的呼吸模式[5],通過(guò)鍛煉可以增加患者呼吸肌群的力量,提高呼吸肌功能,從而增強(qiáng)肺部氣體交換能力,參與輔助呼吸;同時(shí),能有效清除多余分泌物,維持氣道暢通,利于肺通氣;還可以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性,減少術(shù)后抗生素的使用,降低術(shù)后肺部并發(fā)癥,加速患者康復(fù),縮短住院時(shí)間[6-7]。(1)術(shù)前:指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸,讓患者取坐位,用鼻子深吸氣,默數(shù)1、2、3,呼氣時(shí)噘起嘴唇,像吹口哨般[8],緩慢呼出氣體,默數(shù)1、2、3、4、5、6,呼氣時(shí)嘴唇收縮的程度可由患者調(diào)整,通過(guò)鍛煉適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間,每天練習(xí)3次,早、中、晚各1次,10～15 min/次,通過(guò)縮唇呼吸訓(xùn)練,改善膈肌的呼吸運(yùn)動(dòng)功能,減輕膈肌疲勞[9]。同時(shí),使用3球式呼吸功能訓(xùn)練器(博誼(上海)工業(yè)有限公司,型號(hào)/規(guī)格:KI-8001/標(biāo)準(zhǔn)裝,滬松械備20160008)輔助呼吸鍛煉,協(xié)助患者選取舒適體位,將呼吸訓(xùn)練器管子一端連接呼吸訓(xùn)練器上,另一端連接咬嘴,囑患者用左手托住訓(xùn)練器,右手置于中腹部,囑患者平靜呼氣后,口含吸氣軟管,緩慢吸氣并保持腹部鼓起,舉起右手,待吸氣流速指示相應(yīng)小球已升至最佳刻度后,持續(xù)吸氣至無(wú)法繼續(xù),隨后松開(kāi)軟管,縮唇做吹口哨樣緩慢呼氣,呼氣時(shí)應(yīng)保持腹部凹陷,將右手置于患者腹部前下方,通過(guò)施壓的方式促進(jìn)膈肌恢復(fù),控制呼氣、吸氣的比例為2∶1,3～5次/d,訓(xùn)練10～15 min/次。在使用過(guò)程中,注意從較低的氣體阻力開(kāi)始訓(xùn)練,通過(guò)觀察3個(gè)圓柱體內(nèi)小球的上升來(lái)判斷是否達(dá)到預(yù)期值。(2)術(shù)中:在誘導(dǎo)期采取小潮氣量通氣,快速誘導(dǎo)氣管插管,正壓通氣,充分膨肺,防止腹內(nèi)臟器進(jìn)一步疝入胸腔加重肺部壓迫。(3)術(shù)后:由于留置胃管、呼吸道分泌物增多、切口疼痛、活動(dòng)量減少等多種因素,可導(dǎo)致呼吸肌群力量減弱,肺活量減少,肺泡塌陷,小氣道閉塞,自主呼吸受限,血氧飽和度下降,咳嗽咳痰困難,長(zhǎng)期容易導(dǎo)致肺部并發(fā)癥發(fā)生[10]。加之術(shù)前患者肺部長(zhǎng)期受壓,術(shù)后將疝入到胸腔的臟器放回到腹腔,需要持續(xù)肺功能鍛煉,改善呼吸模式,促進(jìn)呼吸肌收縮,使原來(lái)被壓癟的肺盡量膨起來(lái)。術(shù)后予抗感染、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液、霧化等對(duì)癥支持治療,指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰,霧化后幫助患者拍背叩痰,增加呼氣時(shí)氣道中的瞬時(shí)氣流,促進(jìn)肺塌陷區(qū)域再擴(kuò)張;繼續(xù)縮唇深呼吸運(yùn)動(dòng),有效排出肺內(nèi)殘留氣體,改善通氣/血液比例失調(diào),使氣體交換更充分,改善氧合,加速呼吸功能恢復(fù),減少肺部感染,預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥[12]。后期加強(qiáng)胸廓運(yùn)動(dòng)功能鍛煉,避免提重物,胸腹部擠壓等動(dòng)作,減少腹腔或者胸腔內(nèi)壓力的變化。

2.2規(guī)范化疼痛管理 患者術(shù)后腹部有輕度壓痛,聽(tīng)診腸鳴音弱。疼痛評(píng)估使用數(shù)字疼痛評(píng)分表[11](numerical rating scale,NRS),術(shù)后患者疼痛評(píng)分5分,屬于中度疼痛,按3級(jí)階梯式鎮(zhèn)痛,實(shí)施超前鎮(zhèn)痛、定時(shí)鎮(zhèn)痛,術(shù)后留置經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛 (patient-controlled intravenous analgesia,PCIA),舒芬太尼200 μg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水100 mL。使用48 h左右,囑患者咳嗽、深呼吸、翻身、下床活動(dòng)等提前按鎮(zhèn)痛泵加量,同時(shí)常規(guī)氟比洛芬酯50 mg,每天1次,靜脈使用;術(shù)后第2天患者疼痛評(píng)分2分,輕度疼痛,患者于術(shù)后28 h第1次下床活動(dòng)。

2.3引流管護(hù)理 患者術(shù)后留置腹腔引流管、胃管、胸腔閉式引流管,管道滑脫評(píng)分10分,屬于管道滑脫I度風(fēng)險(xiǎn),按要求做好管道標(biāo)識(shí)、懸掛導(dǎo)管滑脫安全標(biāo)識(shí)、高舉平臺(tái)法二次固定、每2 h擠壓1次,保持管道通暢,加強(qiáng)防管道滑脫宣教。每日換藥及更換引流裝置時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作,觀察切口敷料有無(wú)滲血滲液,準(zhǔn)確記錄并觀察引流液的顏色、性狀和量,檢查引流裝置是否有漏氣、漏液、破損、固定松脫等現(xiàn)象,每日評(píng)估管道留置的必要性,提醒醫(yī)生注意術(shù)后依據(jù)患者情況盡早拔除腹腔引流管[13]。該患者腹腔引流管引流出少量淡紅色腹水,術(shù)后10 d拔除腹腔引流管。術(shù)后禁食水,持續(xù)胃腸減壓1周,每日胃管引流出胃液100～200 mL,術(shù)后1周拔除胃管?；颊咝g(shù)后左側(cè)胸腔積液、氣胸,留置胸腔閉式引流管,胸腔閉式引流管每日引流出約50 mL淡紅色引流液。患者外出檢查時(shí),胸腔閉式引流管使用雙止血鉗夾閉。術(shù)后20 d患者每日胸腔引流液約5 mL,夾閉胸腔閉式引流管,同時(shí)觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難等心前區(qū)不適癥狀,復(fù)查胸水超聲無(wú)異常后拔除胸腔閉式引流管,拔管處紗布覆蓋。

2.4潛在并發(fā)癥的防控和護(hù)理

2.4.1胃腸功能恢復(fù)延遲、黏連性腸梗阻 使用帶籃筐可移動(dòng)輸液架合理放置引流裝置,指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng),促進(jìn)腸蠕動(dòng),使用厚樸排氣合劑或開(kāi)塞露促進(jìn)患者排氣、排便。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低呼吸肌收縮能力,加重呼吸困難癥狀,降低機(jī)體防御機(jī)制,導(dǎo)致患者免疫力減弱進(jìn)而加重病情[14],引起疲勞、咳嗽、咳痰無(wú)力,影響患者術(shù)后恢復(fù)。住院期間,使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)[15],對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。術(shù)后禁食期間,使用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)支持;拔胃管后指導(dǎo)患者從清淡易消化流質(zhì)飲食開(kāi)始、輔助高蛋白飲食、維生素豐富的食物,輔助營(yíng)養(yǎng)粉劑,整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(粉劑)能全素口服,1次/d,溫開(kāi)水200 mL溶解后服用。注意不能進(jìn)食辛辣刺激性食物,以免引起劇烈咳嗽。

2.4.2下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞 術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE),患者術(shù)后使用caprini評(píng)分系統(tǒng)[16]進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,該患者VTE評(píng)分為2分,屬于中度風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后第1天適當(dāng)抬高下肢,指導(dǎo)患者床上翻身、抬臀活動(dòng);術(shù)后第2天,床邊活動(dòng)、下床活動(dòng),每天使用間歇性充氣加壓裝置對(duì)下肢循環(huán)充氣加壓2次,30 min/次,在患者臥床期間有效地改善血流,以按摩的方式使血液在血管內(nèi)處于快速流動(dòng)狀態(tài)[17],同時(shí)指導(dǎo)家屬進(jìn)行腓腸肌按摩及下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。患者住院期間及出院后隨訪均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

3 小結(jié)

臨床上成人先天性膈疝病例較為罕見(jiàn),病情較為復(fù)雜,因疝入胸腔的臟器較多,且容易出現(xiàn)嵌頓,風(fēng)險(xiǎn)較大,故無(wú)癥狀的患者也應(yīng)考慮手術(shù)治療。本例患者肺部因長(zhǎng)期受壓,已形成代償習(xí)慣,解除壓迫后容易發(fā)生肺水腫、氣胸、胸腔積液等肺部并發(fā)癥,病情嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)急性呼吸衰竭;若疝入胸腔內(nèi)容物較多,還納后還可能發(fā)生腹腔高壓、腹腔間隔室綜合征、切口疝等,因此熟練的微創(chuàng)外科技術(shù)是患者安全和效果的根本保證[18]。先天性膈疝在成人的發(fā)生率相對(duì)較低,手術(shù)后并發(fā)癥的防治和護(hù)理也是至關(guān)重要的[19]。醫(yī)護(hù)充分溝通,進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,有計(jì)劃、有目的地實(shí)施治療和護(hù)理干預(yù)是患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié),進(jìn)行呼吸功能鍛煉,促進(jìn)肺復(fù)張,降低胸腔內(nèi)壓力,實(shí)施胸腔閉式引流是護(hù)理的重要部分,同時(shí)做好疼痛管理、引流管護(hù)理、合理營(yíng)養(yǎng)支持以及對(duì)潛在并發(fā)癥進(jìn)行觀察和預(yù)防是患者快速康復(fù)的關(guān)鍵。