楊乾乾

（蘭陵縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東臨沂 277700）

腦卒中是因腦血管突然破裂或堵塞造成的腦損傷，可引起腦部血液循環(huán)障礙，造成神經(jīng)功能損傷，引發(fā)肢體癱瘓、言語不利、吞咽障礙、感覺異常等癥狀[1]。吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，主要是因吞咽相關(guān)的肌肉神經(jīng)異常所致，可引起脫水、營養(yǎng)不良等后果[2]。肌電生物反饋能利用患者的視覺聽覺進行實時反饋，加強其自主參與意識，對多種疾病的康復(fù)均有效，但目前對其應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙中的研究尚不夠深入[3]。醒腦開竅針刺法是由石學(xué)敏院士所創(chuàng)的特色針刺療法，可通過特定手法及針刺方向?qū)Σ煌ㄎ贿M行刺激，發(fā)揮開竅啟閉、調(diào)理督脈的作用[4]?；诖?，本研究選擇2020 年3 月—2022 年10 月蘭陵縣人民醫(yī)院收治的76 例腦卒中吞咽障礙患者為對象，探究醒腦開竅針刺法聯(lián)合肌電生物反饋訓(xùn)練對其表面肌電圖及吞咽功能的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蘭陵縣人民醫(yī)院收治的76 例腦卒中吞咽障礙患者為研究對象。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中腦卒中的診斷標準，且經(jīng)臨床檢查伴有面頰部存食、口角流涎、吞咽功能失調(diào)等明顯吞咽障礙癥狀；首次發(fā)病且病程＜3 個月；洼田飲水試驗評級≥Ⅲ級；患者及家屬均簽署同意書。排除標準：合并心源性栓塞；合并肝腎功能障礙；伴有意識不清；伴有凝血功能障礙。本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。按隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組38 例。對照組中男24 例，女14 例；年齡45～59 歲，平均年齡（52.29±3.16）歲；病程8～27 d，平均病程（13.94±2.65）d。觀察組中男22 例，女16例；年齡43～58 歲，平均年齡（51.34±3.21）歲；病程7～30 d，平均病程（14.16±3.34）d。兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受血壓血糖監(jiān)測、營養(yǎng)支持、藥物支持、口腔護理等常規(guī)措施。

對照組進行肌電生物反饋訓(xùn)練。囑患者取坐位，對其皮膚進行消毒，將表面肌電圖儀（上海諾誠電氣有限公司，國械注準20112210394，型號：MyoMove-EOW）的電極片放置于其舌骨上肌群，將參考電極與測試電極臨近放置，記錄測量信號。首先，測試患者的自然吞咽能力，要求患者保持自然連續(xù)吞咽狀態(tài)，持續(xù)5～10 次，間隔10 s；之后根據(jù)肌電圖上的最低電信號值，將其增加至110%并設(shè)定為閾值，指導(dǎo)患者用力吞咽；待患者吞咽訓(xùn)練達到閾值后，可逐步增加電信號閾值，直至增加至150%。每次訓(xùn)練15～20 min，1 次/d，5 次/周，持續(xù)干預(yù)4 周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用醒腦開竅針刺法。使用一次性無菌針灸針（固始公元醫(yī)療器械有限公司，豫械注準20192200580，規(guī)格：0.35 mm×25 mm、0.35 mm×75 mm），囑患者取仰臥位，對其待針刺部位及周邊消毒；取患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，直刺入15～30 mm，得氣后實施提插捻轉(zhuǎn)瀉法60 s；后取水溝穴，向鼻中隔方向刺入10～15 mm，得氣后采取雀啄手法，以患者出現(xiàn)眼球濕潤或流淚為宜；取三陰交穴，直刺入30～45 mm，得氣后實施捻轉(zhuǎn)補法60 s；取風池穴、完骨穴及翳風穴，向喉結(jié)方向刺入40～60 mm，高頻率小幅度行捻轉(zhuǎn)補法60 s，以患者咽喉部感知麻脹感為準。以上穴位針刺完成后均留針30 min。如核受損所致延髓麻痹可針刺廉泉穴及咽后壁，其中廉泉穴向舌根部刺入40 mm，行捻轉(zhuǎn)補法60 s；咽后壁點刺，囑患者張口，用舌板壓住其舌體，使咽后壁充分暴露，取針對其雙側(cè)咽后壁快速點刺8～10 下。操作1 次/d，持續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標

（1）洼田飲水試驗等級：記錄患者干預(yù)前后的洼田飲水試驗等級。囑患者取常規(guī)坐位并飲用30 mL常溫水，根據(jù)其飲用情況進行分級：1 次飲下，記為Ⅰ級；分2 次飲下，記為Ⅱ級；1 次飲下伴有嗆水，記為Ⅲ級；分2 次飲下伴有嗆水，記為Ⅳ級；溫水難以下咽且不斷嗆咳，記為Ⅴ級。（2）表面肌電圖：檢測患者干預(yù)前后的表面肌電圖。將表面肌電圖儀放置于患者頦下肌群，囑其吞咽流質(zhì)食物，同時檢測頦下肌群肌電信號的平均波幅及吞咽時限。（3）吞咽功能：采用標準吞咽功能評定量表（SSA）評估患者干預(yù)前后的吞咽功能，SSA 得分區(qū)間為18～46 分，分值越高說明患者吞咽功能越差。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組洼田飲水試驗等級比較

干預(yù)前，兩組的洼田飲水試驗等級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的洼田飲水試驗等級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腦卒中吞咽障礙患者洼田飲水試驗等級比較[n(%)]

2.2 兩組表面肌電圖比較

干預(yù)前，兩組的各項表面肌電圖指標水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的各項表面肌電圖指標水平均較干預(yù)前改善，且觀察組的平均波幅大于對照組，吞咽時限短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者表面肌電圖比較（）

表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者表面肌電圖比較（）

2.3 兩組吞咽功能比較

干預(yù)前，兩組的SSA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的SSA 評分均較干預(yù)前降低，且觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦卒中吞咽障礙患者SSA 評分比較[（），分]

表3 兩組腦卒中吞咽障礙患者SSA 評分比較[（），分]

3 討論

腦卒中吞咽障礙是指患者發(fā)生腦卒中后因大腦局部缺血缺氧，進而引起神經(jīng)功能障礙，致使口、咽、喉等部位肌肉發(fā)生運動障礙的連鎖反應(yīng)[6]。腦卒中多發(fā)于老年人，其口、咽等部位的肌肉組織發(fā)生退行性變化，器官功能逐漸減退，機體無法有效將食物送至胃部，一旦發(fā)生腦卒中后吞咽障礙會使吞咽咀嚼更加困難，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，且存在脫水表現(xiàn)，不利于其預(yù)后[7]。因此，加強對腦卒中吞咽障礙患者的干預(yù)，對改善其吞咽功能、提高生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的洼田飲水試驗等級優(yōu)于對照組，平均波幅大于對照組，吞咽時限短于對照組，SSA 評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明醒腦開竅針刺法聯(lián)合肌電生物反饋訓(xùn)練能有效提高患者的飲水試驗等級，改變其頦下肌群肌電信號，增強吞咽能力。肌電生物反饋訓(xùn)練中將電極片放置在患者舌骨上肌群，通過測量、放大肌電信號，將達到閾值后的電信號轉(zhuǎn)化為視覺信號、聽覺信號，使患者直接了解舌骨肌群的變化。利用反復(fù)多次的生物反饋對大腦進行重復(fù)性刺激，形成條件反射，建立吞咽動作的反射弧，有效改善吞咽功能[8]。同時，肌電生物反饋能刺激肌群中的Ⅰ型肌肉纖維與Ⅱ型肌肉纖維，糾正肌肉收縮異?，F(xiàn)象，并提高吞咽肌群的肌力，從而促進吞咽功能恢復(fù)。醒腦開竅針刺法通過特定手法、針刺方向、深度對不同穴位進行刺激，具有醒腦開竅、調(diào)神通絡(luò)的作用。針刺內(nèi)關(guān)穴可安神養(yǎng)心、疏通氣血；針刺水溝穴可開竅啟閉、健腦凝神；針刺風池穴可醒腦調(diào)神；針刺完骨穴可寧心安神；針刺翳風穴可聰耳通竅；針刺廉泉穴可開竅除痰。諸穴合針，具有通利開竅、補益腦髓、疏通精氣的功效。有研究表明，風池穴、完骨穴、翳風穴與舌咽神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)等神經(jīng)末梢有關(guān)，對這些穴位進行針刺能釋放神經(jīng)沖動、增加神經(jīng)反射，加強皮質(zhì)區(qū)感覺神經(jīng)的作用，幫助患者重新建立吞咽反射弧[9]。針刺還可促進血液循環(huán)，改善頸動脈與椎動脈的血流量，促進病灶及周圍毛細血管的生長及側(cè)支循環(huán)建立，加快病灶及周圍腦細胞的重組，促使腦組織恢復(fù)對咽喉部肌群、神經(jīng)支配作用，進而改善患者的吞咽功能[10]。醒腦開竅針刺法聯(lián)合肌電生物反饋訓(xùn)練，能有效刺激肌群、加強肌力、改善咽喉部肌肉收縮，修復(fù)吞咽運動的反射弧，同時能加快病灶周圍的血液循環(huán)，恢復(fù)腦組織對咽喉部的支配能力，提高吞咽功能。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙患者采用醒腦開竅針刺法聯(lián)合肌電生物反饋訓(xùn)練，能有效提高其吞咽功能，改善表面肌電圖信號，加快吞咽功能恢復(fù)，值得臨床推廣使用。