藺小芳,陶 款,張桂蘭,沈云霞,董傳黎,張應(yīng)嵩,左毅玲

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,云南 昆明 650500;2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部,云南 昆明 650599)

帶狀皰疹又稱為蛇串瘡,是皮膚科常見的病毒感染性神經(jīng)損傷疾病,也是西醫(yī)治療的難點(diǎn)。而帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)患者臨床表現(xiàn)為皰疹處長時(shí)間的持續(xù)發(fā)作性疼痛、強(qiáng)烈的痛覺過敏,輕觸則痛,為帶狀皰疹患者最多發(fā)、治療最為棘手的并發(fā)癥,常使患者痛苦焦慮,寢食難安,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殺傾向。相關(guān)研究表明,帶狀皰疹發(fā)病率達(dá)0.14%～0.48%,約80%的患者伴有疼痛,其中20%～50%的患者發(fā)展成為PHN,且PHN發(fā)生率逐年上升且呈年輕化趨勢(shì)[1-2]。目前,還沒有一種相對(duì)科學(xué)、理想化的方法能治愈PHN[3-4],大多數(shù)僅達(dá)到緩解、縮短病程時(shí)間的作用?？v觀相關(guān)臨床文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),夾脊穴穴位注射對(duì)PHN具有確切療效。但現(xiàn)階段相關(guān)研究納入的樣本量較少,綜合評(píng)價(jià)參差不齊,內(nèi)容繁雜,更缺少meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)。所以,對(duì)之后開展的各項(xiàng)研究要求更高,對(duì)樣本量需求更大,規(guī)模更廣,以便于臨床試驗(yàn)參考借鑒,利用研究成果提供指導(dǎo)及循證支持。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 將中英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中檢索的夾脊穴穴位注射治療PHN的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)作為研究對(duì)象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究設(shè)計(jì)：夾脊穴穴位注射治療PHN的RCT(中、英文)。(2)干預(yù)措施：對(duì)照組采用口服西藥治療,單一對(duì)照,不可設(shè)置多對(duì)照組;治療組為單用夾脊穴穴位注射或以夾脊穴穴位注射為主的聯(lián)合治療。(3)研究對(duì)象：無特殊限制,如性別、年齡、民族、居住地、患病部位等。(4)評(píng)定指標(biāo)：以總有效率為主,其次為視覺模擬疼痛量表(VAS)評(píng)分、不良反應(yīng)等。(5)病例來源：無特定要求,按統(tǒng)一明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),不限部位、級(jí)別等。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)檢測(cè)或無關(guān)文獻(xiàn);(2)多種治療手段結(jié)合,但夾脊穴穴位注射在其中未起到主要作用;(3)非治療性文獻(xiàn),如疾病預(yù)防等;(4)研究對(duì)象為非PHN;(5)學(xué)位論文。

1.2方法

1.2.1檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)(WanFang)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)等數(shù)據(jù)庫,檢索日期自建庫至2023年4月10日,應(yīng)用主題詞與自由詞聯(lián)合檢索。英文檢索詞為Jiaji(EX-B2)/Jiaji,Postherpetic neuralgia/PHN,validity/Effectiveness,randomized/controlled trial/RCT,中文檢索詞為夾脊穴穴位注射、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛/帶狀皰疹后遺痛/帶狀皰疹神經(jīng)痛、療效/有效性/效果、隨機(jī)/對(duì)照。

1.2.2文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究生獨(dú)立進(jìn)行搜索,運(yùn)用NoteExpress軟件剔重,再將剔重后剩余文獻(xiàn)的摘要、全文一一閱讀、篩選,最終匯總于Excel表格中,提取相關(guān)數(shù)據(jù)。然后由2人共同評(píng)估,如遇到分歧進(jìn)行商議,若無法解決請(qǐng)教指導(dǎo)教師。

1.2.3質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方式為文獻(xiàn)[5]所推薦,并對(duì)所納入研究的質(zhì)量進(jìn)行單獨(dú)評(píng)價(jià),涉及6個(gè)方面,即隨機(jī)方法、分配隱藏、實(shí)施盲法(研究對(duì)象或干預(yù)、結(jié)果測(cè)評(píng)者)、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告及其他偏倚。評(píng)估后分別以低、高風(fēng)險(xiǎn)或不清楚表示。6個(gè)方面完全符合為A級(jí),部分符合為B級(jí),均不符合為C級(jí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用RevMan5.3軟件進(jìn)行meta分析,計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR);計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD),計(jì)算95%可信區(qū)間(CI)。按不同結(jié)局指標(biāo)分為不同亞組,匯總森林圖。各納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)采用CochraneQ檢驗(yàn),計(jì)算I2值。若研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2≤50%,P≥0.10),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析;若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2>50%,P<0.10)則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,并進(jìn)行亞組分析和敏感性分析總結(jié)原因。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 按一定標(biāo)準(zhǔn)檢索及篩選文獻(xiàn)94篇。其中CNKI 47篇,CBM 5篇,WanFang 23篇,VIP 9篇,PubMed 1篇,EMbase 1篇,Web of Science 1篇,Cochrane Library 7篇,灰色文獻(xiàn)0篇;應(yīng)用NoteExpress3.2.0軟件剔重23篇,納入文獻(xiàn)71篇;閱讀文獻(xiàn)(標(biāo)題、摘要)后篩除25篇,其中綜述9篇、meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇、預(yù)防而非疾病治療1篇、P為帶狀皰疹而非神經(jīng)痛8篇、總結(jié)與體會(huì)性文獻(xiàn)2篇,不相關(guān)4篇,初篩后剩余46篇;全文對(duì)照閱讀剔除35篇,即對(duì)照組不符合26篇、非單個(gè)對(duì)照組4篇、治療組主作用不明顯2篇、結(jié)局指標(biāo)不符2篇,文獻(xiàn)簡短而缺乏參考價(jià)值1篇。最終納入11篇[6-16]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2納入研究基本特征 納入11項(xiàng)研究為2011—2021年發(fā)表的,均為中國文獻(xiàn)。共852例患者,其中治療組429例,對(duì)照組423例,對(duì)照組均為常規(guī)口服西藥,主要為阿昔洛韋、卡馬西平、維生素B1、維生素B12、加巴噴丁片等;治療組干預(yù)措施主要為單純夾脊穴穴位注射或以夾脊穴穴位注射為主的聯(lián)合治療,其中有3項(xiàng)研究應(yīng)用單純穴位注射,2項(xiàng)研究采用口服聯(lián)合穴位注射,2項(xiàng)研究采用火針聯(lián)合穴位注射,3項(xiàng)研究采用電針聯(lián)合穴位注射,1項(xiàng)研究采用圍刺聯(lián)合穴位注射。結(jié)局指標(biāo)采用總有效率者9項(xiàng)研究,采用VAS評(píng)分者9項(xiàng)研究,4項(xiàng)研究闡述了不良反應(yīng)。見表1。

表1 納入研究基本特征

2.3納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)基于Cochrane Handbook 5.1.0。隨機(jī)序列的生成方法方面有8項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法[6-8,10-12,14-15],有3項(xiàng)研究未指定具體方法[9,13,16]。分配隱藏方面有7項(xiàng)研究未提及有無分配隱藏[7-9,12-15],有4項(xiàng)研究按就診順序分配[6,10,11,16]。盲法中對(duì)受試者及研究者施盲方面的11項(xiàng)研究均未說明[6-16],其中1項(xiàng)研究雖未表明有無使用盲法但未影響結(jié)果[7];盲法中對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲方面的11項(xiàng)研究均未指明[6-16],其中有4項(xiàng)研究雖未說明是否對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者采用盲法,但客觀結(jié)局指標(biāo)未影響結(jié)論[6-7,12,16]。在結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性方面,有2項(xiàng)研究結(jié)果未詳細(xì)介紹退出原因且未將失訪數(shù)據(jù)納入數(shù)據(jù)分析(未進(jìn)行意向性分析)[10,15],其他9項(xiàng)研究均完整[6-9,11-14,16]。在選擇性報(bào)告方面,有11項(xiàng)研究均完整報(bào)告[6-16]。在其他偏倚方面,有10項(xiàng)研究均無[6-11,13-16],有1項(xiàng)研究未設(shè)有明確的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)[12]。11篇文獻(xiàn)均為B級(jí)。見表2,圖2、3。

表2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

圖3 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖

2.4系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果 11篇文獻(xiàn)異質(zhì)性均高,故敏感性分析選取逐一剔除的方式,一一檢驗(yàn)。但檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),無論怎么剔除均表現(xiàn)為較高異質(zhì)性,與剔除前顯現(xiàn)不出太大差異。為進(jìn)一步驗(yàn)證異質(zhì)性來源將所納入分析的數(shù)據(jù)按干預(yù)措施分類形成更小單元進(jìn)行亞組分析。

2.4.1總有效率 11項(xiàng)研究中結(jié)局指標(biāo)采用總有效率9項(xiàng)[6-7,9,11-16],673例患者,其中治療組337例,對(duì)照組336例。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=64%,P=0.005 00),選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。與對(duì)照組比較,治療組患者總有效率更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.24,95%CI：1.17～1.32,P<0.000 01)。進(jìn)一步驗(yàn)證異質(zhì)性來源按干預(yù)措施分類形成5個(gè)亞組進(jìn)行meta分析：(1)穴位注射組和口服西藥組。納入2項(xiàng)研究[6-7]。2組患者總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.37,95%CI：1.20～1.56,P<0.000 01)。(2)口服西藥聯(lián)合穴位注射組和口服西藥組。納入1項(xiàng)研究[9]。2組患者總有效率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.07,95%CI：0.96～1.19,P=0.250 00)。(3)火針聯(lián)合穴位注射組和口服西藥組。納入2項(xiàng)研究[11-12]。2組患者總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.29,95%CI：1.13～1.46,P=0.000 20)。(4)電針聯(lián)合穴位注射組和口服西藥。納入3項(xiàng)研究[13-15]。2組患者總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.23,95%CI：1.10～1.37,P=0.000 20)。(5)圍刺聯(lián)合穴位注射組和口服西藥組。納入1項(xiàng)研究[16]。2組患者總有效率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.04,95%CI：0.89～1.21,P=0.640 00)。異質(zhì)性來源于CAI等[6]的研究,刪除該文獻(xiàn)后各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=36%,P=0.140 00),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,2組患者總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 01)。

2.4.2VAS評(píng)分 11項(xiàng)研究中結(jié)局指標(biāo)采用VAS評(píng)分9項(xiàng)[7-15],662例患者,其中治療組334例,對(duì)照組328例。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=98%,P<0.000 01),選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。與對(duì)照組比較,治療組患者VAS評(píng)分更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-2.39,95%CI：-3.09～-1.70,P<0.000 01)。進(jìn)一步驗(yàn)證異質(zhì)性來源,按干預(yù)措施分類形成4個(gè)亞組進(jìn)行meta分析：(1)穴位注射組和口服西藥組。納入2項(xiàng)研究[7-8]。2組患者VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.49,95%CI：-2.33～-0.65,P=0.000 5)。(2)口服西藥聯(lián)合穴位注射組和口服西藥組。納入2項(xiàng)研究[9-10]。2組患者VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.31,95%CI：-2.59～0.04,P=0.040 00)。(3)火針聯(lián)合穴位注射組和口服西藥組。納入2項(xiàng)研究[11-12]。2組患者VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.80,95%CI：-0.95～-0.65,P<0.000 01)。(4)電針聯(lián)合穴位注射組和口服西藥組。納入3項(xiàng)研究[13-15]。2組患者VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-5.45,95%CI：-10.81～-0.10,P=0.050 00)。逐一剔除后納入文獻(xiàn)異質(zhì)性未見明顯改變。

2.4.3不良反應(yīng) 11項(xiàng)研究中4項(xiàng)研究闡述了不良反應(yīng)[7-10],292例患者,其中治療組148例,對(duì)照組144例。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=36%,P=0.190 00),選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。與對(duì)照組比較,治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率較低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.45,95%CI：0.17～1.23,P=0.120 00)。進(jìn)一步驗(yàn)證異質(zhì)性來源,按干預(yù)措施分類形成2個(gè)亞組進(jìn)行meta分析：(1)穴位注射組和口服西藥組。納入2項(xiàng)研究[7-8]。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.66,95%CI：0.12～3.56,P=0.630 00)。(2)口服聯(lián)合穴位注射組和口服西藥組。納入2項(xiàng)研究[9-10]。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.38,95%CI：0.09～1.65,P=0.200 00)。

2.5偏倚性 漏斗圖不對(duì)稱,可能存在一定程度發(fā)表偏倚。見圖4。

圖4 總有效率的漏斗圖

2.6安全性 11項(xiàng)研究中6項(xiàng)RCT[6-11]闡述了不良反應(yīng)。1項(xiàng)研究僅闡述了2組患者偶見不良反應(yīng),但未統(tǒng)計(jì)例數(shù)[6]。1項(xiàng)研究結(jié)果顯示,2組患者均無不良反應(yīng)[11]。文獻(xiàn)[7]中2組患者出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)5例,包括頭暈2例,惡心3例;文獻(xiàn)[8]中治療組患者出現(xiàn)明顯局部疼痛3例,口服西藥組患者服藥后頭暈2例;文獻(xiàn)[9]中2組患者均出現(xiàn)乏力、嗜睡、頭暈等癥狀2例;文獻(xiàn)[10]中2組患者出現(xiàn)頭暈9例,嗜睡6例,惡心7例。5篇RCT未闡述不良反應(yīng),故未知不良反應(yīng)發(fā)生情況[12-16]。

3 討 論

近年來,免疫抑制劑和激素類等藥物大量廣泛應(yīng)用,帶狀皰疹發(fā)病率不斷增加[17]。腰背部第1胸椎至第5腰椎棘突下正中線旁開0.5英寸縱線上為夾脊穴,共計(jì)34穴,又稱為華佗穴、華佗夾脊、佗脊、脊側(cè)等。其脊神經(jīng)后支存在于相應(yīng)的椎骨下,對(duì)相應(yīng)部位神經(jīng)節(jié)段處進(jìn)行治療疾病得到緩解改善[18]。在此部位注射小劑量抗病毒、鎮(zhèn)靜、神經(jīng)營養(yǎng)藥物對(duì)PHN癥狀有所改善,有效抵抗病毒對(duì)神經(jīng)節(jié)段的侵襲破壞。同時(shí),大量相關(guān)研究表明,在夾脊穴穴位注射的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療方法的臨床效果更為顯著。

3.1本研究局限性及問題分析 (1)本研究納入文獻(xiàn)過少,年份較老,且質(zhì)量一般,研究結(jié)果的可信度受影響。納入RCT均未依據(jù)CONSORT聲明進(jìn)行報(bào)告,遺漏較多,特別是研究對(duì)象或干預(yù)者與結(jié)果測(cè)評(píng)者是否施盲均未提及,可能與夾脊穴穴位注射單用或聯(lián)合治療與口服西藥治療具有明顯差異,本身很困難或難以應(yīng)用盲法。(2)疼痛結(jié)局指標(biāo)均采用VAS評(píng)分評(píng)估,但記錄的治療后時(shí)間點(diǎn)、頻次等不同,5項(xiàng)研究均于治療前后進(jìn)行評(píng)定[11-15],1項(xiàng)研究記錄的為治療前和治療后1、7、30、60 d[7],1項(xiàng)研究在治療3 d、1周、2周時(shí)進(jìn)行評(píng)定[8],1項(xiàng)研究于治療1周后、治療結(jié)束時(shí)及治療后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)定[9],1項(xiàng)研究于治療前及治療1、3、6、12、24周后進(jìn)行評(píng)定[10],且治療前后患者疼痛感知度具有個(gè)體性、存在一定程度主觀性,差距較大,其干預(yù)療程等無法統(tǒng)一,異質(zhì)性較高,影響了研究結(jié)果的可信度。(3)不良反應(yīng)結(jié)局指標(biāo)無特定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),受口服西藥、注射液等影響,個(gè)體差異較大,干預(yù)后無明顯表現(xiàn),偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高,導(dǎo)致2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異。(4)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究較少,僅11項(xiàng),測(cè)試效能較低,漏斗圖顯示可能存在發(fā)表偏倚。

3.2結(jié)論及啟示 通過對(duì)所納入的11篇RCT進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,夾脊穴穴位注射單用或聯(lián)合治療PHN在總有效率、VAS評(píng)分方面與西藥口服組比較,療效顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而不良反應(yīng)發(fā)生率與西藥口服組比較具有一定差異,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？傊?當(dāng)前研究結(jié)論顯示,夾脊穴穴位注射對(duì)PHN治療的總有效率具有明顯促進(jìn)作用;大大緩解了疼痛程度,VAS評(píng)分降低;不良反應(yīng)發(fā)生率相比較也有所降低,可為患者乃至整個(gè)社會(huì)排憂、減輕焦慮。但所納入的文獻(xiàn)異質(zhì)性較明顯,無法得出確切結(jié)論,因此應(yīng)對(duì)之后的相關(guān)臨床研究懷有更高期待,開展大量高質(zhì)量的RCT的臨床研究,為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。由此可見,研究者對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇十分重要,在進(jìn)行研究時(shí)必須選取能真實(shí)、客觀地反映干預(yù)療效的評(píng)價(jià)工具,盡量規(guī)避主觀因素的影響,如實(shí)描述記錄,通過試驗(yàn)獲取結(jié)果指導(dǎo)臨床實(shí)踐。同時(shí),必須規(guī)范整個(gè)研究過程,每一個(gè)步驟均要客觀、真實(shí),不能隨意省略,提高文獻(xiàn)質(zhì)量,為今后的研究提供理論、數(shù)據(jù)等方面的支持。