李培藝，楊燕琳，文 進，蔣 鋒，司駟駿，劉庭芳

1 四川大學華西醫(yī)院麻醉科，四川成都，610041；2 四川大學華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所，四川成都，610041；3 上海交通大學健康長三角研究院，上海，200030；4 清華大學經(jīng)濟管理學院，北京，100084；5 北京協(xié)和醫(yī)學院衛(wèi)生健康管理政策學院，北京，100005

勝任力概念最早于1973年提出,指與工作相關的知識、技能、能力、性格和動機等要素[1]。勝任力模型是勝任力要素的有機組合,可作為評價工具來遴選崗位候選人員,對工作績效評價提供指引。由于勝任力要素豐富多維,因此常用冰山模型來對其進行分層描述。冰山模型是美國麥克利蘭教授于1973年提出的著名模型,將人員個體素質(zhì)的不同表現(xiàn)形式劃分為“冰山以上”的顯性勝任力和“冰山以下”的隱性勝任力,其中顯性勝任力常包括知識和技能,是容易被觀察測量的基準性要素;而隱性勝任力包括態(tài)度、性格、動機、價值觀等難以改變和測量的特征[2]。在醫(yī)療衛(wèi)生領域,基于冰山模型構建醫(yī)生勝任力評價標準,有利于客觀、全面地評估醫(yī)生崗位勝任力,并指導醫(yī)學人才的選拔、培養(yǎng)和留任[3]。

目前國內(nèi)外學者以冰山模型為基礎,對醫(yī)生勝任力模型開展了大量研究。1999年,美國醫(yī)學研究生認證委員會(accreditation council for graduate medical education,ACGME)發(fā)布了包含6項核心勝任力的醫(yī)生能力框架,包括醫(yī)學知識等顯性勝任力,以及系統(tǒng)性實踐能力、人際溝通、患者關懷、基于實踐的學習和自我改進、專業(yè)素養(yǎng)等隱性勝任力[4]。英國醫(yī)學委員會提出的執(zhí)業(yè)勝任力框架(good medical practice,GMP),以及加拿大皇家內(nèi)科和外科醫(yī)生學院發(fā)展出的加拿大醫(yī)生能力框架(Canada medical education direction system,CanMEDS)都與之相似[5-6]。此外,部分國際組織也提出類似的勝任力框架建議,例如國際醫(yī)學教育協(xié)會提出的醫(yī)生勝任力最低要求(global minimum essential requirements,GMER),世界家庭醫(yī)生組織(world organization of national colleges,academies and academic association of general practitioners/family physicians,WONCA)提出的全科醫(yī)生勝任力模型(WONCA tree)等[7-8]。而我國學者基于國情,結合冰山模型于2016年提出了中國醫(yī)師勝任力模型,包括信息管理、專業(yè)素養(yǎng)、臨床技能、人際溝通、健康促進、醫(yī)學知識、學術研究能力和團隊合作能力等要素[9]。在上述醫(yī)生勝任力宏觀框架下,國內(nèi)外學者又根據(jù)不同醫(yī)生的工作場景,進一步細化發(fā)展了外科、婦幼保健、急診、中醫(yī)、美容等?？漆t(yī)生的勝任力評價標準[10-13]。這些勝任力模型都有一定程度相似性,認為醫(yī)生包含實踐者、交流者、管理者等各種角色,在診療過程中的不同階段,需要具備不同維度的勝任力要素。但整體而言,醫(yī)生勝任力均包含了專業(yè)知識、臨床技能、溝通和團隊合作能力、學習教學能力等維度。

近年來,隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的迅猛發(fā)展,醫(yī)療機構對從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生需求日益增加。尤其2020年以來的突發(fā)公共衛(wèi)生事件,極大地加快了各地互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設進程。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性及健康的重要性,醫(yī)生作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務的提供者,其診療水平是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療安全與質(zhì)量的直接決定因素。但目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中醫(yī)生的能力評價暫無明確標準,主要原因可能是既往醫(yī)療服務較少普及醫(yī)療信息化,故而對醫(yī)生勝任力的研究暫未涉及線上診療服務場景。當前僅有一篇國內(nèi)研究涉及了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療背景下的醫(yī)生勝任力評價[14],但其研究對象主要為家庭醫(yī)生,互聯(lián)網(wǎng)診療的比重較小,對專業(yè)的從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生借鑒有限。同時,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的問診與傳統(tǒng)的線下就診模式大相徑庭,無法通過面對面的“望聞問切”對疾病進行診斷、治療,這對在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院從業(yè)醫(yī)生的診療能力提出了更高的要求,也反映出對從事互聯(lián)網(wǎng)診療服務的醫(yī)生進行勝任力評價的重要性和必要性[15]。

綜上,由于傳統(tǒng)醫(yī)療服務以線下場景為主,鮮有線上服務場景,因此亟需研究針對互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)生勝任力的評價指標體系,以優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務的開展,規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的運營管理。本研究借助經(jīng)典的勝任力冰山模型,結合既往文獻,挖掘影響我國互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)生勝任力的關鍵要素。在此基礎上采用改良德爾菲法、層次分析法,建立互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)生勝任力評價模型,為未來我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的績效評價、醫(yī)生培訓等提供實用工具。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

1.1.1 指標選取。采用文獻分析法,對中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、Web of Science、Pubmed等數(shù)據(jù)庫進行檢索。檢索時間段為1976年1月1日-2021年11月30日。中文檢索字段為“醫(yī)生/醫(yī)師”和“能力/勝任力/勝任素質(zhì)/勝任特征/勝任力模型”;英文檢索字段為“doctor/physician/medical/clinical” 和“competence/competency/competency model/competency framework”。同時查閱世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)指南、相關政策指南等資料,系統(tǒng)全面地檢索并總結此前國內(nèi)外相關研究及其分析方法,對相關文獻進行分類分級評價,總結歸納醫(yī)生勝任力影響要素。最終建立從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生勝任力的候選指標池。

1.1.2 專家遴選。根據(jù)研究需要,選擇來自互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、醫(yī)院管理與衛(wèi)生政策、人力資源等研究領域,工作5年以上且具有中級及以上職稱的專家。于2022年2-4月對來自衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院以及科研中心等機構的21名專家進行兩輪咨詢。

1.2 研究方法

1.2.1 冰山模型。冰山模型中“冰山以上”的要素涵蓋知識、技能,是臨床醫(yī)生有效完成自身診療工作的必備能力,屬于基本勝任力,可以直接觀察并通過培訓學習得以提升;“冰山以下”個人特質(zhì)包含態(tài)度、性格、動機、價值觀等,屬于鑒別是否優(yōu)秀的勝任力要素。因其要素符合醫(yī)療工作特質(zhì),冰山模型已在醫(yī)療衛(wèi)生領域廣泛使用,研究對象包含護理人員、養(yǎng)老護理員、醫(yī)院人力資源管理者、醫(yī)師崗位等[16-18]。

1.2.2 改良德爾菲法。本研究采用改良德爾菲法,項目組將擬定的候選指標編制成咨詢表,以電子郵件的形式發(fā)給專家函詢,專家對每個候選指標重要性和可操作性進行打分評價(1-5分,程度依次加強)?；趯＜业谝惠喎答佉庖妼χ笜梭w系進行刪減、增添、修改,并整理咨詢結果后反饋給專家進行第二輪咨詢,直至意見趨于一致[19]。通過分析專家積極系數(shù)、權威系數(shù)、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)評估咨詢結果可信度。

1.2.3 指標篩選。本研究的指標篩選準則擬結合界值法和專家意見進行。篩選界值為指標重要性得分及操作性得分的算術平均數(shù)、變異系數(shù)、滿分比。算術平均數(shù)和滿分比得分高于界值者符合納入條件,變異系數(shù)得分低于界值者符合納入條件[20]。

1.2.4 層次分析法。采用層次分析法(analytic hierarchy process,AHP)中的差值法。其基本原理是通過構建指標矩陣,對各指標進行兩兩比較確定相對重要性,然后進行矩陣的一致性檢驗,最后計算指標權重[21]。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用 Excel 2019、SPSS 26.0軟件對結果進行統(tǒng)計分析。使用yaahp 10.3軟件逐步構建從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生勝任力評價指標權重。

2 結果

2.1 專家基本情況

21名專家中,42.86%具有博士學位,23.81%具有正高職稱,85.71%為醫(yī)院員工。見表1。

表1 專家基本情況

2.2 專家評價情況

專家積極性由問卷回收率體現(xiàn),兩輪咨詢的專家積極系數(shù)分別為1.0和0.86,均大于 0.7,代表專家有較高的積極性[22]。專家權威系數(shù)平均值為0.89,表明專家對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生勝任力評價有較強的專業(yè)積累。在第一輪和第二輪咨詢中,各級指標均通過肯德爾協(xié)調(diào)性檢驗,表明可信度較高。見表2。

表2 專家協(xié)調(diào)系數(shù)

表3 互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)生勝任力評價指標體系

2.3 指標篩選結果

基于前述理論模型及文獻回顧,本研究初步建立了包含4個一級維度、9個二級維度、47個三級指標的指標池。第一輪專家咨詢中,結合專家意見與界值法,刪除指標指向不明確的1項二級指標以及10項三級指標,新增1項三級指標,并對3項二級指標進行了修改。第二輪專家咨詢結果刪除了3項三級指標。最終,通過兩輪專家咨詢,確定了由4個一級指標、8個二級指標和35個三級指標構成的評價指標集,其中有9個指標與互聯(lián)網(wǎng)診療直接相關。

2.4 指標權重結果

利用第二輪專家咨詢所得的指標重要性賦值打分,結合乘積法,最終計算出指標權重。見表 3。

3 討論

3.1 顯性要素“知識技能”是互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)生勝任力的直接體現(xiàn)

國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》中對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院申請機構。針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供診療服務的醫(yī)生要求如下:取得相應執(zhí)業(yè)資質(zhì),在依托的實體醫(yī)療機構或其他醫(yī)療機構注冊,具有3年以上的臨床工作經(jīng)驗。通過規(guī)定從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)和工作年限,對其“顯性”勝任力提出一定要求。本研究制定的勝任力指標體系中,“知識技能”這一要素權重最高,符合《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》對從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生專業(yè)能力要求。知識技能是最為通用的勝任力指標之一,也是醫(yī)生勝任力最直觀的體現(xiàn)[23]。在專業(yè)知識維度,比起在線下實體醫(yī)院從事診療服務的醫(yī)生,從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生還應著重掌握心理學知識、社會學知識,以在線上問診過程中準確把握患者心理狀態(tài)和社會處境,進而做出準確診斷。在臨床技能維度,為更好地服務慢性病和隨訪患者,從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生應重視培養(yǎng)健康宣教技能[24]。但相較于既往互聯(lián)網(wǎng)診療背景下的家庭醫(yī)生勝任力評價模型,本研究更注重線上診療能力的測度,在35個三級指標中,有9個指標(25.71%)與互聯(lián)網(wǎng)診療直接相關,占比高于此前的同類研究(18.75%)[14]。

此外,近期針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療滿意度的研究提出,醫(yī)生專業(yè)性、溝通效率、響應性與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療滿意度成正比,硬件支持和隱私保護也是滿意度的重要影響因素[25]。在本研究構建的評價模型中,軟件操作技能則是從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生保證在線診療順暢開展,發(fā)揮線上診療信息優(yōu)勢的前提[26]。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)生更需注重“溝通協(xié)作”等隱性勝任力培養(yǎng)

溝通協(xié)作是從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生最重要的隱性勝任力,也是互聯(lián)網(wǎng)場景中使用最廣泛的能力,其目的是實現(xiàn)醫(yī)療信息的有效交互[27]。不同于醫(yī)生在線下使用望聞問切的問診方式了解患者的病情,從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生進行在線診療的方式包括圖文問診、語音問診、視頻問診等[28]。在此過程中,從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生既需要主導醫(yī)患溝通過程,又需要基于以患者為中心的理念,通過敏銳觀察、靈活溝通、準確表達以明晰患者病情。同時,從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生作為中介,還應具備協(xié)作能力,使線上線下轉診得以實現(xiàn),保證醫(yī)療服務的連續(xù)性。

個人特質(zhì)也是互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)生的隱性勝任力,是區(qū)分“績優(yōu)”醫(yī)生和“績平”醫(yī)生的重要維度。許婉純等基于情境主義提出了醫(yī)生的非技術服務能力,包括患者識別、輔助決策、關系管理能力等[29],與本研究提出的患者追蹤、信息分析、預判需求等特質(zhì)相似。孫沄等對深圳市蛇口地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn),線上線下診療時間沖突、工作壓力大,是醫(yī)生退出互聯(lián)網(wǎng)診療服務的首要原因[30]。這說明從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生還需具備時間把控能力,合理協(xié)調(diào)線上線下工作,同時需要具備信息快速抓取能力,在有限的時間中捕捉患者的病情和需求。

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院迅猛發(fā)展的趨勢下,醫(yī)生需通過學習更迭自身知識和能力儲備,以應對互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療時代的需求。本研究提出從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生應該具備學習優(yōu)化能力等輔助技能,不斷提升專業(yè)知識,更新治療方案。這與部分學者提出的提升醫(yī)生信息素養(yǎng)進而提升醫(yī)生任務績效觀點一致[31]。此外,從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生還需具備了解互聯(lián)網(wǎng)診療相關政策法律的能力,以降低線上診療風險。

3.3 基于互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)生勝任力模型開展實證評估有助于提升醫(yī)生綜合執(zhí)業(yè)能力

本研究建立的互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)生勝任力指標體系具有一定科學性和合理性。第一,研究構建的一級指標與既往研究具有較高吻合度,特別是在知識技能、溝通協(xié)作和輔助能力等維度上,這體現(xiàn)出各種醫(yī)生勝任力模型之間在指標框架上具有較好的一致性。第二,構建的指標體系中既包含了顯性層面的知識技能,又包括了隱性層面的能力和個人特質(zhì),并且隱性層面能力的整體權重系數(shù)要高于顯性層面知識技能的權重。這充分體現(xiàn)出冰山模型的指導思想,即隱性的能力和特征在評優(yōu)考核時,較顯性層面更為重要[3]。第三,相較于既往研究中針對普通醫(yī)生勝任力的通用評價指標,本研究構建的指標體系針對互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)生提出“軟件操作能力”“線上溝通協(xié)作診療能力”“線上診療個人特質(zhì)”等特有的勝任力要素,突現(xiàn)出互聯(lián)網(wǎng)診療的獨特性,彌補了以往研究的不足。。

研究構建的互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)生勝任力模型,可為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院從業(yè)醫(yī)生的招聘、績效評價、教育培訓、薪酬激勵等提供理論參考,并有利于改善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院從業(yè)醫(yī)生的線上執(zhí)業(yè)體驗,提升線上服務的積極性。同時,該模型也可為從事互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生職業(yè)發(fā)展建立標桿導向,為執(zhí)業(yè)監(jiān)管提供輔助支持作用,有利于醫(yī)生提升執(zhí)業(yè)能力,拓寬職業(yè)路徑。