胡紅玲

（慶陽(yáng)市殘疾人康復(fù)醫(yī)療中心（慶陽(yáng)市康復(fù)醫(yī)院）兒童康復(fù)科，甘肅慶陽(yáng) 745000）

孤獨(dú)癥是一種廣泛性發(fā)育障礙性疾病，以語(yǔ)言交流、情感表達(dá)及感知障礙為主要表現(xiàn)，多于3 歲發(fā)病，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)孤獨(dú)癥兒童已超過(guò)1 000 萬(wàn)[1]。語(yǔ)言溝通障礙是孤獨(dú)癥兒童的核心障礙，不僅嚴(yán)重影響其心理發(fā)育及日常生活，還會(huì)給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)于孤獨(dú)癥尚無(wú)特效療法，主要通過(guò)家庭及機(jī)構(gòu)的行為訓(xùn)練及教育干預(yù)幫助患兒掌握基本的語(yǔ)言，提高溝通能力，促進(jìn)其心理發(fā)育[2]。既往的常規(guī)護(hù)理護(hù)理措施較為單一，缺乏針對(duì)性和個(gè)性化，無(wú)法滿足患兒的個(gè)性化需求，導(dǎo)致應(yīng)用受限。圖片交換溝通系統(tǒng)是采用圖片形式教會(huì)患兒表達(dá)自身意愿及想法，以提高其溝通能力?；诖耍狙芯窟x取慶陽(yáng)市殘疾人康復(fù)醫(yī)療中心2020 年5 月—2022 年5 月收治的70 例孤獨(dú)癥兒童為對(duì)象，探討圖片交換溝通系統(tǒng)在孤獨(dú)癥兒童護(hù)理中的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取慶陽(yáng)市殘疾人康復(fù)醫(yī)療中心收治的70 例孤獨(dú)癥兒童為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中孤獨(dú)癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有圖片、食物識(shí)別能力，但語(yǔ)言交流能力較差；家庭健全，家長(zhǎng)配合度良好，充分知情后自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他精神障礙性疾病；語(yǔ)言功能發(fā)育不全；合并嚴(yán)重器官功能障礙；中途退出。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)將患兒分為對(duì)照組與研究組，每組35例。對(duì)照組中男19 例，女16 例；年齡2～8 歲，平均年齡（4.12±1.13）歲；病程6～32 個(gè)月，平均病程（20.43±3.56）個(gè)月；病情分級(jí)：一級(jí)13 例，二級(jí)10 例，三級(jí)12例。研究組中男18 例，女17 例；年齡2～7 歲，平均年齡（3.98±1.12）歲；病程5～31 個(gè)月，平均病程（20.37±3.43）個(gè)月；病情分級(jí)：一級(jí)12 例，二級(jí)13 例，三級(jí)10 例。兩組患兒的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。指導(dǎo)家屬?gòu)?qiáng)化與患兒間的溝通，幫助其克服交流障礙，并邀請(qǐng)親友中年齡比患兒稍大的兒童在家中與患兒玩耍，以大帶小的方式促進(jìn)患兒的人際交往，緩解其孤獨(dú)癥癥狀，連續(xù)干預(yù)6 個(gè)月。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用圖片交換溝通系統(tǒng)護(hù)理。干預(yù)前，與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行充分溝通，了解患兒的趣特點(diǎn)，準(zhǔn)確評(píng)估其實(shí)際情況，并為其制定個(gè)體化、針對(duì)性的干預(yù)方案，按照6 個(gè)階段實(shí)施護(hù)理。第1 階段：根據(jù)患兒的興趣愛好準(zhǔn)備玩偶、賽車、積木、貼紙、喜愛的食物等，由家長(zhǎng)指引患兒在圖片中選出自己想要的玩具或食物交給護(hù)理人員實(shí)現(xiàn)“以物換物”，在此過(guò)程中無(wú)需過(guò)多的語(yǔ)言，只需反復(fù)訓(xùn)練直至患兒可主動(dòng)使用圖片實(shí)現(xiàn)以物換物。第2 階段：根據(jù)患兒自身喜好制定溝通手冊(cè)，要求其根據(jù)手冊(cè)中的圖片與家長(zhǎng)或護(hù)理人員進(jìn)行交流以兌換自己想要的物品，激發(fā)其主動(dòng)性，促進(jìn)患兒與家長(zhǎng)及護(hù)理人員建立溝通機(jī)制，強(qiáng)化圖片交換溝通訓(xùn)練的效果。第3 階段：幫助患兒區(qū)分不同圖片表示的含義，要求其選出自己喜歡的圖片，并從溝通手冊(cè)中選出意義相似的圖片進(jìn)行匹配，當(dāng)兩張圖片搭配正確時(shí)即可兌換相應(yīng)物品，訓(xùn)練過(guò)程中可逐漸增加圖片數(shù)量及尋找難度，以提升患兒的辨別能力及溝通能力。第4 階段：待患兒學(xué)習(xí)了一定數(shù)量的圖片后可開始學(xué)習(xí)組織句子，若其想要得到某件物品，需走到溝通板處拿起“我要”圖卡，貼在句子尺上，再拿起對(duì)應(yīng)物品的圖卡，貼在“我要”圖卡之后，組成一個(gè)“我要+物品”的完整句子，然后在拿起句子尺，交到訓(xùn)練員手中。第5 階段：引導(dǎo)患兒主動(dòng)表達(dá)自我需求，提出要求，并積極回答問(wèn)題，以擴(kuò)大其詞匯量，輔助提升其自我表達(dá)的準(zhǔn)確性及溝通的有效性。第6階段：展開學(xué)習(xí)評(píng)估，訓(xùn)練患兒回答“這是什么”“看到什么”“你有什么”等問(wèn)題，并引導(dǎo)其對(duì)事物進(jìn)行評(píng)價(jià)。干預(yù)過(guò)程中應(yīng)循序漸進(jìn)地?cái)U(kuò)大詞匯量進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，每次30 min，每日1 次，連續(xù)干預(yù)6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）干預(yù)前后，采用面部表情及情緒情境圖片識(shí)別的方式評(píng)估患兒的情緒認(rèn)知能力。①識(shí)別他人面部表情：要求患兒將高興、傷心、生氣三種情緒認(rèn)知圖片與訓(xùn)練員的面部表情進(jìn)行配對(duì)，每種情緒測(cè)試2 次，正確計(jì)1 分，錯(cuò)誤或不能配對(duì)不計(jì)分。②理解情緒情境：訓(xùn)練員將高興、傷心、生氣各10 張情緒圖片交給患兒，要求其理解情境中人物的情緒，將正確的情緒圖片遞給訓(xùn)練員，每張圖片測(cè)試2 次，正確計(jì)1 分，錯(cuò)誤或不理解不計(jì)分，評(píng)分越高表示情緒認(rèn)知能力越好[3]。

（2）干預(yù)前后，采用心理教育評(píng)估量表（第三版）（PEP-3）評(píng)估患兒的心理發(fā)育情況。該量表包括肢體能力、溝通能力、行為模式3 個(gè)維度，共172 個(gè)條目，每個(gè)條目分值0～2 分，總分0～344 分，評(píng)分越高表示心理發(fā)育越好[4]。

（3）干預(yù)前后，采用孤獨(dú)癥治療評(píng)估量表（ATCE）及兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）評(píng)估患兒的病情嚴(yán)重程度。其中，ATCE 分值范圍0～179 分，評(píng)分越高表示病情越嚴(yán)重；CARS 分值范圍15～60 分，評(píng)分越高表示孤獨(dú)癥癥狀越嚴(yán)重[5]。

（4）干預(yù)前后，采用孤獨(dú)癥溝通量表評(píng)估患兒的溝通能力。該量表包括對(duì)他人反應(yīng)、引發(fā)溝通、交談技巧3 個(gè)維度，總分0～50 分，評(píng)分越高表示溝通能力越好[6]。

（5）干預(yù)前后，采用本院自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估患兒家長(zhǎng)的滿意度。問(wèn)卷總分100 分，85～100 分為非常滿意、70～84 分為滿意、0～69 分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。PEP-3評(píng)分等計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；患兒家長(zhǎng)滿意度等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組情緒認(rèn)知能力比較

干預(yù)前，兩組的各項(xiàng)面部表情及情緒情境評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的各項(xiàng)面部表情及情緒情境評(píng)分均提高，且研究組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孤獨(dú)癥兒童情緒認(rèn)知能力比較[（），分]

表1 兩組孤獨(dú)癥兒童情緒認(rèn)知能力比較[（），分]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

2.2 兩組心理發(fā)育情況比較

干預(yù)前，兩組的PEP-3 各維度評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的PEP-3 各維度評(píng)分均提高，且研究組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組孤獨(dú)癥兒童PEP-3 評(píng)分比較[（），分]

表2 兩組孤獨(dú)癥兒童PEP-3 評(píng)分比較[（），分]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組病情嚴(yán)重程度比較

干預(yù)前，兩組的ATCE、CARS 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的ATCE、CARS 評(píng)分均降低，且研究組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組孤獨(dú)癥兒童ATCE、CARS 評(píng)分比較[（），分]

表3 兩組孤獨(dú)癥兒童ATCE、CARS 評(píng)分比較[（），分]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組溝通能力比較

干預(yù)前，兩組的孤獨(dú)癥溝通量表中各維度評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的孤獨(dú)癥溝通量表中各維度評(píng)分均提高，且研究組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組孤獨(dú)癥兒童孤獨(dú)癥溝通量表評(píng)分比較[（），分]

表4 兩組孤獨(dú)癥兒童孤獨(dú)癥溝通量表評(píng)分比較[（），分]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

2.5 兩組家長(zhǎng)滿意度比較

研究組的患兒家長(zhǎng)總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組孤獨(dú)癥兒童家長(zhǎng)滿意度比較[n(%)]

3 討論

孤獨(dú)癥是神經(jīng)發(fā)育缺陷疾病中的常見類型，病因復(fù)雜多樣，臨床多認(rèn)為其致病因素與遺傳、圍生期因素、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)發(fā)生異常等有關(guān)[7]。該病的典型癥狀有交流障礙、社會(huì)交往障礙、刻板重復(fù)行為方式及興趣范圍狹窄等，其中，交流障礙是孤獨(dú)癥患兒早期階段突出表現(xiàn)之一，主要表現(xiàn)為交流動(dòng)作、表情變少，語(yǔ)言表達(dá)形式、內(nèi)容異常，如語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)異常等。除上述核心癥狀外，部分孤獨(dú)癥患兒還存在情緒不穩(wěn)定、認(rèn)知發(fā)育不均衡、沖動(dòng)攻擊等行為。社會(huì)交往障礙亦是孤獨(dú)癥患兒的常見癥狀，主要表現(xiàn)為患兒對(duì)他人的呼喚缺少反應(yīng)、難以理解他人想法、不會(huì)主動(dòng)與人進(jìn)行交往。溝通是人類日常生活的基本機(jī)能，研究發(fā)現(xiàn)，80%以上的孤獨(dú)癥兒童伴有語(yǔ)言溝通障礙，因此，如何提高患兒的溝通能力一直是孤獨(dú)癥干預(yù)中的重要內(nèi)容[8]。

基于圖片交換溝通系統(tǒng)的護(hù)理主要是利用圖片指導(dǎo)孤獨(dú)癥兒童表達(dá)自己的需求及意愿，通過(guò)圖片交換、增加距離及持續(xù)性、圖片辨別等方式提升其自主交流能力，最大地提升患兒的語(yǔ)言表達(dá)能力及適應(yīng)社會(huì)能力[5]。該護(hù)理模式中，第1 階段以激發(fā)患兒內(nèi)在動(dòng)力為主，內(nèi)在動(dòng)力即興趣，是人們學(xué)習(xí)新事物的主要?jiǎng)恿Γ绕涫莾和?，?dāng)其內(nèi)在動(dòng)力較強(qiáng)時(shí)，就能夠主動(dòng)參與到訓(xùn)練中。因此，在該階段選擇患兒喜愛的物品，可吸引其注意力，調(diào)動(dòng)其主動(dòng)性與積極性，使患兒能參與到訓(xùn)練活動(dòng)中，從而保障訓(xùn)練順利開展。第2 階段豐富了訓(xùn)練參與人員，引導(dǎo)患兒家長(zhǎng)參與其中，患兒對(duì)家長(zhǎng)本身有較強(qiáng)的依賴，且二者關(guān)系親近，家長(zhǎng)參與訓(xùn)練可更好地引導(dǎo)患兒進(jìn)行各項(xiàng)訓(xùn)練，且能增加患兒與家長(zhǎng)之間的溝通與交流，以此改善溝通能力。在第3 階段，通過(guò)豐富訓(xùn)練內(nèi)容、逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，可提升患兒的訓(xùn)練適應(yīng)性，使其能夠堅(jiān)持參與訓(xùn)練，從而促使患兒各項(xiàng)功能得到改善。在第4 階段，注重引導(dǎo)患兒表達(dá)自我感受。第5 階段，強(qiáng)化表達(dá)準(zhǔn)確性，使患兒能夠主動(dòng)提出要求，并準(zhǔn)確表達(dá)自己想要的東西。第6 階段需對(duì)患兒的訓(xùn)練情況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果對(duì)訓(xùn)練方式進(jìn)行調(diào)整，加強(qiáng)薄弱點(diǎn)訓(xùn)練。通過(guò)循序漸進(jìn)加強(qiáng)訓(xùn)練難度，可使患兒更好地適應(yīng)訓(xùn)練，積極參與到其中，以有效提升其語(yǔ)言功能。該種干預(yù)方式所需材料簡(jiǎn)單，對(duì)訓(xùn)練者的要求較低，只需與患兒展開互動(dòng)激發(fā)其溝通興趣即可。但值得說(shuō)明的是，訓(xùn)練者需有足夠的耐心及信心，掌握調(diào)動(dòng)患兒積極性及主動(dòng)性的方法，為其提供直接有效的幫助及回應(yīng)，以幫助患兒保持交流興趣并堅(jiān)持訓(xùn)練。此外，在訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)注意給予患兒表?yè)P(yáng)、肯定，以提升其內(nèi)在動(dòng)力及自我效能，使其能夠在良好的情緒狀態(tài)下完成各項(xiàng)訓(xùn)練，從而保障訓(xùn)練的有效性。同時(shí)，應(yīng)注意選擇良好的訓(xùn)練環(huán)境，要求家長(zhǎng)積極參與到訓(xùn)練中，并囑其在日常生活中多與患兒進(jìn)行交流練習(xí)，以此幫助患兒快速適應(yīng)生活環(huán)境，提升語(yǔ)言功能，為其重返社會(huì)奠定基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后的面部表情與情緒情境評(píng)分均高于對(duì)照組，PEP-3 中各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，ATCE、CARS 評(píng)分均低于對(duì)照組，孤獨(dú)癥溝通量表中各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，患兒家長(zhǎng)總滿意度高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果與張桂香等[9]的研究結(jié)果一致，表明圖片交換溝通系統(tǒng)護(hù)理可有效增強(qiáng)孤獨(dú)癥兒童的溝通主動(dòng)性，幫助其正確理解及表達(dá)情緒，從而促進(jìn)語(yǔ)言發(fā)育，提高社交能力。

綜上所述，圖片交換溝通系統(tǒng)護(hù)理可提高孤獨(dú)癥兒童的情緒認(rèn)知能力及溝通能力，促進(jìn)其心理發(fā)育，患兒家長(zhǎng)的滿意度高，值得臨床推廣使用。