韓 朦，陳永法

中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇南京，211198

罕見病(rare disease)是對一類散落在不同疾病系統(tǒng)的罕見疾病的統(tǒng)稱,一般是發(fā)病率極低的疾病[1]。目前,全球對罕見病的定義尚不統(tǒng)一[2]。2021年,中國罕見病第三次多學科專家研討會首次提出了“中國罕見病定義”,將“新生兒發(fā)病率、患病率小于1/萬、患病人數(shù)小于14萬的疾病”列入罕見病,但該定義未在全國推行[3]。美國RARE-X平臺2022年發(fā)布的研究報告顯示,全球有超過10867種罕見病[4]。由于每一種罕見病的患者人數(shù)相對較少,與其他發(fā)病率較高的疾病相比,罕見病患者更容易被忽視,在其他資源幫助有限的情況下,罕見病患者自發(fā)地集合在一起形成了罕見病患者組織(rare disease patient organizations,RDPOs)。RDPOs是由一種或一類罕見病患者及其家屬自發(fā)成立的非政府組織,最早出現(xiàn)在20世紀80年代中期的美國,此后在歐美國家逐漸發(fā)展并成為罕見病生態(tài)系統(tǒng)的重要驅動力[5-6]。截至2023年2月,美國成立了330多個RDPOs,歐洲的43個國家RDPOs數(shù)量達到695個,這些組織從最初的尋找患者、普及疾病資訊,逐步深入到藥物研發(fā)及疾病治療過程,并開始參與政策制定、市場監(jiān)管等政府事務,活動內容覆蓋了罕見病診治與保障的全過程[7-9]。

與歐美國家相比,我國RDPOs起步晚,數(shù)量少,組織活動內容側重于患者互助、患者招募和醫(yī)患溝通,活動形式較為單一,在幫助患者獲得診斷和治療、促進藥物研發(fā)等方面作用發(fā)揮尚不充分,總體仍處于初級發(fā)展階段[10-11]。通過現(xiàn)有研究可知,國外針對罕見病患者組織的研究較為豐富,對其功能定位的詮釋較為清晰,而我國既有研究多聚焦患者社群發(fā)展、單個罕見病患者組織案例分析及國際RDPOs經(jīng)驗總結,對RDPOs的社會功能定位及如何在罕見病領域發(fā)揮作用的關注較少[12-14]。部分學者在罕見病藥品保障及罕見病群體現(xiàn)狀研究中對RDPOs的功能定位進行思考,探討患者組織在罕見病藥物研發(fā)中的作用,分析患者網(wǎng)絡社區(qū)在促進罕見病群體健康發(fā)展中的作用,但未對罕見病患者組織整合社會資源、推動利好政策出臺等多元功能進行系統(tǒng)分析與討論,亦缺少對罕見病患者組織自身發(fā)展存在問題的詳細梳理[15]。因此,本研究基于我國RDPOs的發(fā)展現(xiàn)狀,總結我國RDPOs在發(fā)揮其社會作用時面臨的問題,結合國內外成熟RDPOs的可取經(jīng)驗,為我國罕見病患者組織充分發(fā)揮其社會功能提供可行方案。

1 我國罕見病患者組織的社會功能

從公共管理角度來看,作為非營利性社會團體,RDPOs應在公共服務供給過程中與政府達成合作關系,參與政策的制定和公共服務的創(chuàng)新,二者雙向賦權,相互依賴[16]。具體而言,RDPOs能夠在整合罕見病患者力量、表達患者需求、支持臨床試驗、提供研究資助、促進各方交流合作以及推動立法等方面發(fā)揮特殊的社會作用[10]。結合已有學者的研究和公共管理理論,總結出RDPOs的以下4個社會功能[16-18]。

1.1 動員社會資源

人力和財力資源能夠支持非營利組織從事更復雜的公共服務支持活動,增加其參與合作治理的可能性[16]。在罕見病領域,結合國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心官網(wǎng)發(fā)布的《組織患者參與藥物研發(fā)的一般考慮指導原則》內容,RDPOs吸納分散在全國各地的患者,動用人力資源廣泛收集患者的社會人口學信息、疾病診斷信息、治療和疾病進展、疾病護理情況、患者生活質量等數(shù)據(jù),從而為罕見病醫(yī)學研究、產(chǎn)品研發(fā)提供原始信息資源。同時,RDPOs可以借助自身影響力,擴大社會關注度,吸引更多資源的投入。一是通過慈善性、公益性活動籌集善款,并將籌款用于科學研究,以推動疾病診治;二是通過接受社會捐贈,為患者提供經(jīng)濟援助。

1.2 提供患者服務

根據(jù)美國罕見疾病組織(National Organization for Rare Disorders,NORD)官網(wǎng)信息,RDPOs為患者提供信息科普、人文關懷等互助服務。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及和發(fā)展,越來越多的患者組織創(chuàng)建在線健康社區(qū),利用網(wǎng)絡資源與醫(yī)學專家討論經(jīng)驗,整理匯編焦點疾病信息,運用社交媒體發(fā)布疾病研究進展、政策更迭等相關帖子,使患者及患者家屬能夠第一時間獲取最新疾病資訊[7]。同時,RDPOs通過在線社區(qū)鼓勵患者參與罕見病日等活動,為患者做心理疏導和精神建設,使社區(qū)成員能夠表達自己的聲音,增進患者間的溝通交流,從而提高患者及公眾的疾病認知。

1.3 多方協(xié)調

在社會組織制度環(huán)境和公益文化尚未成熟的背景下,部分非營利組織依靠“利他至上”的公益理念難以生存,必須通過多方合作實現(xiàn)共贏[18]。針對RDPOs而言,其可在患者、政策制定者、臨床科研人員和企業(yè)等相關利益主體之間發(fā)揮有效的溝通橋梁作用。以醫(yī)患主體溝通為例,蔻德罕見病中心等RDPOs代表患者向醫(yī)療機構或醫(yī)務人員主張權利、表達訴求,同時幫助醫(yī)療機構或醫(yī)務人員向患者傳遞醫(yī)院改善服務的新舉措、新成果。RDPOs從患者視角出發(fā),通過集體行動的方式增進醫(yī)患間的理解和信任,傳播健康知識和理念,推廣健康行為及生活方式,從而提升診療服務的依從性,優(yōu)化診療結果,實現(xiàn)良性互動、雙方受益的共贏結局[6]。

1.4 推動政策制定與落地

由于RDPOs自身具有一定的發(fā)展局限,因此其努力構建和鞏固與相關利益者的合作關系,以獲得足夠的資源和能力,從而改善患者生存質量。然而,這些合作關系往往開始于患者組織與政府的接觸。結合歐洲罕見病組織官網(wǎng)所示,在參與治理的過程中,通過RDPOs可以有效促進政府與患者的溝通,從而保證政府及時調整決策的方向[16]。反之,作為特定群體的發(fā)聲人,RDPOs亦可在立法和政策制定過程中表達罕見病患者訴求,通過互聯(lián)網(wǎng)、媒體等方式影響政府決策,并督促政策執(zhí)行。RDPOs在藥品和器械的監(jiān)管進程中扮演重要角色,這將使其合作伙伴持續(xù)受益。

2 我國罕見病患者組織的發(fā)展現(xiàn)狀

我國RDPOs起步較晚卻成長迅速。結合文獻研究及實地調研結果(圖1),從時間上看,香港首家RDPOs成立于1995年,臺灣地區(qū)RDPOs最早出現(xiàn)于1996年,我國境內第一個罕見病患者組織則成立于2002年[19]。經(jīng)過10年的緩慢發(fā)展,RDPOs的數(shù)量從2012年開始出現(xiàn)大幅增長并于2018年達到頂峰。據(jù)中國罕見病聯(lián)盟、蔻德罕見病中心等患者組織官網(wǎng)披露信息,截至2023年3月1日,我國名稱明確、活動規(guī)律的RDPOs共計178個,已在各地民政部門注冊的有95個(53.4%)。從地區(qū)分布來看,RDPOs集中分布在中東部地區(qū)的省會或中心城市,并逐步影響下級城市、邊遠地區(qū)及農村患者,其中北京市已在民政部門注冊的RDPOs數(shù)量最多(22個),位列其后的是上海市(6個)、廣東省(6個)和江蘇省(3個),反映出RDPOs與當?shù)亟?jīng)濟和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平間的密切聯(lián)系[20]。

圖1 我國罕見病患者組織成立/注冊時間分布(港臺地區(qū)除外)

從患者組織服務的疾病領域來看,這些組織覆蓋了105種罕見病,62.9%的RDPOs所服務的疾病已被納入《第一批罕見病目錄》[19]。在178個RDPOs中,90.4%為單病種患者組織,即僅服務于單一病種的罕見病患者,他們通常會與對口的醫(yī)藥公司形成緊密合作,以推動患者服務或罕見病用藥的醫(yī)保準入等[21];另有譬如北京病痛挑戰(zhàn)公益基金會、蔻德罕見病關愛中心等10余個服務于整個罕見病群體的RDPOs,其采取“平臺+基金會”的發(fā)展模式,通過參與投資,舉辦活動與會議,推動罕見病政策落地、組織支持、社會倡導等,發(fā)展相對領先和成熟[19]。在社會功能發(fā)揮方面,大多數(shù)組織能夠調動社會人力資源,吸納散落在全國各地的患者與志愿者共同參與團體活動,為特殊患者提供經(jīng)濟或心理支持,促進患者就診,并通過微信公眾號、官方網(wǎng)站、微博、知乎等方式對罕見病相關政策進行宣傳和解讀。以血友病患者組織為例,“血友之家”利用網(wǎng)站資源,定期發(fā)布血友病相關政策及各地對血友病的醫(yī)保報銷政策,并以不同地區(qū)患者為例,分析其通過基本醫(yī)保、大病保險和慈善救助等多層次報銷全流程[11];北京病痛挑戰(zhàn)公益基金會聯(lián)合豌豆sir出版罕見病科普漫畫,發(fā)布相關科普視頻,為醫(yī)務工作者、社會公眾及患者群體提供全面、深入的疾病知識[3]。由此可見,我國RDPOs通過生成患者教育材料,為患者提供全方位綜合服務和精準幫扶。但是,由于起步時間、規(guī)模和經(jīng)濟能力不同,各組織社會功能發(fā)揮程度有所差異,存在一些共性問題。

3 我國罕見病患者組織在發(fā)揮社會功能方面存在的問題

3.1 社會公眾認知及企業(yè)資金支持不到位,阻礙RDPOs發(fā)揮調動財產(chǎn)資源的作用

在動員社會志愿服務資源方面,RDPOs的經(jīng)濟支持作用發(fā)揮較緩慢。在籌款上,一些財政寬裕的RDPOs已有十幾年的發(fā)展歷史,致力于服務患病率較高的罕見病群體,有更多機會通過制藥企業(yè)、慈善團體、或政府獲得慈善資金。但是,多數(shù)RDPOs依靠年度會員費、小額捐款、少數(shù)遺贈及“草根”活動籌款,募集資金有限,甚至有些組織沒有任何經(jīng)濟來源[22]。在籌金使用上,“泡泡家園神經(jīng)纖維瘤病關愛中心”等極少數(shù)RDPOs能主動將籌資用于支持疾病基礎科研,有效發(fā)揮其動員社會財產(chǎn)資源的作用[23]。

究其原因,社會公眾對罕見病的認知不足,對某些疾病存在偏見,將患者組織歸類于特定疾病患者“抱團取暖”的業(yè)余自發(fā)行為,導致患者需求無法得到進一步滿足,降低了社會資源的分配效率。此外,通過文獻研究發(fā)現(xiàn),The National Organization for Rare Disorders(美國)、Association Fran?aise contre les Myopathies(法國),Children Living with Inherited Metabolic Disorders(英國),Sanfilippo Children's Foundation(澳大利亞)等RDPOs較為關注疾病治療開發(fā),通過年度贈款計劃來支持罕見病的科研項目,并發(fā)表學術論文、報告和專利[7,9,24]。相比之下,由于我國RDPOs缺乏企業(yè)或基金會的資金支持,因此無法在推動學術研究中做出太多貢獻[25]。

3.2 RDPOs內部臨床和管理專業(yè)人才匱乏,導致患者服務功能受限

我國77.5%的RDPOs由患者或患者家屬發(fā)起,他們自身疾病相關的專業(yè)知識不足,同時來自家庭和經(jīng)濟上的壓力,以及自身健康將對組織的持續(xù)性運營造成嚴重影響[19]。在專業(yè)性方面,有15個(8.4%)RDPOs為臨床醫(yī)師或研究人員牽頭設立,其中我國境內僅3個[21]。由于缺乏組織經(jīng)驗和專業(yè)指導,患者組織內具有臨床專業(yè)知識的成員較少,散落在全國各地的患者對疾病認知不足,容易延誤診治;在提供患者醫(yī)療服務上,我國RDPOs主要通過線上方式宣傳組織活動信息,參與患者家庭關懷、救助、心理疏導、疾病進展科普、公眾宣傳和醫(yī)患教育等互助公益活動,在患者家庭服務和調動社會人力資源方面扮演了重要的角色,但在滿足患者的醫(yī)療需求方面,僅“成都紫貝殼公益服務中心”“深圳市安安雷特綜合癥罕見病研究所”等個別組織能為患者提供遺傳疾病檢驗、專家面診等醫(yī)療服務,因此在提供醫(yī)療服務工作方面有待優(yōu)化[26]。

綜上,產(chǎn)生上述問題的原因在于組織成熟度和專業(yè)度不足,而我國臺灣和香港遺傳性血管性水腫(hereditary angioedema,HAE)病友聯(lián)誼會加入HAE International的經(jīng)驗恰好解決了這一難題。HAE International是全球HAE患者群體的傘式組織,其利用全球患者信息及醫(yī)療資源,為各國規(guī)模小、專業(yè)度不高的成員組織提供數(shù)據(jù)庫、托管網(wǎng)站建設、醫(yī)療信息平臺等全方位的援助,促進了各成員組織間的密切合作[27]。港臺HAE病友聯(lián)誼會利用國際資源完善自身團隊建設,保障其可持續(xù)發(fā)展和社會功能充分發(fā)揮的同時,還提升了組織穩(wěn)定性和專業(yè)性。因此,對于我國境內規(guī)模小、患者數(shù)量少的RDPOs而言,港臺HAE病友聯(lián)誼會加入國際組織的經(jīng)驗值得學習。

3.3 對臨床研究和合作重要性的認識不足,RDPOs協(xié)調多元主體作用尚未凸顯

作為罕見病群體的代表,RDPOs對內服務患者群體,對外應充當利益相關者間的溝通橋梁。根據(jù)調研結果,有20個(11.2%)RDPOs幫助招募患者進行臨床試驗,53個(29.8%)維持患者登記,除“血友之家”“淋巴瘤之家”“北京美兒脊髓性肌萎縮癥關愛中心”等少數(shù)組織外,多數(shù)患者組織尚未開展患者注冊登記,更未將患者數(shù)據(jù)與科研機構、醫(yī)藥企業(yè)等利益相關者共享,在罕見病疾病研究、治療用產(chǎn)品的臨床試驗早期設計等方面的參與度不高[11,14]。

由于單病種患者數(shù)量有限,企業(yè)難以從醫(yī)院等傳統(tǒng)渠道獲得患者數(shù)據(jù),而患者組織掌握的信息恰好可以緩解企業(yè)面臨的數(shù)據(jù)難題[28]。在國際上,由歐盟成立的Ophanet已成為全球權威的罕見病患者登記數(shù)據(jù)庫,在罕見病藥物研發(fā)和疾病診治過程中發(fā)揮了重要作用[29]。然而,我國RDPOs雖已構筑促進疾病診治的醫(yī)患溝通橋梁,但在制藥企業(yè)、科研機構等主體間的協(xié)調作用發(fā)揮欠佳。究其原因,患者及患者家屬對臨床研究的認知不足。臨床試驗雖已在中國發(fā)展20余年,但部分患者仍認為參加臨床試驗即充當“小白鼠”角色,還有部分患者盲目參加臨床試驗,導致兩極分化,加上組織內成員的合作意識不到位,導致RDPOs對疾病科學或臨床研究的推動力不足。

3.4 政策激勵不充分,導致RDPOs在推進立法進程和民主監(jiān)督中的缺位

作為多學會、醫(yī)療機構和高校共同成立的團體組織,中國罕見病聯(lián)盟積極溝通政府部門,聯(lián)通成員單位,在罕見病相關政策制定中貢獻了一定的團體智慧[30]。但是,除中國罕見病聯(lián)盟之外的178個RDPOs在罕見病患者醫(yī)療保障事務中的參與度不高,發(fā)言權和影響力不足,鮮少有機會參與國家政策制定及監(jiān)督過程。

一方面,罕見病患者散落在全國各地,罕見病患者組織較松散,難以形成合力,無法集中收集患者訴求并向社會發(fā)出有力呼聲。另一方面,現(xiàn)有法律條文未涉及鼓勵患者或患者群體參與政府決策的內容,患者組織的影響力和話語權較弱,這與歐美國家存在較大差異。參照國際經(jīng)驗,歐洲罕見病組織(EURORDIS)代表患者參加歐洲藥品管理局舉辦的歐盟罕見病研討會,參與《歐盟孤兒藥品條例》(EC)第141/2000(2000)號(第3號)的制定,推動罕見病藥品和醫(yī)療器械的上市后監(jiān)管工作;美國1983年《孤兒藥法案》即是在RDPOs和社會力量的推動下出臺的法案,FDA(Food and Drug Administration)也會定期邀請罕見病患者代表參加電話或網(wǎng)絡研討會,對罕見病藥品、生物制品和醫(yī)療器械相關的FDA決策提供直接信息或意見[14,31]。這些舉措提高了政府決策的合理性,加快了罕見病醫(yī)療產(chǎn)品的上市進程,讓罕見病相關利益者都能從中獲益。但是,我國醫(yī)療行業(yè)政策則較少強調患者及患者社群組織的重要性,在政策研究、臨床試驗及監(jiān)管層面,尚未形成促進患者參與政策制定或為患者群體發(fā)聲的細則和渠道。

4 我國罕見病患者組織發(fā)揮社會功能的對策

4.1 完善國家級RDPOs交流平臺建設,促進社會資源有效整合

解決我國RDPOs現(xiàn)存的問題,離不開政府的支持和鼓勵。為了充分發(fā)揮患者組織的社會功能,首先,建議各地民政部門降低患者組織登記門檻,簡化組織登記手續(xù),為患者組織的規(guī)范化提供友好的政策環(huán)境。其次,作為國家級的罕見病組織,一方面,中國罕見病聯(lián)盟可以利用自身的組織號召力,在推動立法議程方面發(fā)揮積極作用。在蔻德罕見病中心和病痛挑戰(zhàn)基金會、成都紫貝殼公益服務中心和北京蝴蝶結結節(jié)性硬化癥罕見病關愛中心的基礎上,吸納規(guī)模較小的RDPOs,將更多RDPOs納入中國罕見病聯(lián)盟[10]。推動國家罕見病登記注冊平臺的有序開展,讓更多罕見病患者參與罕見病診療、藥械研發(fā)和宣傳教育等活動。最后,建議RDPOs抓住國家罕見病組織合作平臺的資源,提高合作意識,提高與醫(yī)藥企業(yè)之間的交流合作頻率,獲取更多醫(yī)藥行業(yè)的資金支持。

4.2 規(guī)范運營管理模式,滿足患者多元化的服務需求

對于起步階段的RDPOs而言,隨著成員數(shù)量的增加,需要逐步形成規(guī)范化的運營管理模式。首先,招募具有醫(yī)療知識或管理能力的專業(yè)人士作為RDPOs的管理層或顧問,提升患者組織的成熟度和專業(yè)性,并成立官方網(wǎng)站,豐富組織活動,滿足患者的多元化需求。例如,制作科普視頻、翻譯與疾病相關的影視作品,拓寬疾病科普渠道[3];與知名醫(yī)院合作,利用互聯(lián)網(wǎng)成立患者購藥平臺,開通罕見病患者綠色通道等[32]。其次,發(fā)揮真實世界數(shù)據(jù)資源優(yōu)勢,與醫(yī)藥企業(yè)合力推進罕見病用藥研發(fā)?；颊呓M織需要建立標準化的注冊登記制度,對每一位加入組織的患者開展注冊登記并進行追蹤,保證患者數(shù)據(jù)的持續(xù)性。最后,建議借鑒我國港臺HAE病友聯(lián)誼會加入國際罕見病傘式組織的經(jīng)驗,利用國際資源壯大患者組織隊伍[27]。國際組織擁有全球患者信息及醫(yī)療資源,可以為各國規(guī)模小、專業(yè)度不高的成員組織提供數(shù)據(jù)庫、托管網(wǎng)站建設、醫(yī)療信息平臺等全方位的援助,促進各成員組織間的密切合作。

4.3 利用數(shù)字化工具構建多方溝通橋梁,推進國際交流與合作

建議由發(fā)展較為領先的傘型RDPOs牽頭,借鑒國外成熟患者組織的成功經(jīng)驗,繪制全國乃至全球性的罕見病患者組織地圖[33]。一是形成患者組織數(shù)據(jù)庫。將組織規(guī)模、主要活動、資金來源等組織信息可視化,讓患者、研究人員或公眾能夠更快捷地找到某個患者組織,為籌資和募捐活動的順利開展提供便利[29]。二是完善網(wǎng)站信息,優(yōu)化傳播渠道。通過網(wǎng)址鏈接的方式與罕見病診療機構、政府、民間慈善組織、國外相關網(wǎng)站和其他患者組織網(wǎng)站相關聯(lián),逐漸由被動參與轉變?yōu)橹鲃訉で蠛献鱗7]。三是增設英文版網(wǎng)頁內容,增加對外交流便捷度。罕見病不存在國別差異,最新的診治方案一旦被開發(fā)出來,全世界的罕見病患者都會獲益。對于成熟、領先的RDPOs而言,需要發(fā)揮自身優(yōu)勢,切實履行社會責任,傳遞組織發(fā)展經(jīng)驗,進一步推動RDPOs的國內外交流與合作,惠及全球罕見病患者,這對提升我國RDPOs的國際知名度和影響力也起到十分重要的橋梁作用。

4.4 鼓勵RDPOs參與政府決策過程,推動利好政策制定與落地

建議暢通患者或患者組織在政策制定及藥械監(jiān)管過程中的發(fā)聲渠道,滿足患者的合理需求。越來越多的證據(jù)表明,患者參與衛(wèi)生經(jīng)濟學和疾病結局研究可以加快監(jiān)管部門的審批進度,提高了決策的合理性[34]。因此,我國在制定涉患制度時可借鑒歐美國家經(jīng)驗,譬如定期邀請罕見病患者代表參加政府部門的研討會,對罕見病藥品、生物制品和醫(yī)療器械相關的政府決策提供直接信息或意見[31];鼓勵患者充分參與到藥品的審評過程中,由患者組織敦促政府部門在藥品審評過程中使用標準化的患者意見,使患者最大化的參與到審評活動中;鼓勵罕見病患者組織代表患者參與罕見病藥品和醫(yī)療器械的上市后監(jiān)管,使其成為有效的政策倡導者。政府通過充分吸納患者組織或患者代表的意見,真正做到從患者角度出發(fā),了解相關疾病的嚴重程度和尚未被滿足的醫(yī)療需求,以作出科學決策。