黃碩，曾金明

（上海中冶醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200941）

腦卒中是我國(guó)首要死亡原因，每年死亡約165 萬(wàn)人，其中80%患者為缺血性腦卒中[1-2]。腦卒中經(jīng)過(guò)救治后往往會(huì)遺留意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)等各種功能障礙，被認(rèn)為是成人神經(jīng)源性永久性殘疾的最常見(jiàn)原因，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[3]。因此，盡快恢復(fù)卒中后神經(jīng)功能是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究熱點(diǎn)之一。早期康復(fù)訓(xùn)練可有效改善卒中后神經(jīng)重塑，減輕神經(jīng)功能缺損，是目前主要治療方法。隨著康復(fù)治療技術(shù)不斷發(fā)展，運(yùn)動(dòng)想象（MI）被認(rèn)為是一種使大腦從運(yùn)動(dòng)康復(fù)中受益的治療手段之一，通過(guò)某一動(dòng)作的反復(fù)想象，而無(wú)明顯的運(yùn)動(dòng)輸出，可帶來(lái)和運(yùn)動(dòng)類似的生理效果，激活特定腦區(qū)，從而學(xué)習(xí)相關(guān)運(yùn)動(dòng)技能[4]。研究發(fā)現(xiàn)高壓氧（HBO）可改善腦損傷部位氧供及代謝，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，但在密閉的艙內(nèi)常有幽禁、焦慮、抑郁、孤獨(dú)、恐懼等不良心理反應(yīng)[5]?；诖耍狙芯窟x取2020 年12 月—2021 年12 月我院收治的60 例缺血性腦卒中患者為對(duì)象，探討高壓氧艙聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的60 例缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象，符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中的缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首發(fā)腦卒中；（2）年齡30～70 歲；（3）病程＜3 個(gè)月，意識(shí)清楚可配合檢查及治療；（4）運(yùn)動(dòng)想象問(wèn)卷(KVIQ)評(píng)分≥25 分[7]。（5）患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在明顯失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙；（2）存在嚴(yán)重的肢體疼痛或痙攣（改良Ashworth 分級(jí)2 級(jí)以上）；（3）存在嚴(yán)重的心、腦、肝、腎器官功能損害及精神疾病等；（4）存在高壓氧治療禁忌證。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=30）和治療組（n=30）。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組缺血性腦卒中患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)藥物治療，包括抗血小板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等。康復(fù)治療在患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展的48 h 后開(kāi)始，內(nèi)容包括：（1）良姿位的擺放，體位轉(zhuǎn)換；（2）患肢主、被動(dòng)活動(dòng)；（3）床上訓(xùn)練；（4）床邊坐位平衡訓(xùn)練；（5）床椅轉(zhuǎn)換、站立訓(xùn)練；（6）步行、上下樓梯訓(xùn)練；（7）日常生活能力訓(xùn)練，包括進(jìn)食、修飾、穿衣、洗澡等；（8）作業(yè)治療，患肢無(wú)自主活動(dòng)者，利用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)上肢進(jìn)行推磨砂板、擦桌子、套圈等誘發(fā)肌肉活動(dòng)，患肢有自主活動(dòng)者采用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法鍛煉上肢功能。以上訓(xùn)練每次90 min，每天2 次，每周5 d，連續(xù)治療6 周。高壓氧治療：選擇醫(yī)用氧氣加壓艙(煙臺(tái)朗格高壓氧艙有限公司,國(guó)械注準(zhǔn)20173091385,型號(hào)：LYC08-1)，治療壓力0.20 MPa(2.0ATA),升壓時(shí)間15 min，待穩(wěn)壓后帶面罩吸純氧共3 次，每次吸氧20 min，間隔休息5 min 并吸艙內(nèi)壓縮空氣，最后經(jīng)勻速減壓15 min 后常壓出艙，整個(gè)治療時(shí)間約105 min。高壓氧治療每天1 次，每周5 d，10 d 為1 療程，共3 個(gè)療程，連續(xù)治療6周。

1.2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用集中運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)想象指導(dǎo)語(yǔ)統(tǒng)一制定，并在患者進(jìn)艙前由統(tǒng)一培訓(xùn)治療人員充分告知其目的、意義及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者理解并完成運(yùn)動(dòng)想象具體步驟及方法，待患者進(jìn)艙后由陪艙治療人員再次指導(dǎo)并落實(shí)艙內(nèi)運(yùn)動(dòng)想象過(guò)程。放松階段（2～3 min）：患者取坐位，艙內(nèi)播放舒緩的背景音樂(lè)促進(jìn)患者精神放松以便更好沉浸想象狀態(tài)，同時(shí)治療師根據(jù)指導(dǎo)語(yǔ)提示所有患者閉上雙眼想象自己坐在舒服椅子上。想象階段（12～15 min）：（1）上下肢各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)想象，包括患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈伸內(nèi)收外展、肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前旋后、腕關(guān)節(jié)屈伸、手指屈伸，患側(cè)髖膝踝關(guān)節(jié)屈伸等動(dòng)作；（2）想象日常生活中常用的動(dòng)作，同時(shí)強(qiáng)調(diào)使用全部的感覺(jué)，比如“想象用患手去取桌面上一杯水，把杯子放在嘴邊并喝水，再把茶杯放于桌面”“想象自己正在紙上寫自己的名字”“想象自己扣扣子、拉拉鏈”“想象自己打開(kāi)一本書并一頁(yè)一頁(yè)翻看”“想象自己從桌面上取手機(jī)并撥打電話給家人”“想象自己在客廳走到廚房并盛飯菜準(zhǔn)備吃晚飯”“想象自己在超市購(gòu)物，選擇在購(gòu)物架需要的物品后再去收銀臺(tái)結(jié)賬”等。結(jié)束階段（1～2 min）：治療師指導(dǎo)患者把注意力轉(zhuǎn)到自身及周圍的環(huán)境，放松全身，體會(huì)全身感覺(jué)，然后由10 慢慢倒數(shù)至1，囑患者慢慢睜開(kāi)眼睛。整個(gè)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練選擇在高壓氧艙治療最后一個(gè)面罩吸氧階段，時(shí)間約20 min，每天1次，每周5 d，連續(xù)治療6 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能：治療前、治療6 周后，使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS）[8]評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況，評(píng)分范圍0～42 分，得分越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重。

（2）運(yùn)動(dòng)功能：治療前、治療6 周后，使用簡(jiǎn)化運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）[9]評(píng)價(jià)四肢運(yùn)動(dòng)功能，滿分100 分，分值越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。

（3）生活能力：治療前、治療6 周后，使用改良Barthel 指數(shù)(MBI)[10]評(píng)估個(gè)人日常生活能力，滿分100分，得分越高，個(gè)人日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)功能比較

治療前，兩組NIHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療6 周后，兩組NIHSS 評(píng)分均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組缺血性腦卒中患者治療前后NIHSS 評(píng)分比較[（），分]

表2 兩組缺血性腦卒中患者治療前后NIHSS 評(píng)分比較[（），分]

2.2 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較

治療前，兩組FMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療6 周后，兩組FMA 評(píng)分均高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組缺血性腦卒中患者治療前后FMA 評(píng)分比較[（），分]

表3 兩組缺血性腦卒中患者治療前后FMA 評(píng)分比較[（），分]

2.3 兩組治療前后生活能力比較

治療前，兩組MBI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療6 周后，兩組MBI 評(píng)分均高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組缺血性腦卒中患者治療前后MBI 評(píng)分比較[（），分]

表4 兩組缺血性腦卒中患者治療前后MBI 評(píng)分比較[（），分]

3 討論

缺血性腦卒中是腦血管發(fā)生堵塞后造成的腦組織缺血壞死，引起了一系列臨床癥狀。神經(jīng)功能的缺損如果不在短時(shí)間得到有效救治可能會(huì)導(dǎo)致永久性傷害，目前最有效的治療就是在發(fā)病6 h 內(nèi)進(jìn)行溶栓，然而由于各種原因大部分患者未能在有效“時(shí)間窗”內(nèi)溶栓，因此尋找改善神經(jīng)功能缺損有效救治方法成為醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)[11]。腦組織缺血缺氧是缺血性腦卒中的病理生理特點(diǎn)，而缺氧被認(rèn)為是缺血性腦卒中患者神經(jīng)元死亡的重要組成部分，因此增加腦組織氧合是治療腦缺血的有效手段[12]。高壓氧治療通過(guò)物理方式提高氧分壓及血氧含量，擴(kuò)大血氧彌散范圍，增加腦組織氧儲(chǔ)備及受損腦區(qū)灌注，促進(jìn)半暗帶區(qū)氧供，促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞修復(fù)與再生,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，建立新的軸突聯(lián)系，增加缺血腦組織供血，減少神經(jīng)細(xì)胞因缺血缺氧而凋亡[13]。Tal 等[14]通過(guò)高靈敏度MRI 技術(shù)研究表明高壓氧通過(guò)促進(jìn)血管生成和神經(jīng)纖維再生改善了腦微結(jié)構(gòu)誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性，而這些結(jié)構(gòu)變化與神經(jīng)認(rèn)知功能改善密切相關(guān)。腦卒中后功能恢復(fù)是基于腦可塑性的區(qū)域性功能重組，通過(guò)強(qiáng)化功能和康復(fù)訓(xùn)練是治療的關(guān)鍵，發(fā)病后前6 個(gè)月內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞功能仍可恢復(fù)，但顯著恢復(fù)則在1 個(gè)月內(nèi)，故早期、有效治療尤為重要，然而有研究標(biāo)明通過(guò)高壓氧治療后神經(jīng)可塑性可以在急性事件數(shù)月到數(shù)年后仍可被激活，這提示高壓氧可有效誘導(dǎo)并延長(zhǎng)神經(jīng)可塑性的時(shí)間窗[14-15]。Efrati 等[16]通過(guò)一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn)，卒中后6～36 個(gè)月的患者在2 個(gè)ATA 下經(jīng)過(guò)2 個(gè)月共40 次的高壓氧治療后其神經(jīng)功能和生活質(zhì)量均有明顯改善，顯示高壓氧治療可顯著改善腦卒中后患者神經(jīng)功能，即使是慢性晚期神經(jīng)可塑性在損傷后很長(zhǎng)時(shí)間仍可以被激活。

神經(jīng)康復(fù)的目的是促進(jìn)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)，盡可能恢復(fù)患者功能，傳統(tǒng)物理治療用于改善卒中患者運(yùn)動(dòng)控制，恢復(fù)失去的運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)性能，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的神經(jīng)可塑機(jī)制。隨著20 世紀(jì)90 年代鏡像神經(jīng)元的發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致基于認(rèn)知策略的新治療技術(shù)和方法，如虛擬現(xiàn)實(shí)、鏡像治療、動(dòng)作觀察和運(yùn)動(dòng)想象[17]。運(yùn)動(dòng)想象是想象某一特定動(dòng)作或特定任務(wù)的表現(xiàn)而無(wú)任何明顯運(yùn)動(dòng)或肌肉激活的認(rèn)知任務(wù)，也被稱為“心理練習(xí)”。使用無(wú)創(chuàng)性腦刺激技術(shù)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)想象期間運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層激活，運(yùn)動(dòng)想象后存在皮層重組[18]。Pilgram 等[19]發(fā)現(xiàn)手在實(shí)際運(yùn)動(dòng)時(shí)激活的腦區(qū)與運(yùn)動(dòng)想象過(guò)程中激活腦區(qū)非常相似，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練因不依賴患者殘存功能，直接通過(guò)大腦可塑性改善肢體功能恢復(fù)，可用于腦卒中的任何階段，通過(guò)患者主觀意念進(jìn)行反復(fù)想象訓(xùn)練使皮層中樞神經(jīng)聯(lián)系更靈活，對(duì)效應(yīng)器支配更為協(xié)調(diào)，其作為安全有效治療手段可增強(qiáng)傳統(tǒng)康復(fù)治療療效。Liu 等[20]發(fā)現(xiàn)在常規(guī)物理治療基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練能更好促進(jìn)卒中患者手功能恢復(fù)。劉桂彬等[21]研究也發(fā)現(xiàn)通過(guò)雙側(cè)訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象能更好改善卒中患者上肢功能。

高壓氧艙因在高壓密閉的環(huán)境下會(huì)給患者帶來(lái)恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)還會(huì)引起患者煩悶、單調(diào)等不良心理，影響恢復(fù)的效果。本研究通過(guò)艙內(nèi)集中運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練：一方面轉(zhuǎn)移了患者不良情緒，減少對(duì)氧艙內(nèi)密閉環(huán)境的關(guān)注，調(diào)動(dòng)患者集中主動(dòng)參與積極性，合理統(tǒng)籌安排治療；另一方面患者在2.0 ATA 穩(wěn)壓狀態(tài)下增加了腦組織細(xì)胞氧含量，改善腦灌注，增強(qiáng)腦細(xì)胞代謝，在此狀態(tài)下通過(guò)運(yùn)動(dòng)想象更能激活大腦皮層，促進(jìn)受損腦網(wǎng)絡(luò)重組及正常運(yùn)動(dòng)反射弧形成，誘導(dǎo)腦可塑性，改善腦功能重建，從而改善神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力。此外，本研究選擇最后一次穩(wěn)壓吸氧過(guò)程下運(yùn)動(dòng)想象，可使患者熟悉氧艙環(huán)境及面罩使用等吸氧前各種準(zhǔn)備，不會(huì)因?yàn)闀r(shí)間倉(cāng)促影響想象效果，此外還可充分預(yù)先激活中樞大腦皮層，待減壓出艙后再進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，強(qiáng)化感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)控制模式對(duì)中樞的正性反饋與輸入，改善中樞重塑和外周控制更好促進(jìn)功能恢復(fù)。

綜上所述，高壓氧艙內(nèi)集中運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練利用統(tǒng)籌方法使患者在氧艙內(nèi)輕松度過(guò)治療時(shí)間，通過(guò)想象增強(qiáng)高壓氧療效并減輕患者不良心理反應(yīng)，提高患者依從性及主觀能動(dòng)性，輕松愉快接受治療，可明顯改善缺血性腦卒中神經(jīng)功能，且該項(xiàng)目操作簡(jiǎn)單、實(shí)用、安全，不增加患者額外費(fèi)用，患者及家屬樂(lè)于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。