王良鳳

（遵義市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，貴州遵義 563000）

腦卒中是常見的急性腦血管病，包括腦缺血性腦卒中及出血性腦卒中，均可引起腦細(xì)胞大量凋亡，造成神經(jīng)功能障礙，降低患者的生活質(zhì)量[1-2]。目前，臨床在腦卒中救治技術(shù)及規(guī)范性方面取得長(zhǎng)足進(jìn)步，患者的整體病死率大幅下降，但仍有部分患者治療后存在較高的后遺癥風(fēng)險(xiǎn)，增加其身心痛苦。吞咽障礙（DAS）是腦卒中后的常見后遺癥，以吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀為主，會(huì)降低患者的日常攝食能力，引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，影響腦卒中的康復(fù)。神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）為常用的物理康復(fù)技術(shù)，其能通過電刺激咽部肌肉來(lái)重建患者的吞咽反射，減輕吞咽功能障礙[3-4]。但單一療法的效果有限，部分患者吞咽功能恢復(fù)欠佳。通關(guān)利竅針刺法為中醫(yī)外治之法，具有簡(jiǎn)便、見效快、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，依據(jù)患者病情取內(nèi)關(guān)、人中、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)等穴位，能起到通關(guān)利竅、滋補(bǔ)三陰之效[5]?；诖?，本研究選取遵義市第一人民醫(yī)院2019 年1 月—2021 年6 月收治的90 例DAS 患者為對(duì)象，旨在分析通關(guān)利竅針刺法聯(lián)合NMES 的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取遵義市第一人民醫(yī)院收治的90 例DAS 患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45 例。對(duì)照組中男28 例，女17 例；年齡52～73 歲，平均年齡（60.89±4.12）歲；卒中類型：腦梗死30例，腦出血15 例；病程3～25 d，平均病程（9.85±1.13）d；體質(zhì)指數(shù)19～28 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（24.15±1.49）kg/m2。觀察組中男26 例，女19 例；年齡51～74歲，平均年齡（60.92±4.15）歲；卒中類型：腦梗死28 例，腦出血17 例；病程3～25 d，平均病程（9.89±1.16）d；體質(zhì)指數(shù)19～28 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（24.18±1.52）kg/m2。兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：腦部存在明確梗死灶或出血灶；經(jīng)電視透視吞咽檢查確診為DAS；意識(shí)清晰，可配合治療；患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎衰竭；暈針；完全不能吞咽；患有喉咽部惡性腫瘤。

1.3 方法

兩組患者均接受常規(guī)腦卒中治療及吞咽相關(guān)訓(xùn)練。

對(duì)照組采用NMES 治療。選用VitalStim吞咽功能障礙治療儀（德吉奧有限責(zé)任公司，國(guó)械注進(jìn)20152260141）進(jìn)行電刺激，將一組電極片置于患者頦舌骨肌，將另一組電極片置于其甲狀軟骨上緣，設(shè)定電極頻率為80 Hz，電流強(qiáng)度為3～10 mA，具體依據(jù)患者耐受調(diào)整，在電刺激時(shí)指導(dǎo)其做空吞咽動(dòng)作，20 min/次，1 次/d，5次/周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用通關(guān)利竅針刺法治療。選取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、三陰交穴、風(fēng)池穴、完骨穴、翳風(fēng)穴及人中穴、廉泉穴、金津穴、玉液穴、咽后壁點(diǎn)；囑患者取仰臥位，常規(guī)消毒后，用0.30 mm×40 mm 的一次性毫針進(jìn)行針刺，除金津、玉液、咽后壁點(diǎn)外，均得氣后留針30 min，期間行針1 次，金津、玉液、咽后壁點(diǎn)點(diǎn)刺放血即可，放血量1～2 mL；1 次/d，5 次/周。

兩組均治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。顯效：吞咽困難等癥狀消失，洼田飲水試驗(yàn)1 級(jí)。有效：吞咽困難等癥狀減輕，洼田飲水試驗(yàn)2 級(jí)。無(wú)效：吞咽困難等癥狀無(wú)變化，洼田飲水試驗(yàn)3 級(jí)及以上?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）吞咽功能：治療前及治療4 周后，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分值18～46 分，得分越低，吞咽功能越好。（3）攝食能力：治療前及治療4 周后，采用功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分值1～7 分，得分越高，攝食能力越好。（4）中醫(yī)癥狀積分：治療前及治療4 周后，采用4級(jí)評(píng)分法對(duì)患者的吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙等癥狀進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)0～3 分，對(duì)應(yīng)無(wú)、輕、中、重度，得分越低，癥狀越輕微。（5）生活質(zhì)量：治療前及治療4周后，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-BREF）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括生理、心理、社會(huì)、環(huán)境4 個(gè)領(lǐng)域，各領(lǐng)域評(píng)分均為100 分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。臨床療效等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；SSA 評(píng)分等計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效

觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組DAS 患者臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組吞咽功能及攝食能力比較

治療前，兩組的SSA、FOIS 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的SSA 評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)OIS 評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組DAS 患者SSA、FOIS 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表2 兩組DAS 患者SSA、FOIS 評(píng)分對(duì)比[（），分]

2.3 兩組中醫(yī)癥狀積分比較

治療前，兩組的各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙積分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組DAS 患者中醫(yī)癥狀積分對(duì)比[（），分]

表3 兩組DAS 患者中醫(yī)癥狀積分對(duì)比[（），分]

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

治療前，兩組的WHOQOL-BREF 中各領(lǐng)域評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的WHOQOL-BREF 中生理、心理、社會(huì)及環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組DAS 患者WHOQOL-BREF 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表4 兩組DAS 患者WHOQOL-BREF 評(píng)分對(duì)比[（），分]

3 討論

DAS 的病因復(fù)雜，臨床認(rèn)為在腦缺血或出血性病變過程中可引起大量腦神經(jīng)細(xì)胞損傷，導(dǎo)致腦神經(jīng)功能障礙，并引起假性延髓麻痹。而延髓內(nèi)有舌咽、舌下等神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)核，麻痹發(fā)生后會(huì)降低患者對(duì)吞咽的控制能力，從而誘發(fā)吞咽功能障礙[6-7]。而吞咽功能對(duì)維持人的正常進(jìn)食及言語(yǔ)具有重要作用，一旦發(fā)生DAS 會(huì)明顯阻礙患者的日常進(jìn)食，易引起營(yíng)養(yǎng)不良，且在飲水等過程中常發(fā)生嗆咳等事件，易出現(xiàn)誤吸等，增加吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，DAS患者常伴構(gòu)音障礙，日常言語(yǔ)不清，影響其與他人溝通的能力，久之易滋生多種負(fù)性情緒，降低患者的心理健康度，增加心理風(fēng)險(xiǎn)。

NMES 屬物理療法，可借助低頻電流經(jīng)電極刺激特定肌肉群，使其產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到功能修復(fù)的目的。在DAS 治療過程中，將電極固定于患者下頜舌骨肌群附近，通過電流刺激使該肌群產(chǎn)生收縮運(yùn)動(dòng)，能提高甲狀軟骨向上運(yùn)動(dòng)的幅度，誘發(fā)吞咽動(dòng)作出現(xiàn)，幫助其重建吞咽反射弧[8-9]。同時(shí)，電刺激過程中可喚醒休眠狀態(tài)下的神經(jīng)突觸，促進(jìn)吞咽神經(jīng)中樞功能恢復(fù)，提高吞咽控制能力，改善患者DAS。但單一療法仍未能達(dá)到臨床滿意效果，還需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，以最大限度恢復(fù)患者的吞咽功能。本研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，觀察組治療后的總有效率高，SSA 評(píng)分低，F(xiàn)OIS 評(píng)分高，吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙等積分低，生理、心理、社會(huì)及環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明通關(guān)利竅針刺法聯(lián)合NMES 治療DAS 的效果顯著，可加快患者吞咽功能恢復(fù)，增強(qiáng)其攝食能力，促進(jìn)疾病癥狀消失，改善患者的生活質(zhì)量。通關(guān)利竅針刺法為石學(xué)敏院士及團(tuán)隊(duì)不斷研究而創(chuàng)立的針灸之法，其認(rèn)為“神”是腦卒中發(fā)生及發(fā)展的重要原因，關(guān)竅閉阻，神氣失導(dǎo)，則可引起腦卒中后吞咽失司、肢體失用，故提出調(diào)神導(dǎo)氣、通關(guān)利竅理論。通關(guān)利竅針刺法選取內(nèi)關(guān)穴能疏通氣血、寧心安神；三陰交穴循行經(jīng)過咽、喉、舌本，針刺后可益腦髓、補(bǔ)三陰、調(diào)氣血；風(fēng)池穴、完骨穴均為腦后穴位，屬少陽(yáng)之脈，可通關(guān)利竅；翳風(fēng)穴善于治療口咽部疾病，具有聰耳通竅、開郁熄風(fēng)之效；人中穴能調(diào)神導(dǎo)氣、醒腦寧神；廉泉穴位于咽喉部，可利咽消腫、舒舌利喉；金津穴、玉液穴位于舌系帶靜脈兩側(cè)，與咽后壁點(diǎn)協(xié)同放血，可通利舌脈、活血化瘀；諸穴合用，共奏醒腦開竅、調(diào)神導(dǎo)氣、通關(guān)利竅之效，能夠糾正吞咽失司，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[10]。在NMES 基礎(chǔ)上聯(lián)用通關(guān)利竅針刺法可協(xié)同增效，從多方面改善患者病情，以加快吞咽反射復(fù)常，緩解吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀，減輕其痛苦。

綜上所述，通關(guān)利竅針刺法聯(lián)合NMES 可加快DAS 患者的吞咽功能恢復(fù)，促進(jìn)疾病癥狀消失，提高其攝食能力，減輕疾病對(duì)生活的影響，值得臨床推廣使用。