梁偉潮，朱應(yīng)昌，陳啟生，譚銘輝，黃瀟瀟

（華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院普通外科，廣東佛山 528200）

完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）是一種常用的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)方式，其具有術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率低、慢性疼痛發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，被歐洲疝學(xué)會推薦為三種常用疝修補(bǔ)術(shù)之一。但TEP 存在操作復(fù)雜程度高、學(xué)習(xí)曲線長的問題，特別是在分離腹膜前間隙時易導(dǎo)致腹膜破損，使空間更加狹小，難以操作[1]。分離腹膜前間隙的常用方法是應(yīng)用鏡推法在腹直肌后鞘消失的半環(huán)線以遠(yuǎn)向下推開并穿過腹橫筋膜后層，進(jìn)入腹膜前間隙進(jìn)一步分離，但仍會導(dǎo)致腹膜破損，影響手術(shù)視野，需于臍孔插入氣腹針，釋放腹腔內(nèi)氣體[2]?；诖耍狙芯窟x取2020 年1 月—2022 年6 月華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院收治的186 例腹股溝疝者為對象，通過分組研究，探討外下入路切開腹橫筋膜后層建立腹膜前間隙在TEP 手術(shù)中減少腹膜破損的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院收治的186 例腹股溝疝患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018 年版)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)成人腹股溝疝；（2）男性；（3）可復(fù)性疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)疝；（2）嵌頓疝或難復(fù)性疝；（3）有下腹部手術(shù)史；（4）伴嚴(yán)重心肺疾病或凝血功能障礙，不能耐受手術(shù)者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組。觀察組（n=93）：年齡25～80 歲，平均年齡（58.11±14.45）歲；斜疝63 例，直疝20 例，股疝6 例，復(fù)合疝4 例。對照組（n=93）：年齡20～78 歲，平均年齡（56.13±17.14）歲；斜疝58 例，直疝24 例，股疝6例，復(fù)合疝5 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行中線布孔法的TEP，手術(shù)由同一組高年資外科醫(yī)生完成。患者氣管插管全身麻醉，仰臥位，頭低足高15°。在臍下緣作一長約1.2 cm 的弧形切口，鈍性拉開皮下脂肪，在偏向患側(cè)腹直肌前鞘作一1 cm 的縱行切口，鈍性拉開腹直肌纖維至后鞘，置入10 mm Trocar，注入CO2氣體，壓力維持13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入30°腹腔鏡，應(yīng)用鏡推法拓展靠近中線的后鞘前方間隙，分別于臍孔與恥骨聯(lián)合正中連線上1/3 及下1/3 處各置入一5 mm Tocar作為操作孔。用電鉤沿腹直肌后鞘淺面拓展后鞘前方間隙，切斷疏松的纖維組織及穿支小血管。

觀察組：在半環(huán)線下方繼續(xù)沿腹橫筋膜后層淺面進(jìn)一步游離腹橫筋膜后層前方間隙，至恥骨結(jié)節(jié)。越過腹壁下動脈深面向外下方向、內(nèi)環(huán)口外側(cè)分離，可見腹橫筋膜后層附著處，應(yīng)用分離鉗鈍性撐開腹橫筋膜后層，即可進(jìn)入腹膜前間隙的Bogros 間隙。然后向外上逐步切開腹橫筋膜后層及半環(huán)線以上腹直肌后鞘外緣，切開方法為先用上方操作孔的電鉤上提外下方的腹橫筋膜后層下緣，下方操作孔的分離鉗鈍性下壓使腹膜與腹橫筋膜后層分離（圖1），CO2氣體進(jìn)入腹膜前間隙，再用上方操作孔的電鉤切開表面的腹橫筋膜后層，向上切開1～2 cm 后再重復(fù)上述動作，直至在外上方超過聯(lián)合肌腱3 cm。再從內(nèi)環(huán)口處向內(nèi)側(cè)切開腹橫筋膜，直至超過恥骨聯(lián)合（圖2），進(jìn)入Retzius 間隙。對照組：在半環(huán)線下方切開腹橫筋膜后層，在其與腹膜之間拓展間隙，向下進(jìn)入Retzius 間隙，向外側(cè)進(jìn)入Bogros 間隙。

圖1 鈍性下壓使腹膜與腹橫筋膜后層分離

圖2 恥骨上切開腹橫筋膜后層

兩組患者直疝、股疝予剝離疝囊后回納，斜疝則打開精索內(nèi)筋膜剝離疝囊，輸精管去腹膜化5～6 cm，精索血管去腹膜化7～8 cm。經(jīng)臍部Trocar 置入12 cm×15 cm 聚丙烯補(bǔ)片，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)覆蓋恥骨聯(lián)合，內(nèi)下緣至恥骨梳韌帶下2 cm，外下緣距內(nèi)環(huán)口7 cm，外側(cè)達(dá)髂前上棘，上方達(dá)聯(lián)合肌腱以上3 cm。補(bǔ)片放置平整后，操作鉗抵住補(bǔ)片下緣，監(jiān)視下放出腹膜前CO2氣體，可吸收線縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者腹膜破損發(fā)生情況，包括建立腹膜前間隙時破損，剝離疝囊時破損、精索腹壁化時破損，記錄兩組手術(shù)時間比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腹膜破損發(fā)生率比較

觀察組腹膜破損發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，兩組建立腹膜前間隙時腹膜破損發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；剝離疝囊時及精索腹壁化時腹膜破損發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組腹股溝疝患者腹膜破損發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)時間比較

觀察組手術(shù)時間為（33.30±24.60）min，對照組為（42.60±28.50）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.382，P=0.018）。

3 討論

腹膜前間隙的建立是進(jìn)行TEP 時首先需要面對的步驟[4]。腹膜前間隙位于腹膜和腹橫筋膜后層之間，由于較薄，進(jìn)行分離時容易出現(xiàn)腹膜破損。TEP 中腹膜破損的發(fā)生率為10%～64%。腹膜破損后CO2氣體可進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致腹腔壓力升高，腹膜前操作間隙狹小，可明顯延長手術(shù)時間，甚至導(dǎo)致中轉(zhuǎn)為經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)或開放手術(shù)[5]。TEP 學(xué)習(xí)曲線長、難以掌握的主要原因是要進(jìn)入腹膜前間隙必須切開腹橫筋膜后層，否則難以建立，并容易造成出血，增加在創(chuàng)建和維持適當(dāng)?shù)母鼓で肮ぷ骺臻g的難度[6-7]。外側(cè)Bogros 間隙和正中Retzius 間隙之間有筋膜阻隔，此處的筋膜是從腹直肌后鞘消失后，從半環(huán)線延伸過來，直達(dá)內(nèi)環(huán)口的腹橫筋膜后層。因此，要從外側(cè)Bogros 間隙進(jìn)入正中Retzius 間隙，必須從內(nèi)環(huán)口外側(cè)向內(nèi)側(cè)切開腹橫筋膜，直至超過恥骨聯(lián)合。如果選擇切開點(diǎn)不正確，容易切破腹膜。

本研究結(jié)果顯示，外下入路切開腹橫筋膜后層建立腹膜前間隙時腹膜破損概率為1.08%，提示該方法能有效減少腹膜破損水平，其優(yōu)勢主要考慮以下幾個方面：（1）該入路沿腹橫筋膜后層淺面分離，可保持解剖層面清晰，避免過早進(jìn)入腹膜前間隙導(dǎo)致解剖不清。TEP 是按解剖層面進(jìn)行分離建立操作空間的，并非在腹部已有空間的基礎(chǔ)上進(jìn)行的手術(shù)。在腹直肌后鞘半環(huán)線以上的區(qū)域，腹直肌后是一個疏松的間隙，基底是堅(jiān)韌的腹直肌后鞘，分離時容易保持解剖清晰。在半環(huán)線以下區(qū)域，腹直肌后鞘是缺如的，只有腹橫筋膜延續(xù)。隨著下腹壁解剖研究的深入，發(fā)現(xiàn)腹橫筋膜包括前層和后層，前層菲薄，后層堅(jiān)韌，腹壁下血管在兩層間行走[8]。TEP 中在腹橫筋膜后層觀察到的就是腹直肌后鞘半環(huán)線以下、走向恥骨的一層白色筋膜，側(cè)面附著于髂嵴全長[9]。行TEP 時大部分術(shù)者是在半環(huán)線下方靠近中線穿過腹橫筋膜后層進(jìn)入腹膜前間隙擴(kuò)展空間的[10]，這個層面在下腹正中為白色的乏血管疏松結(jié)締組織，易于分離，可向下進(jìn)入Retzius間隙，向外側(cè)進(jìn)入Bogros 間隙[11]。Retzius 間隙位于腹橫筋膜后層和腹膜前筋膜之間[12]，胚胎學(xué)上，腹膜前筋膜起源于中胚層，在外胚層（腹橫筋膜）和內(nèi)胚層（腹膜）之間擴(kuò)張。膀胱、輸精管和睪丸血管被腹膜前筋膜的淺層和深層包裹，腹膜前筋膜通過腎筋膜的后葉和前葉延伸至輸尿管、腎臟和腎上腺。TEP 時，在穿過腹橫筋膜后層進(jìn)入腹膜前間隙擴(kuò)展空間時，分離過深，存在腹膜穿孔甚至損傷膀胱的風(fēng)險，單側(cè)TEP 膀胱損傷的風(fēng)險為0.04%，而雙側(cè)TEP 膀胱損傷的風(fēng)險為0.28%[13]。特別是對于初學(xué)者，分離腹膜前間隙解剖層次不清晰時，更容易出現(xiàn)損傷膀胱或恥骨后方血管。區(qū)別于常規(guī)的半環(huán)線下方靠近中線穿過腹橫筋膜后層進(jìn)入腹膜前間隙擴(kuò)展空間，外下入路可沿腹直肌后鞘、腹直肌后鞘半環(huán)線以下的腹橫筋膜后層淺面分離，一直到暴露恥骨及恥骨梳韌帶，外側(cè)到內(nèi)環(huán)口外上方，然后在內(nèi)環(huán)口外上方切開腹橫筋膜后層進(jìn)入Bogros 間隙，在恥骨上方切開腹橫筋膜后層進(jìn)入Retzius 間隙，這種入路可充分暴露恥骨、Bogros 間隙、Retzius 間隙等解剖結(jié)構(gòu)，避免過早進(jìn)入腹膜前間隙導(dǎo)致解剖不清、出血、腹膜穿孔，甚至損傷膀胱等并發(fā)癥。（2）腹橫筋膜后層保護(hù)菲薄腹膜。腹膜前間隙的Retzius 間隙和Bogros 間隙由增厚的腹膜帶或腹膜外纖維組織隔開，切開這些結(jié)締組織后這兩個空間可以連通，以形成足夠大的腹膜前間隙空間[11]。如果在半環(huán)線下方靠近中線穿過腹橫筋膜后層進(jìn)入腹膜前間隙擴(kuò)展空間，會先進(jìn)入Retzius 間隙，從Retzius 間隙向Bogros 間隙分離時，后方為菲薄腹膜，分離時易導(dǎo)致腹膜破損。外下入路切開腹橫筋膜后層則是先在腹橫筋膜前后層間分離，分離到外下方，在內(nèi)環(huán)口外側(cè)近腹橫筋膜后層附著髂嵴處切開后層腹橫筋膜進(jìn)入外側(cè)的Bogros 間隙，再在恥骨上方切開腹橫筋膜后層進(jìn)入Retzius 間隙，從Bogros 間隙向已經(jīng)游離好的Retzius 間隙分離，最后才切開兩個間隙之間的腹膜外纖維組織，使大部分腹橫筋膜后層保留在腹膜表面，降低了腹膜破損的概率，這從解剖上說明了外下入路的合理性。同時，從本研究結(jié)果看，觀察組分離腹膜前間隙時，由于有腹橫筋膜后層保護(hù)，腹膜破損1例，破損率為1.08%，而對照組在半環(huán)線下方即切開腹橫筋膜后層，在腹膜前進(jìn)行分離，由于沒有腹橫筋膜后層保護(hù)，腹膜破損10 例，破損率為10.75%，也從另外一個側(cè)面說明腹橫筋膜后層保護(hù)腹膜的有效性。（3）外側(cè)腹膜外筋膜（腹膜外脂肪層）較厚。行TEP時，為了找到并剝離疝囊，必須在外側(cè)切斷泌尿生殖筋膜的延伸部分，這一解剖步驟被Yasukawa 等[14]稱為淺壁層（腹膜下前筋膜）和深內(nèi)臟層（腹膜后筋膜）之間的轉(zhuǎn)換。泌尿生殖筋膜的這種延伸將Bogros 的空間分為腹膜和生殖鞘之間的可裂開空間，沒有明顯的脈管系統(tǒng)，也就是TEP 所要到到達(dá)的腹膜外層次[15]。在內(nèi)環(huán)口外側(cè)切開腹橫筋膜后層，即可見到腹膜外筋膜，也就是腹膜外疏松的脂肪層[16]。腹腔鏡手術(shù)時需要用一定壓力下的CO2氣體以維持操作空間。CO2氣體進(jìn)入腹膜外間隙，可依照腹壁組織密度的不同，自動彌散入密度較疏松的組織中，同時通過操作鉗下壓腹膜，可將腹膜及腹膜外筋膜從腹橫筋膜后層剝離，電鉤切開腹橫筋膜后層時不會損傷腹膜，可以沿外側(cè)一直向上切開腹橫筋膜后層及部分腹直肌后鞘，直至所需的腹膜前間隙上緣。這種從外下向外上分離、先將腹膜及腹膜外筋膜從腹橫筋膜后層剝離再切開腹橫筋膜后層的方法，相對于直接從外上方切開腹橫筋膜后層的方法，可減少電刀對腹膜的損傷。（4）減少電刀對腹膜、小腸的熱損傷。Kojima 等[17]曾報(bào)道在沒有腹膜破裂的情況下，TEP 后小腸在電熱損傷后30 h可出現(xiàn)腸穿孔，單極電刀電流有向電阻低的部位傳導(dǎo)的特性，建立腹膜前間隙時，由于腹膜向后方貼向腸管，電流易向含液體較多的腸管傳導(dǎo)，易導(dǎo)致熱損傷，特別是在需要電凝止血時。外下入路切開腹橫筋膜后層，除了使大部分腹橫筋膜后層貼于腹膜表面，減少熱損傷外，切開的位置靠近側(cè)腹壁，避開了大量腸管聚集的中腹部，也是可以減少損傷腸管的可能。

綜上所述，外下入路切開腹橫筋膜后層是一種基于下腹壁解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的一種TEP 術(shù)中建立腹膜前間隙方式，其能有效減少腹膜破損概率，縮短手術(shù)時間。