竇杰，紀(jì)睿，許軍林，范月媛，陳春花

（1.泰州市中醫(yī)院康復(fù)科，江蘇泰州 225300；2.泰州市中醫(yī)院針灸科，江蘇泰州 225300）

肩手綜合征（SHS）是腦卒中患者常見后遺癥之一，臨床癥狀主要為手腕部腫脹、手部疼痛、手指外展受限等。目前，SHS 患者適用的治療方法包括合理用藥、物理康復(fù)干預(yù)等[1]。管華等[2]研究證實(shí)，階段性抗阻訓(xùn)練等療法均有良好療效，可提升患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善臨床結(jié)局。中醫(yī)認(rèn)為，SHS 的病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，病證多與氣滯血瘀、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)等有關(guān)。溫針灸是將艾灸與針刺進(jìn)行結(jié)合的一種治療方法，具有溫經(jīng)通脈、通絡(luò)止痛等多種功效。中藥離子導(dǎo)入是利用藥物離子透入儀輸出的直流電，將藥液中的藥物離子透入特定部位的治療方法，根據(jù)患者的證型、病機(jī)等確定治則，選擇恰當(dāng)?shù)闹兴幏絼?，可發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛、活血化瘀等作用。本研究選取我院收治的90 例腦卒中后SHS 患者為對(duì)象，對(duì)溫針灸肩三針與中藥離子導(dǎo)入技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值進(jìn)行分析，探討其對(duì)SHS 患者康復(fù)情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年12 月我院收治的90例腦卒中后SHS 患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各45 例。對(duì)照組中男22 例，女23 例；年齡39～74 歲，平均（58.67±6.14）歲；腦卒中類型：腦梗塞28 例，腦出血17 例；SHS 分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期20 例。觀察組中男24 例，女21 例；年齡37～72 歲，平均（58.16±6.94）歲；腦卒中類型：腦梗塞29 例，腦出血16 例；SHS 分期：Ⅰ期26 例，Ⅱ期19 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專家共識(shí)院內(nèi)救治解讀》[3]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）恢復(fù)期并發(fā)SHS，分期為Ⅰ～Ⅱ期；（3）氣虛血瘀證[4]；（4）年齡18～80 歲；（5）生命體征基本穩(wěn)定；（6）不伴有認(rèn)知障礙、失語(yǔ)癥等，可正常溝通，并配合完成研究；（7）病程2 周～6 個(gè)月；（8）取得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩痛歸因于其他疾患；（2）存在其他可能影響疼痛評(píng)分的因素，如合并肩周炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；（3）治療期間需接受其他相關(guān)治療者；（4）合并其他嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤，肝、腎等器官疾患等。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用綜合康復(fù)訓(xùn)練方案：根據(jù)患者的臨床癥狀，制定綜合性康復(fù)訓(xùn)練措施，內(nèi)容包括肩部松動(dòng)訓(xùn)練、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、常規(guī)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、階段性抗阻訓(xùn)練等，以有效活動(dòng)肩部、肘部、手腕、指間關(guān)節(jié)為主，期間注意控制訓(xùn)練的強(qiáng)度，以不產(chǎn)生明顯疼痛及疲勞感為度。早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與肩部松動(dòng)訓(xùn)練15～30 min/次，1～2 次/d；常規(guī)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)10～20 min/次，1 次/d；階段性抗阻訓(xùn)練10～20 min/次，2～3 次/周。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用溫針灸與中藥離子導(dǎo)入技術(shù)。溫針灸：選用0.30 mm×40 mm 一次性針灸針，取肩三針（肩髃、肩前、肩后），直刺入穴，快速捻轉(zhuǎn)約2 min，得氣后于針柄之上套入約2 cm 艾條，要求與皮膚之間的垂直距離為2～3 cm，避免燙傷。30 min/次，1 次/d。使用離子導(dǎo)入儀（江西晉瑞醫(yī)療器械有限公司，贛械注準(zhǔn)20172200020，型號(hào)：JR-4AS）進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入。20 min/次，1 次/d。組方為雞血藤20 g、透骨草15 g、姜黃15 g、威靈仙10 g、紅花10 g、地龍10 g，局部疼痛嚴(yán)重者加草烏10 g、細(xì)辛3 g，腫脹嚴(yán)重者加澤蘭10 g、茯苓皮10 g，水煎30 min，取汁約200 mL，無(wú)菌紗布蘸取適量藥液并貼敷于電極片上，根據(jù)患肢情況，選擇患側(cè)上臂、肘部、前臂等作為治療部位，溫度40 ℃，強(qiáng)度20 mA/cm2，必要時(shí)根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行調(diào)整。

兩組患者均持續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。療效標(biāo)準(zhǔn)：SHS 相關(guān)癥狀、體征消失，未見肌肉萎縮為顯效；癥狀、體征改善，肌肉萎縮不明顯為有效；癥狀、體征無(wú)明顯改善，或有明顯肌肉萎縮現(xiàn)象為無(wú)效[5]。（2）治療前后，評(píng)估視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分[6]、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）[7]評(píng)分。FMA 分為上肢功能10 大項(xiàng)、33 小項(xiàng)，共66 分，下肢功能7 大項(xiàng)、17 小項(xiàng)，共34 分，總分100 分。本研究只對(duì)比上肢功能評(píng)分，得分與運(yùn)動(dòng)障礙程度呈負(fù)相關(guān)。（3）治療前后，評(píng)估中醫(yī)證候積分，主要觀察肢體疼痛、肢體腫脹、身倦乏力、舌紫脈澀等證候，按無(wú)、輕、中、重計(jì)0、2、4、6 分[4]。（4）治療前后，評(píng)估患者上肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師記錄患者上肢外展、上舉活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腦卒中后SHS 患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組VAS、FMA 評(píng)分比較

治療前，兩組VAS、FMA 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14 d 后，觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA 評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦卒中后SHS 患者VAS、FMA 評(píng)分比較[（），分]

表2 兩組腦卒中后SHS 患者VAS、FMA 評(píng)分比較[（），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14 d 后，觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦卒中后SHS 患者中醫(yī)證候積分比較[（）,分]

表3 兩組腦卒中后SHS 患者中醫(yī)證候積分比較[（）,分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療前，兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腦卒中后SHS 患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[（），°]

表4 兩組腦卒中后SHS 患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[（），°]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

3 討論

SHS 的防治是腦卒中患者康復(fù)治療的難題。腦卒中發(fā)病后，患者的神經(jīng)功能可受到損害，并伴有多種后遺癥風(fēng)險(xiǎn)，包括偏癱、肢體麻木、言語(yǔ)不清等。SHS多見于腦卒中后1～3 個(gè)月內(nèi)，其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程與多種因素有關(guān)，急性表現(xiàn)以患側(cè)手指、肩部疼痛與手功能受限等為主。隨疾病的發(fā)展，SHS 患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度可加重。目前，西醫(yī)治療SHS 的方法以口服止痛藥、物理因子療法等為主，在積極治療的同時(shí)，輔以長(zhǎng)期康復(fù)鍛煉，可緩解患側(cè)肢體癥狀，促進(jìn)手功能的恢復(fù)。但對(duì)癥治療的意義主要是緩解病痛，康復(fù)訓(xùn)練的效果受個(gè)體差異的影響，單獨(dú)應(yīng)用具有一定的局限性。針灸是中醫(yī)特色外治療法，具有促進(jìn)炎癥吸收、改善局部血運(yùn)等多種作用，經(jīng)歷代醫(yī)者的實(shí)踐，以及現(xiàn)代研究證實(shí)，針灸療法對(duì)功能障礙有著顯著的干預(yù)效果[8-9]。溫針灸將艾灸與針刺兩種特色療法進(jìn)行結(jié)合，能夠更好地改善肢體運(yùn)動(dòng)障礙。中藥離子導(dǎo)入則整合了電刺激、中醫(yī)藥物治療、穴位刺激等治法的優(yōu)勢(shì)，相較于傳統(tǒng)的外敷療法，選擇前者能夠更快促使中藥活性成分進(jìn)入機(jī)體，以較高的生物利用度，持久發(fā)揮鎮(zhèn)痛、通絡(luò)等作用。

本研究對(duì)溫針灸肩三針與中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合治療的臨床價(jià)值進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示增用上述中醫(yī)療法，可改善SHS 患者的臨床結(jié)局。陳穎等[10]對(duì)SHS 患者應(yīng)用化痰通絡(luò)湯聯(lián)合溫針灸的療效進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治法比較，聯(lián)合治療對(duì)患肢功能的恢復(fù)有顯著優(yōu)勢(shì)；李俊霖等[11]研究發(fā)現(xiàn)，給予中藥離子導(dǎo)入治療，能夠改善偏癱患者的步行能力與生活活動(dòng)能力，與本文結(jié)論相似。分析中醫(yī)治療改善患者運(yùn)動(dòng)功能的原因，可能與穴位刺激、艾灸的獨(dú)特功效，以及中藥離子的藥理作用有關(guān)。根據(jù)中醫(yī)對(duì)SHS 的認(rèn)知，腦卒中多在內(nèi)傷機(jī)損基礎(chǔ)上發(fā)病，病后氣血津液運(yùn)行受到損傷，則變生痰濁、瘀血。若瘀血停留于關(guān)節(jié)，可見活動(dòng)功能異常，并可影響氣機(jī)郁滯，最終發(fā)展為瘀血、氣滯的惡性循環(huán)。因此，對(duì)氣虛血瘀證SHS 患者，祛瘀、補(bǔ)氣應(yīng)是治療的重點(diǎn)。溫針灸可通過(guò)刺激相關(guān)穴位，改善局部血液供應(yīng)，達(dá)到減少組織損傷、加速功能恢復(fù)等作用，并與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練發(fā)揮協(xié)同作用，共同影響患側(cè)肢體的功能康復(fù)效果。中藥離子導(dǎo)入方法中，所選的組方具有鎮(zhèn)痛、祛瘀等功效，根據(jù)患者的證候特點(diǎn)進(jìn)行加減治療，疼痛嚴(yán)重者加用草烏、細(xì)辛，腫脹嚴(yán)重者加用澤蘭、茯苓皮，符合中醫(yī)辨證論治原則。為進(jìn)一步了解中醫(yī)治療方的優(yōu)勢(shì)，本研究還對(duì)兩組患者的癥狀與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。疼痛與運(yùn)動(dòng)受限是SHS 患者的主要癥狀，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），F(xiàn)MA 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示溫針灸、中藥離子導(dǎo)入在改善患者臨床癥狀方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，與既往研究結(jié)論一致[12-13]。不僅如此，中醫(yī)證候積分對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組患者證候積分均有下降，但觀察組下降幅度更大。上述結(jié)果提示，本研究所用中醫(yī)療法，不僅能夠?qū)颊叩闹饕Y狀產(chǎn)生積極影響，還有助于改善身倦乏力等其他證候。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)情況，與患肢功能康復(fù)密切相關(guān)，同時(shí)也是患者療效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)持續(xù)治療后，兩組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有明顯改善，提示康復(fù)訓(xùn)練對(duì)SHS 患者的肢體活動(dòng)能力有良好改善作用，與既往研究結(jié)論一致；觀察組肩關(guān)節(jié)外展與上舉的活動(dòng)度均大于對(duì)照組，說(shuō)明中醫(yī)療法能夠進(jìn)一步影響肢體功能的康復(fù)效果[14]。分析上述差異的原因，可能與中醫(yī)療法在鎮(zhèn)痛、促進(jìn)局部血運(yùn)改善等方面的優(yōu)勢(shì)有關(guān)。在聯(lián)合治療下，患者疼痛癥狀明顯減輕，活動(dòng)受限問題得到改善，可為后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行提供良好條件。

綜上所述，在腦卒中后SHS 患者的康復(fù)治療中，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的作用效果有限，增用溫針灸肩三針與中藥離子導(dǎo)入技術(shù)，根據(jù)患者的證型合理選配穴位與中醫(yī)組方，能夠發(fā)揮協(xié)同作用，提升患者的治療有效率，促進(jìn)鎮(zhèn)痛與肢體功能恢復(fù)。本研究?jī)H從單一證型分析兩種中醫(yī)療法的臨床價(jià)值，而不同證型SHS 患者可供選擇的中醫(yī)療法仍較多，故后續(xù)可擴(kuò)大治療方法的選取范圍，在SHS 中醫(yī)認(rèn)識(shí)與既往康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索中西醫(yī)結(jié)合治療SHS 的可能性。