胡 凱，樊長佳，梁 笛

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032

新型冠狀病毒疫苗(以下簡稱“新冠疫苗”)的公平分配和使用被認為是終結(jié)全球新冠大流行的重要因素[1]。然而高收入國家、中等收入國家和低收入國家在新冠疫苗購買和接種能力上存在巨大差距。截至2022年9月,高收入國家近80%的人口已至少接種1劑新冠疫苗,中等偏上、中等偏下收入國家分別為80%和60%,低收入國家僅20%左右的人口至少接種了1劑新冠疫苗[2];同一時期,高收入、中等偏上收入和中等偏下收入國家分別累計購買約85億、28億和39億劑新冠疫苗,而低收入國家僅購買約3500萬劑[3]。為了使全球各國尤其是低收入國家能公平地獲取新冠疫苗,保護高危、易感人群及一線醫(yī)護人員,2020年6月,在世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)、流行病防范創(chuàng)新聯(lián)盟(Coalition for Epidemic Preparedness Innovations, CEPI)、全球疫苗免疫聯(lián)盟(Global Alliance for Vaccines and Immunization, Gavi)的領(lǐng)導(dǎo)下實行了新冠疫苗實施計劃(COVID-19 Vaccines Global Access,COVAX)[4]。首先,參與國加入COVAX時需要同時提交疫苗預(yù)訂申請。基于各國的疫苗預(yù)訂和實際供應(yīng)情況,COVAX將依照WHO制定的公平框架進行疫苗分配,疫苗一旦到貨就會啟動交付程序。分配流程分為2個階段:第1階段提供疫苗以覆蓋各參與國20%的人口,所有國家均滿足該標(biāo)準(zhǔn)后開始第2階段的分配[4-5]。在第2階段,COVAX將會結(jié)合新冠病毒流行情況按需分配疫苗以最終覆蓋參與國70%的人口。目前,共有180多個國家加入了COVAX,其中,92個人均國民收入低于4000美元的國家有資格加入COVAX的預(yù)先市場承諾(advanced market commitment, AMC)計劃,加入AMC的國家可向COVAX預(yù)訂由官方資助的免費疫苗[5]。其他國家則需要自籌資金向COVAX預(yù)訂最多覆蓋本國50%人口的疫苗。

COVAX是否有利于低收入水平國家獲取疫苗一直備受關(guān)注[6]。當(dāng)前對COVAX疫苗分發(fā)效果的評價研究多為機制運行邏輯的解讀或疫苗分配框架的討論,有學(xué)者借助深入訪談和文獻研究法對COVAX的執(zhí)行現(xiàn)狀分析后發(fā)現(xiàn)COVAX的運行面臨著籌資不足和疫苗獲取劑量不足的問題[7]。也有學(xué)者通過文獻綜述和深入訪談等方法評價COVAX疫苗分發(fā)的效果,發(fā)現(xiàn)高收入國家的疫苗捐贈是COVAX疫苗交付的主要來源。盡管這些捐贈一定程度上保障了COVAX的疫苗供應(yīng),但是捐贈國出于對國家安全、外交和商業(yè)利益的追求,也會削弱COVAX疫苗交付的公平性[8]。然而,上述定性研究并沒有回答COVAX在多大程度上促進了低收入水平國家獲取疫苗的問題。在定量研究中,Katelyn等通過受益歸屬分析(benefit incidence analysis,BIA)對COVAX疫苗分配、交付的各維度受益進行分析后發(fā)現(xiàn)低收入水平國家從COVAX的疫苗分發(fā)中獲益更多,得出“COVAX促進了低收入和中等偏下收入國家獲取疫苗”的結(jié)論[9]。該研究的疫苗分發(fā)數(shù)據(jù)提取自2022年1月,是已知最早定量評估COVAX疫苗分發(fā)效果的研究。因此有必要開展研究,更新相關(guān)數(shù)據(jù),并對COVAX分發(fā)的疫苗在不同收入國家分布的公平性進行定量分析,以期為相關(guān)研究提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

COVAX疫苗分發(fā)數(shù)據(jù)來自UNICEF(United Nations International Children's Emergency Fund)的“新冠市場儀表板(COVID-19 Market Dashboard)”數(shù)據(jù)庫,提取時間為2022年10月16日[3]。COVID-19 Market Dashboard數(shù)據(jù)庫是目前最為全面的跟蹤COVAX新冠疫苗分配交付動態(tài)的數(shù)據(jù)庫。研究指標(biāo)選取“COVAX分發(fā)(COVAX delivery)”條目中的“分配劑量(doses allocated)”“預(yù)訂劑量(doses ordered)”和“交付劑量(doses shipped)”。其中,分配劑量是指根據(jù)WHO公平框架預(yù)計提供給參與國的疫苗配額,預(yù)訂劑量是參與國從COVAX預(yù)訂的疫苗累計量,交付劑量是實際運送至參與國的疫苗累計量。各國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值的購買力平價(purchase power parity, PPP)數(shù)據(jù)來自世界銀行的世界發(fā)展指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(World Development Indicator Database),人口數(shù)據(jù)來自聯(lián)合國人口數(shù)據(jù)庫(United Nations Population Division)。

1.2 受益歸屬分析及指標(biāo)

受益歸屬分析被廣泛應(yīng)用于研究政府和公共衛(wèi)生部門補助的受益歸屬,通常以集中曲線及其對應(yīng)的集中指數(shù)表示衛(wèi)生服務(wù)利用和支出在社會經(jīng)濟水平上分布的公平性[10-11]。

在集中曲線坐標(biāo)中,橫軸為按照社會經(jīng)濟水平排序的累計人口百分比;縱軸為受益變量的累計百分比,對角線為公平線,表示受益在社會經(jīng)濟水平上分布均等[12]。集中曲線橫縱軸分別為:按照COVAX參與國的收入排序的累計人口百分比、人均疫苗受益的累計百分比。

集中指數(shù)的值在-1到1,指數(shù)值的符號表示受益變量分布的方向,絕對值表示公平程度。當(dāng)指數(shù)等于0,集中曲線與公平線重合,受益在收入水平上分布均等。當(dāng)指數(shù)小于0,集中曲線在公平線上方的面積比在下方更大或全部位于上方,受益更加分布在低收入水平上;當(dāng)指數(shù)大于0,情況則與此相反(橫坐標(biāo)收入水平由低至高)。曲線和公平線圍成的面積越大,指數(shù)絕對值也就越大,受益就更加分布在收入水平的某一極上。

相對受益是集中指數(shù)乘以75后的絕對值,含義是:為達到受益分布的均衡,需要從收入更高(低)的50%的國家轉(zhuǎn)移至收入更低(高)的50%的國家的疫苗數(shù)量,轉(zhuǎn)移的方向取決于集中指數(shù)值的方向。

1.3 COVAX疫苗分發(fā)的受益歸屬分析

基于COVAX的疫苗分發(fā)機制和WHO的疫苗分配框架進行以下假設(shè)[9,13]:COVAX將以7美元每劑的價格全額補助覆蓋AMC機制參與國20%人口的疫苗,超過20%人口的疫苗需要各國以相同價格自費購買;自籌資金國家則需要以10.55美元每劑的價格從COVAX自費購買疫苗[14-15]。

受益歸屬分析的步驟為:①收集疫苗分配、預(yù)訂和交付總劑量數(shù)據(jù),以AMC國家20%的人口作為補助基準(zhǔn),計算各國被補助的疫苗劑量及其人均受益,人均疫苗受益=疫苗劑量×疫苗價格/人口,各國人口數(shù)選用2020年的數(shù)據(jù)[16];②基于各國接受COVAX疫苗的總劑量及其人均受益,計算各國自費購買的疫苗劑量及其人均受益,自費劑量=總劑量-補助劑量;③按照收入將146個國家分為“最富裕組”“次富裕組”“中間組”“次貧窮組”和“最貧窮組”,每組29個國家(最貧窮組30個),計算每組國家各類型受益的比例;為消除疫情對全球經(jīng)濟的影響,使用2019年人均國內(nèi)生產(chǎn)總值的購買力平價作為收入指標(biāo)[17];④繪制人均總受益、補助受益和自費受益的集中曲線并計算集中指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選擇Wagstaff和Erreygers集中指數(shù)評估COVAX疫苗分發(fā)受益的公平性,Kjellsson等認為一個理想的不平等指數(shù)應(yīng)滿足以下特質(zhì):轉(zhuǎn)移(transfer property)、度量不變(scale invariance)、鏡像(mirror)[18];考慮到疫苗人均受益為定比變量(ratio),在集中指數(shù)系列中,Wagstaff和Erreygers集中指數(shù)均能滿足以上3種特質(zhì),同時尚無研究明確表明何者更優(yōu)。數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析使用Excel 2019和Stata SE 15.1完成,集中曲線的繪制和集中指數(shù)的計算使用Stata命令conindex完成[19],P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COVAX疫苗分發(fā)情況

截至2022年10月16日,COVAX共向146個國家(87個AMC國家,59個自籌資金國家)分配2034779940劑新冠疫苗;其中各國預(yù)訂總量為1835180160劑,交付總量為1772734400劑。全球27個低收入國家有25個,55個中等偏下收入國家有52個,55個中等偏上收入國家有42個,80個高收入國家有25個接受了COVAX分配的疫苗。

交付分配比表示疫苗的實際交付達到計劃分配的程度,預(yù)訂分配比反映各國預(yù)訂疫苗的意愿達到計劃分配的程度?？梢园l(fā)現(xiàn),和高收入、中等偏上收入國家相比,低收入、中等偏下收入國家獲得的疫苗分配和交付總量較高,但兩組的疫苗交付分配比相對較低(85.29%、86.90%)。見表1。

表1 COVAX疫苗分發(fā)情況

疫苗劑量人口比表示分發(fā)的疫苗覆蓋該組國家人口的程度。同時間,低收入和中等偏下收入國家的疫苗交付、預(yù)訂和分配人口比均超過公平分配框架設(shè)置的20%,而高收入國家各疫苗劑量人口比指標(biāo)均不超過5%。COVAX是低收入和中等偏下收入國家重要的疫苗來源。

2.2 COVAX疫苗分發(fā)受益的分布情況

結(jié)果顯示,除疫苗交付自費受益外,在各分發(fā)維度中,獲得總受益最多的組為次貧窮組和中間組,獲得自費受益最多的組為次貧窮組和次富裕祖,獲得補助受益最多的組為最貧窮組和次貧窮組。在疫苗交付自費受益中,次富裕組和最富裕組受益最多。見表2。

結(jié)果顯示,疫苗人均總受益和補助受益的集中曲線明顯偏向低收入水平國家(低收入、中等偏下收入國家)分布。疫苗分配和預(yù)訂的人均自費受益的集中曲線貼近公平線,但受益總體上仍然偏向低收入水平國家分布,而疫苗交付人均自費受益的集中曲線明顯偏向高收入水平國家(高收入、中等偏上收入國家)分布見圖1-圖3。

圖1 疫苗分配各受益的集中曲線

圖2 疫苗預(yù)訂各受益的集中曲線

圖3 疫苗交付各受益的集中曲線

疫苗分配人均總受益、補助受益和自費受益的Wagstaff集中指數(shù)分別為-0.114、-0.860和-0.026,疫苗預(yù)訂各受益分別為-0.105、-0. 841和-0.011,疫苗交付各受益分別為-0.094、-0.482和0.389。在各疫苗分發(fā)維度上,補助受益最偏向低收入水平國家分布,以疫苗分配為例,收入水平最低的50%的國家獲得的補助疫苗受益比收入水平最高的50%的國家多65%,而總受益和自費受益分別多9%、2%。在各疫苗受益維度上, 分配疫苗受益最偏向低收入水平國家分布,以總受益為例,收入水平最低的50%的國家獲得的分配總受益比收入水平最高的50%的國家多9%,而預(yù)訂和交付總受益分別多8%、7%。Erreygers集中指數(shù)的結(jié)果與此互為印證,但在相對受益的估計上,Erreygers指數(shù)的結(jié)果相較Wagstaff指數(shù)更加保守。見表3。

表3 疫苗受益集中指數(shù)

3 討論

3.1 COVAX促進了低收入水平國家的新冠疫苗獲取,但其交付與分配存在差距

研究發(fā)現(xiàn)將COVAX的補助考慮在內(nèi),低收入水平國家在各分發(fā)維度上均比高收入水平國家獲得更多疫苗;相比預(yù)訂和交付,分配的疫苗向低收入水平國家傾斜的程度最高,這和Yoo的研究結(jié)果基本一致[9],區(qū)別在于,相比2022年初,此時COVAX的疫苗分配更加向低收入水平國家傾斜,但交付和分配之間的差距卻在增大。這說明雖然COVAX盡力向低收入水平國家分配更多疫苗,但實際交付卻沒有完全實現(xiàn)分配目標(biāo)。這可能是由于不同收入國家的衛(wèi)生系統(tǒng)特別是疫苗分發(fā)系統(tǒng)能力存在差距。疫苗分發(fā)需要穩(wěn)定的供應(yīng)鏈、物流設(shè)施和衛(wèi)生人力資源,而數(shù)據(jù)顯示,全球尚有40%的國家沒有針對成人的免疫接種基礎(chǔ)設(shè)施[20-21]。多款新冠疫苗需要在低溫環(huán)境中保存,因此需要冷鏈物流設(shè)備才能運輸,高收入國家大多擁有先進的物流系統(tǒng),而低收入水平國家基礎(chǔ)冷鏈設(shè)備普遍缺乏[21];同時,低收入和中等收入國家的衛(wèi)生工作者的短缺程度遠高于高收入國家,截至2020年,非洲和東南亞地區(qū)還缺少500萬衛(wèi)生人員[22]。在交付疫苗前,UNICEF、WHO等協(xié)助各國做好疫苗引進的準(zhǔn)備工作并對此進行評估以確保達到關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn),COVAX將會暫緩向未達標(biāo)的國家交付疫苗[23]。

疫苗交付與分配間差距最大的是低收入國家,這是因為低收入國家的衛(wèi)生系統(tǒng)能力遠遠落后于其他國家[9,24]。截至2018年,僅有約3%的低收入國家至少擁有1個成人免疫接種項目[24]。因此,為保證疫苗分配的及時交付,應(yīng)不斷提高低收入國家的衛(wèi)生系統(tǒng)能力,加強衛(wèi)生人力資源建設(shè)和物流基礎(chǔ)設(shè)施保障。

3.2 低收入國家新冠疫苗的接種率總體較低,需進一步采取措施解決該問題

研究發(fā)現(xiàn)COVAX在低收入國家交付的疫苗劑量能夠覆蓋的人口比例遠高于其他國家,理論上僅依賴COVAX交付的疫苗,低收入國家就能為約44%的人口接種1劑疫苗。截至2022年10月16日,低收入國家至少1劑新冠疫苗接種率為22.89%,2劑接種率為18.45%[2],這說明交付至低收入國家的疫苗并沒有盡可能覆蓋更多人群,而是被部分人群全程接種。可以使用Olivier提出的全球新冠免疫策略模型分析出現(xiàn)這種情況的原因,該模型認為影響新冠疫苗在地區(qū)層面交付的因素主要有疫苗分發(fā)的基礎(chǔ)設(shè)施和疫苗的公眾信任度[20]。由于疫苗分發(fā)系統(tǒng)能力不足,低收入國家很難將已接受的疫苗向國內(nèi)所有人群大規(guī)模分發(fā)和接種[20]。疫苗接種位點和衛(wèi)生人力資源大多集中在城市,疫苗冷鏈運輸設(shè)備不足,因此低收入國家經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的人群很難有機會接種疫苗。此外,這也可能和疫苗猶豫有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),收入是影響新冠疫苗接受度的因素之一,而低收入國家存在明顯的疫苗猶豫現(xiàn)象[25],疫苗猶豫可發(fā)展為延遲乃至拒絕接種疫苗。數(shù)據(jù)顯示,盡管獲得足夠疫苗,很多低收入國家由于疫苗猶豫僅接種了一部分[26-27],同時間全球仍有9個低收入水平國家新冠疫苗接種率低于10%[28]。

因此,為解決疫苗接種率低的問題,在加強低收入國家衛(wèi)生系統(tǒng)能力建設(shè)的同時亟需增設(shè)疫苗接種位點以方便偏遠地區(qū)人群接種[20];為克服疫苗猶豫,應(yīng)加強宣傳力度,提高人群對疫苗的認識和了解。另外,可探索將新冠疫苗接種服務(wù)融入低收入國家較常見的傳染病如結(jié)核、艾滋病的預(yù)防和治療服務(wù)中[26]。

研究是根據(jù)COVAX的人口比例分配原則對其疫苗分發(fā)受益做出假設(shè)的。出于保護脆弱人群,COVAX將分配劑量設(shè)置為各國人口的20%,但由于各國的人口結(jié)構(gòu)和疫情風(fēng)險程度的不同,人口數(shù)量在反映一個國家對疫苗的真實需求和需求的急切程度上有一定局限[29]。例如已購買了大量疫苗的加拿大卻仍然從COVAX獲得疫苗[30]。死亡病例居全球第二的巴西卻要排在疫情嚴(yán)重程度相對較弱的國家之后獲得疫苗[31]。Herzog等提出三階段的“公平優(yōu)先模型”[32]。第一階段以降低標(biāo)準(zhǔn)預(yù)期壽命損失年數(shù)為目標(biāo)分配疫苗;第二階段在此基礎(chǔ)上加上國民生產(chǎn)總值的提高和絕對貧困的降低兩個目標(biāo);第三階段優(yōu)先為病毒傳染率最高的國家分發(fā)疫苗以控制社區(qū)傳播。該模型以降低疫情造成的健康和經(jīng)濟損失為原則,是對人口比例分配原則的優(yōu)化,但受制于數(shù)據(jù)可獲得性,研究未對此進行深入討論。另外,研究主要考慮從COVAX獲得的疫苗,尚未納入各國從其他渠道獲得的疫苗,因此只能分析“COVAX的疫苗分發(fā)在不同收入國家間的公平性”而不能分析“COVAX對全球新冠疫苗公平的影響”,未來的研究可以納入更多來源的疫苗數(shù)據(jù),對此作進一步討論。