陳鑫，陳隆都，劉建強(qiáng)，許倩瓊

（1.珠海市第五人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東珠海 519055；2.揭西縣五經(jīng)富鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院骨傷科，廣東揭陽 515429；3.珠海市第五人民醫(yī)院設(shè)備科，廣東珠海 519055；4.珠海市第五人民醫(yī)院人力資源部，廣東珠海 519055）

膝關(guān)節(jié)作為承受人體自身重力和運(yùn)動的主要關(guān)節(jié)，在日常生活中易因長期損傷或外力作用導(dǎo)致骨折[1]。目前臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨折的方法主要是以手術(shù)或保守治療為主。但骨折通過手術(shù)治療后，患者往往因手術(shù)切口較大，恢復(fù)時(shí)間較長，長期臥床導(dǎo)致患者運(yùn)動功能退化，影響預(yù)后。本體感覺訓(xùn)練為目前較為流行的康復(fù)手法，該訓(xùn)練方式能有效改善患者膝關(guān)節(jié)平衡功能，擴(kuò)大患者關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)患者恢復(fù)[2]。早期部分負(fù)重訓(xùn)練可縮短患者的臥床制動時(shí)間，促進(jìn)患者骨折端的愈合，激活骨折端再生，減少患者術(shù)后疼痛情況，有利于鍛煉的順利進(jìn)行，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少關(guān)節(jié)僵硬等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[3]。基于此，本研究選擇2020 年1 月—2022 年8 月珠海市第五人民醫(yī)院收治的102 例膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者為對象，通過分組對照，探討早期部分負(fù)重訓(xùn)練聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練對患者的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇珠海市第五人民醫(yī)院收治的102 例膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各51 例。本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。對照組中男29 例，女22 例；年齡36～66 歲，平均年齡（47.24±6.01）歲；骨折原因：交通事故骨折26 例，高處墜落25 例；骨折部位：脛骨平臺骨折38例，髕骨骨折13 例。觀察組中男30 例，女21 例；年齡24～68 歲，平均年齡（48.23±6.58）歲；骨折原因：交通事故骨折28 例，高處墜落23 例；骨折部位：脛骨平臺骨折36 例，髕骨骨折15。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X 線、CT 等檢查確診為膝關(guān)節(jié)骨折；（2）無其他部位骨折或影響膝關(guān)節(jié)功能和平衡能力的軟組織損傷者；（3）患者及患者家屬知情且同意參加本次研究者；（4）能夠遵循醫(yī)囑且依從性較好者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常者；（2）伴有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病者；（3）伴有精神障礙或意識障礙不能配合訓(xùn)練者；（4）術(shù)后病情不穩(wěn)定出現(xiàn)感染情況者。

1.3 方法

對照組采用本體感覺訓(xùn)練。具體方法如下：（1）本體感覺神經(jīng)肌肉療法：①患者取仰臥位，對患肢進(jìn)行D2 屈曲模式的等張聯(lián)合訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到最大角度后，保持運(yùn)動10 s，然后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動阻力伸展訓(xùn)練。②患者取仰臥位，對患肢行D1、D2 模式的拮抗肌逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練，當(dāng)患者在抗阻屈膝達(dá)到最大角度后，根據(jù)康復(fù)治療師的口令，將屈膝改為伸膝運(yùn)動。③在關(guān)節(jié)屈曲方式上，康復(fù)師對患肢行最大牽拉，并對患肢肌肉進(jìn)行快速拍打，以誘導(dǎo)牽張反射，同時(shí)，患者在康復(fù)師的指導(dǎo)下，主動收縮患肢肌肉。④患者取俯臥位，患膝保持放松訓(xùn)練，在屈膝和伸膝時(shí)先強(qiáng)力收縮肌肉，然后放松，康復(fù)師再將患膝關(guān)節(jié)置于新的受限活動位，重復(fù)訓(xùn)練，10 min/次，2 次/d，6 d/周。（2）Thera-band 平衡墊訓(xùn)練：放置軟墊，患者背部靠墻站立在軟墊上，并在墻體與身體之間放置瑞士球，雙腳分開與肩同寬，上肢于胸前屈肘環(huán)抱，做下蹲訓(xùn)練，每組動作維持10 s，10 min/次，2 次/d，6 d/周。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用早期部分負(fù)重訓(xùn)練。具體方法如下：自術(shù)后第4 周開始，康復(fù)師指導(dǎo)患者雙手扶住平行桿，進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。初始負(fù)重量為身體重量的25%，10～20 kg，后面逐漸增加重量，直至患者可拄拐三點(diǎn)式行走；術(shù)后第12 周起，開始進(jìn)行完全負(fù)重站立及行走訓(xùn)練，持續(xù)訓(xùn)練12 周。此外，需根據(jù)患者具體情況，在負(fù)重訓(xùn)練期間輔助高抬腿鍛煉，30 min/次，3 次/d。

兩組均持續(xù)訓(xùn)練至術(shù)后24 周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。痊愈：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀完全消失，膝關(guān)節(jié)活動度為91～120°。顯效：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀顯著緩解，膝關(guān)節(jié)活動度為61～90°。有效：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀有所減輕，膝關(guān)節(jié)活動度為31～60°。無效：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀未改善甚至更加嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)活動度為0～30°[4]?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

（2）平衡功能：采用TechnoBody 系統(tǒng)對兩組患者行站立位平衡功能評估，該量表包括足底重心壓力移動距離和移動軌跡面積，移動距離越短與移動軌跡面積越小，則平衡功能越好。

（3）膝關(guān)節(jié)功能和步行能力：采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分量表對兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，該量表包含8 個(gè)方面，滿分為100 分，分?jǐn)?shù)越高，表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；采用Tinetti 步態(tài)評估量表對兩組患者治療前后步行能力進(jìn)行測定，該量表包括步態(tài)及平衡測試兩項(xiàng)，滿分為28 分，步態(tài)測試包括起步、步長及高度、步幅對稱性、步幅連續(xù)性、路徑、軀干穩(wěn)定及步寬8 個(gè)項(xiàng)目，滿分12 分；平衡測試包括坐位平衡、起身、試圖起身、起身后及時(shí)站立平衡、坐下及時(shí)平衡、輕推、閉眼、轉(zhuǎn)體360°及坐下9 個(gè)項(xiàng)目，滿分16 分。如果評分＜24 分，表示有平衡功能障礙，如果評分＜15 分，表示有跌倒的危險(xiǎn)性。

（4）視覺模擬評分法（VAS）評分和關(guān)節(jié)活動度：采用VAS 對兩組患者治療前后疼痛情況進(jìn)行評分，滿分為10 分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者疼痛情況越嚴(yán)重。采用普通測角器對兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行測量，患者取臥位，分別進(jìn)行屈、伸運(yùn)動，屈正常值為150°，伸正常值為0°。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組平衡功能比較

治療前，兩組平衡功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組足底重心壓力移動距離短于對照組，移動軌跡面積小于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者治療前后平衡功能比較（）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者治療前后平衡功能比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能及步行能力比較

治療前，兩組膝關(guān)節(jié)功能和步行能力比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組Lysholm評分、Tinetti 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能和步行能力比較[（），分]

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

2.4 兩組VAS 評分及關(guān)節(jié)活動度比較

治療前，兩組VAS 評分及關(guān)節(jié)活動度比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組VAS 評分低于對照組，關(guān)節(jié)活動度大于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者治療前后VAS 評分及關(guān)節(jié)活動度比較（）

表4 兩組膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者治療前后VAS 評分及關(guān)節(jié)活動度比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

3 討論

膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端和髕骨構(gòu)成，是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)活動功能障礙是骨折后長期制動導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動被限制，肌肉無法主動收縮，淋巴與靜脈回流受阻，關(guān)節(jié)組織水腫，加之病情嚴(yán)重程度、術(shù)后早期康復(fù)鍛煉不規(guī)范等因素的影響，引發(fā)的關(guān)節(jié)活動與功能障礙[5]。固定是骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷手術(shù)治療后有效、快速愈合的重要保證。但長時(shí)間固定容易導(dǎo)致相鄰各軸重要關(guān)節(jié)失去活動范圍。因此，在膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后需加強(qiáng)對患者的康復(fù)治療和護(hù)理，積極改善患者關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者早日恢復(fù)[6]。

本體感覺訓(xùn)練是目前常用的一種康復(fù)治療方法，該方法對骨損傷康復(fù)效果顯著。該訓(xùn)練可有效加強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)的平衡功能和控制能力，具有提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的優(yōu)勢，可通過刺激患者膝關(guān)節(jié)的本體感覺，提高神經(jīng)肌肉的反射控制能力[7]。但該康復(fù)療法對部分患者效果不太明顯。研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，平衡功能優(yōu)于對照組，Lysholm 評分、Tinetti 評分均高于對照組，VAS 評分低于對照組，關(guān)節(jié)活動度大于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明早期部分負(fù)重訓(xùn)練聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者效果更為確切，可明顯改善患者的平衡、膝關(guān)節(jié)功能及步行能力，促進(jìn)患者恢復(fù)情況。其原因?yàn)樨?fù)重訓(xùn)練是功能鍛煉中不可缺少的環(huán)節(jié)，患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)呢?fù)重訓(xùn)練，可促進(jìn)骨質(zhì)再生，加快骨折愈合情況[8]。早期部分負(fù)重訓(xùn)練是將負(fù)重時(shí)間提前至骨折愈合前，采取循序漸進(jìn)負(fù)重模式進(jìn)行訓(xùn)練，使患者骨折處逐漸適應(yīng)負(fù)重程度，既能避免早期負(fù)重過度影響愈合及引起骨折移位，預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，又能逐漸增加骨折斷端的應(yīng)力刺激與骨細(xì)胞形成，進(jìn)而改善骨折處血供，促進(jìn)骨折愈合[9-10]。但本研究樣本量和觀察指標(biāo)較少，尚存在不足之處，可能會在一定程度上影響研究結(jié)果的可信度，還需完善試驗(yàn)，為臨床提供更為可靠的參考。

綜上所述，早期部分負(fù)重訓(xùn)練聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練可顯著改善膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的平衡功能，更好的促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，提高患者的生活質(zhì)量，安全可靠，值得臨床推廣。