伍利香，田明政，王 濼，吳 妮，周曉媛

四川大學華西公共衛(wèi)生學院，四川大學華西第四醫(yī)院，四川成都，610041

醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民的健康權(quán)益,提升醫(yī)療質(zhì)量、滿足群眾健康需求是當前醫(yī)療體制改革的基本目標與要求[1]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related group,DRG)付費會對醫(yī)院行為方式和運營管理等方面產(chǎn)生影響,進一步影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量;合理實行DRG付費可以有效調(diào)節(jié)醫(yī)療行為,激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)生動力[2-4]。DRG是一種根據(jù)主要疾病診斷、治療方式、合并癥與并發(fā)癥、年齡、性別等因素,將患者分為若干診斷組的病例組合方案和管理工具[5];國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(China healthcare security diagnosis related groups,CHS-DRG)是國家醫(yī)保局在綜合考慮我國國情和國內(nèi)各DRG分組版本基礎(chǔ)上制定的用于我國開展DRG付費工作的統(tǒng)一分組標準[6]。2020年6月,國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)的通知》,指導(dǎo)各試點城市規(guī)范DRG分組和試點工作。

國家政策引導(dǎo)下,近年來各城市紛紛進行DRG試點。但對于DRG支付方式下醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量呈現(xiàn)何種狀況,同級醫(yī)院間是否存在質(zhì)量差距,哪些因素可能造成差距等問題仍然沒有答案。不少學者嘗試采用DRG分組結(jié)果及相關(guān)指標對醫(yī)院進行評價,如楊雅蘭等采用DRG指標對四川省的三級醫(yī)院進行了質(zhì)量評價[7];成月佳、劉衛(wèi)剛等利用DRG指標分別對康復(fù)外科的管理效果和骨科的醫(yī)療質(zhì)量進行了評價[8-9]?；贒RG指標開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評價,能在一定程度上保證評價的可靠性與科學性,有助于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。但這些評價指標大多數(shù)不是采用CHS-DRG分組器進行分組,對DRG實際付費和醫(yī)院管理的指導(dǎo)意義有限。就國內(nèi)而言,分組器就存在BJ-DRG、CN-DRG等幾個版本,各版本之間的分組存在差異。

近年來,部分學者開始使用CHS-DRG分組器進行數(shù)據(jù)測算,如李會玲等基于CHS-DRG對哈爾濱市醫(yī)療機構(gòu)進行了服務(wù)績效評價[10],但該研究僅對既往數(shù)據(jù)進行探索性研究和回顧性分析,未使用實際付費數(shù)據(jù)進行評價。何瑜璇進一步使用了CHS-DRG付費數(shù)據(jù)對醫(yī)院實際運行狀況進行了分析,但數(shù)據(jù)僅包含北京市東城區(qū)5家定點醫(yī)療機構(gòu),評價范圍較小[11]。盡管我國醫(yī)療質(zhì)量評價相關(guān)研究逐漸增加,但主要局限于針對某個科室、個別醫(yī)院進行評價,評價對象數(shù)量較少,權(quán)威性和指導(dǎo)性相對較弱。同時國內(nèi)外關(guān)于CHS-DRG付費數(shù)據(jù)進行醫(yī)院綜合評價的研究相對缺失,尤其是利用大數(shù)據(jù)對同級醫(yī)院進行實證性評價方面尚不多見,亟需對該方面研究進行補充和完善。

本文借助2021年四川省醫(yī)療保障局對省本級醫(yī)保實行CHS-DRG付費的契機,利用CHS-DRG實際付費后的真實數(shù)據(jù),基于熵權(quán)TOPSIS和RSR相結(jié)合的方法,選擇西部地區(qū)醫(yī)療資源聚集且實行了CHS-DRG付費的成都市45家三級綜合醫(yī)院進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價和比較,旨在探索同級醫(yī)院間存在質(zhì)量差距的原因,為提高西部地區(qū)三級醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,提高醫(yī)保基金利用效率和完善CHS-DRG付費制度提供建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于四川省醫(yī)保事務(wù)管理中心,通過調(diào)取四川省醫(yī)保綜合服務(wù)平臺及DRGs基金結(jié)算系統(tǒng)2021年全年CHS-DRG實際付費數(shù)據(jù),選取成都市實施CHS-DRG付費的45家三級綜合醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)進行分析。45家醫(yī)院覆蓋成都市各個區(qū)縣,對其進行分析可以概括和評價整個成都市三級綜合醫(yī)院的總體質(zhì)量。

1.2 評價指標

通過參考國家醫(yī)療保障局2019年發(fā)布的《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組與付費技術(shù)規(guī)范》及查閱文獻中DRG考核監(jiān)管指標[7,12],結(jié)合四川省病案首頁提供的數(shù)據(jù)和管理情況,選出13個評價指標對成都市三級綜合醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量和績效綜合評價,包括醫(yī)療服務(wù)能力指標:住院服務(wù)量(X1)、DRG組數(shù)(X2)、三級手術(shù)占比(X3)、四級手術(shù)占比(X4)、CMI值(X5);費用控制指標:實際補償比(X6)、藥占比(X7)、住院次均費用(X8)、自費項目費用占比(X9);醫(yī)療質(zhì)量指標:30天再住院率(X10)、住院天數(shù)(X11);醫(yī)療效率指標:時間消耗指數(shù)(X12)、費用消耗指數(shù)(X13)。

1.3 研究方法

TOPSIS法,又稱理想解法,是有限方案多目標決策分析中的一種有效評價方法[13]。RSR 法指在一個n 乘以m的矩陣中,通過對指標進行編秩,獲得無量綱統(tǒng)計量RSR,以 RSR值對評價對象的優(yōu)劣進行排序,廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的多指標綜合評價[13]。本文通過熵權(quán)法對評價指標賦予權(quán)重,然后結(jié)合熵權(quán)TOPSIS 法與RSR法對指標進行綜合評價。

1.3.1 熵權(quán)TOPSIS法。 收集原始數(shù)據(jù),并對指標同趨勢化處理:即將所有評價指標都轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標,X7-X10為低優(yōu)指標,采用公式Xi=(Xmax-Xi)進行轉(zhuǎn)換;X11-X13為中間指標,采用Xi=1-(|Xi-Xbest|)/(|Xi-Xbest|)進行正向化處理。

計算歐式距離D+和D-以及相對接近程度CI值,公式如下:

1.3.2 RSR法。計算秩和比,構(gòu)建n行m列的指標矩陣,研究RSR分布。計算回歸方程為RSR = a + b Probit。依據(jù)RSR值對結(jié)果進行分檔。

1.4 統(tǒng)計學方法

利用Excel 2017錄入和建立數(shù)據(jù)庫,使用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進行線性回歸分析,對回歸方程:Y=a+bX進行顯著性檢驗(F檢驗,)P<0.05認為回歸系數(shù)有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 熵權(quán)TOPSIS結(jié)果

2.1.1 原始數(shù)據(jù)及熵值賦權(quán)后的結(jié)果。由原始數(shù)據(jù)可知,各指標間存在量綱差異,需對數(shù)據(jù)標準化處理,見表1。結(jié)合熵權(quán)法對同趨勢化和歸一化后的指標賦予權(quán)重,結(jié)果可見藥占比、住院次均費用、30天再住院率和時間消耗指數(shù)權(quán)重最大(0.082),住院服務(wù)量權(quán)重最小(0.065)?？偟膩砜?熵值賦予各指標的權(quán)重差別不大,表明本研究指標選取較為均衡,結(jié)果見表2。

表1 評價指標原始數(shù)據(jù)

表2 醫(yī)療質(zhì)量評價指標的信息熵、 效用值和權(quán)重

2.1.2 三級綜合醫(yī)院CI值及其排序結(jié)果

由表3可知,2021年四川省本級醫(yī)保采用CHS-DRG付費方式下,成都市45家三級綜合醫(yī)院間服務(wù)質(zhì)量水平存在不同程度的差距,CI值排名前三的醫(yī)院為A16(0.621)、A1(0.621)、A10(0.604),排名后三位是A5(0.408)、A21(0.407)、A39(0.391)。

表3 2021年各三級綜合醫(yī)院CI值及排序

2.2 RSR綜合評價結(jié)果

利用Probit和RSR值擬合回歸方程:RSR=0.949+0.289Probit(F=923.605,P<0.001),方程具有統(tǒng)計學意義,擬合優(yōu)度R2值=0.961,表明模型擬合較好。結(jié)合最佳分檔原則,根據(jù)RSR臨界值把45家三級綜合醫(yī)院服務(wù)水平分為3檔。第1檔RSR 臨界值<0.156,包括A45、A14、A42等7家醫(yī)院(15.6%);第2檔RSR臨界值介于[0.178, 0.822),包括A40、A23等30家醫(yī)院(66.7%);第3檔RSR臨界值≥0.844,包括A1、A16、A10等8家醫(yī)院(17.7%)。分檔結(jié)果見表4。

表4 RSR分檔結(jié)果

3 討論

3.1 熵權(quán)TOPSIS法和RSR法結(jié)合CHS-DRG付費指標可以較好地評價醫(yī)療質(zhì)量

指標選取是進行綜合評價的基礎(chǔ),要更加關(guān)注和強調(diào)指標的客觀性、 科學性和可比性等[14]。胡松年等在研究中指出我國醫(yī)療質(zhì)量評價指標廣泛存在指標單一、表述和定義不規(guī)范、指標來源渠道不夠權(quán)威、數(shù)據(jù)準確性不高等問題[1]。為避免出現(xiàn)上述問題,本研究首次采用四川省醫(yī)保局CHS-DRG結(jié)算數(shù)據(jù),指標來源渠道可信、數(shù)據(jù)準確性高,且選取能反映服務(wù)質(zhì)量與績效的服務(wù)能力、費用控制、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率4類13項指標,指標類型豐富、定義明確。

結(jié)合熵權(quán)TOPSIS和RSR法既可以利用TOPSIS法充分使用數(shù)據(jù)信息的優(yōu)勢,又可以根據(jù)RSR值對服務(wù)質(zhì)量及其差異性進行比較排序,結(jié)果更加科學、可靠[15]。同一地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)所面臨的環(huán)境及政策基本相同,對同地區(qū)同級別醫(yī)療機構(gòu)采用相同的DRG指標進行橫向比較,可以促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估和醫(yī)療績效考評工作的完善,具有科學的指導(dǎo)意義和可操作性。同時通過質(zhì)量評價可以在同級醫(yī)院間形成良好的競爭氛圍,使各醫(yī)院找準定位,明確自身在支付方式改革下提供醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢與不足,為刺激醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量提供外在動力。

3.2 費用控制和醫(yī)療效率是影響三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要因素

從熵值權(quán)重來看,藥占比、住院次均費用、30天再住院率和時間消耗指數(shù)權(quán)重最大(0.082),表明這4個二級指標是影響成都市三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價結(jié)果的主要影響因素;而住院服務(wù)量權(quán)重最小(0.065),對評價結(jié)果的影響稍弱。由此可以看出,CHS-DRG支付下,醫(yī)院的發(fā)展方式應(yīng)從粗放式的規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式的提質(zhì)增效,在保證收治能力的前提下更加關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和效率[16]。減少不合理用藥和不必要檢查,合理控制住院次均費用和時間消耗等是醫(yī)院提升質(zhì)量和績效水平的必經(jīng)之路。

國務(wù)院辦公廳2021年發(fā)布的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》明確指出,要發(fā)揮公立醫(yī)院尤其是三級公立醫(yī)院在城市醫(yī)療集團中的牽頭作用。因此三級公立醫(yī)院要順應(yīng)醫(yī)保支付改革的必然趨勢,以高質(zhì)量發(fā)展為導(dǎo)向,加強臨床專科建設(shè)、推進醫(yī)學技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新;在滿足DRG合理控費的基礎(chǔ)上提高同級醫(yī)院間服務(wù)同質(zhì)化水平,推進三級綜合醫(yī)院服務(wù)效率和服務(wù)能力的提升,實現(xiàn)內(nèi)涵式發(fā)展。

3.3 成都市各三級綜合醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在差異

TOPSIS法中排名最好的A1和A16醫(yī)院,CI值為0.621;排名最差的A39醫(yī)院,CI值為0.391。RSR分檔結(jié)果顯示,處于2、3檔水平的有38家(84.4%),表明45家三級綜合醫(yī)院大部分質(zhì)量較好。其中質(zhì)量最優(yōu)的醫(yī)院A1和質(zhì)量最低的A39 RSR差值達到0.967,說明盡管同為三級綜合醫(yī)院,但各醫(yī)院間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量仍然存在不同程度的差異,這與楊雅蘭等研究結(jié)果一致[7]。分析其原因,可能與醫(yī)院管理水平差異有關(guān)[17]。質(zhì)量最優(yōu)的A1醫(yī)院從上世紀90年代緊扣“管理創(chuàng)新”主題不斷提升內(nèi)部管理水平,包括強化管理人才培養(yǎng)、設(shè)置?？浦怼?yōu)化醫(yī)院流程等,各科室均得到綜合可持續(xù)的發(fā)展,醫(yī)院綜合排名從全國第60-70名上升至第2名[18]。而A39醫(yī)院建院時間較短且地處郊區(qū),與A1相比專業(yè)技術(shù)人員缺乏,高水平的專家教授稀缺;?？颇芰Σ粡?學科建設(shè)和醫(yī)療技術(shù)相對落后,醫(yī)院不重視內(nèi)部管理,從而導(dǎo)致該醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價結(jié)果靠后。

因此,建議質(zhì)量較低的醫(yī)院加快轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的管理模式,建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,健全醫(yī)院人力資源管理、醫(yī)療質(zhì)量安全管理、科研管理等制度,建立新的績效考核體系和分配機制,提高管理效率和能力[19]。積極向排名靠前的醫(yī)院學習,通過?？乒步?、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、科研協(xié)作等方式,學習優(yōu)秀管理經(jīng)驗,激活自身全面、協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的新動力。