黨 瓊,魏萬霞,湯雪梅,馬彥苗,王亞麗,唐應(yīng)翠,黃 帥,劉小平

(1.甘肅省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)一科,甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科,甘肅 蘭州 730020;3.甘肅省人民醫(yī)院急診科,甘肅 蘭州 730000;4.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,甘肅 蘭州 730000)

外科手術(shù)發(fā)展日新月盛,外科手術(shù)量成千累萬,手術(shù)室護(hù)士負(fù)重前行。相關(guān)研究表明,護(hù)士群體下肢靜脈曲張患病率高達(dá)28.47%～52.17%[1-4]。手術(shù)室護(hù)士由于其崗位的特殊性具有更高的下肢靜脈曲張患病風(fēng)險(xiǎn)。下肢靜脈曲張本該是護(hù)士健康管理重點(diǎn)之一,但據(jù)統(tǒng)計(jì),35.8%的護(hù)士出現(xiàn)癥狀后才進(jìn)行專業(yè)診斷[5]。大部分護(hù)士是在出現(xiàn)下肢靜脈功能不全的癥狀或體征后才開始采取防護(hù)措施[6]。本研究旨在構(gòu)建手術(shù)室護(hù)士下肢靜脈曲張風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并制成動(dòng)態(tài)列線圖網(wǎng)頁格式,其可以個(gè)體化預(yù)測(cè)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),警示手術(shù)室護(hù)士及時(shí)采取針對(duì)性預(yù)防措施,并為手術(shù)室護(hù)理管理者合理排班提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 采用分層整群抽樣選取2022年1-5月甘肅省蘭州市三級(jí)醫(yī)院9家、二級(jí)醫(yī)院7家的手術(shù)室護(hù)士483人。本研究經(jīng)甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)具有護(hù)士資格證、執(zhí)業(yè)證;(2)自愿參加本研究。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)妊娠期護(hù)士;(2)輪轉(zhuǎn)期護(hù)士;(3)休假、外出學(xué)習(xí)者無法完成調(diào)查者。

1.2方法

1.2.1樣本量估算 參照多因素logistic 回歸模型樣本量粗略估算方法[7]：結(jié)局變量中比例較少的一類,樣本量應(yīng)至少為自變量個(gè)數(shù)的5～10倍。本研究因變量共2個(gè)水平,初步估計(jì)有意義的自變量 23個(gè)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,手術(shù)室護(hù)士下肢靜脈曲張的患病率為37%[8]。故本研究進(jìn)行建模所需樣本量至少為115/37%≈310例。參照 logistic 回歸模型建模要求,建模樣本量約為總樣本量的70%,模型驗(yàn)證樣本量約為總樣本量的30%。故需樣本量為310/70%≈442 例,同時(shí),考慮到15%的無效樣本。因此,本研究總樣本量應(yīng)該為 442×(1+15%)=486例。實(shí)際收集495例,剔除重復(fù)問卷7例、填寫有明顯邏輯錯(cuò)誤4例,描述不清楚1例,實(shí)際納入483例。

1.2.2疾病診斷方法 采用美國靜脈論壇提出的CEAP靜脈分類系統(tǒng),主要使用C分類[9]。根據(jù)《中國慢性靜脈疾病診斷與治療指南》,通過詢問病史和體格檢查,以及傳統(tǒng)的大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)、深靜脈通暢試驗(yàn)、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)作為初步確診工具,對(duì)可疑下肢靜脈曲張者由影像科專業(yè)人員采用多普勒超聲檢查確診。

1.2.3資料收集 在經(jīng)充分文獻(xiàn)回顧、專家深度訪談等基礎(chǔ)上制成手術(shù)室護(hù)士下肢靜脈曲張影響因素調(diào)查問卷(問卷內(nèi)容效度為0.952,Cronbach′s α系數(shù)為0.612),包括一般資料、職業(yè)相關(guān)因素、既往史和家族史、下肢靜脈曲張患病情況等。通過問卷星和紙質(zhì)版問卷相結(jié)合的形式發(fā)放問卷,收集問卷過程中由臨床外科醫(yī)生聯(lián)合影像科專業(yè)人員確診可疑下肢靜脈曲張。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 回收的問卷審驗(yàn)合格后進(jìn)行編碼,應(yīng)用Excel2019 軟件進(jìn)行雙人比對(duì)錄入,剔除不合格問卷,應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件將所收集樣本按7∶3比例隨機(jī)分配到建模組和驗(yàn)證組(隨機(jī)數(shù)20220805)。應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素分析,不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,采用鐵和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的納入多因素logistic回歸模型篩選獨(dú)立影響因素,自變量賦值見表1。在R軟件中采用隨機(jī)森林算法對(duì)影響因素的重要性進(jìn)行排序,同樣在R軟件中利用篩選出的危險(xiǎn)因素繪制列線圖,并制作成動(dòng)態(tài)列線圖網(wǎng)頁,使用動(dòng)態(tài)列線圖網(wǎng)頁輸入符合自己的條件后點(diǎn)擊Predict(https：//xiazhijingmanquzhang.shinyapps.io/dangqiong/)即可輸出結(jié)果,將列線圖制成網(wǎng)頁格式避免了手動(dòng)計(jì)算的麻煩,同時(shí),增加了數(shù)據(jù)利用的真實(shí)性。模型內(nèi)外部驗(yàn)證指標(biāo)選擇受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)和校準(zhǔn)圖。

表1 自變量賦值

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 建模組納入手術(shù)室護(hù)士337例,其中患下肢靜脈曲張167例,患病率為49.6%?；疾〗M護(hù)士年齡、護(hù)齡、體重指數(shù)、婚姻狀況、職稱、學(xué)歷、護(hù)士層級(jí)、工作性質(zhì)、夜班數(shù)、工間休息時(shí)間、站立時(shí)間、每周穿靜脈曲張襪時(shí)間、翹二郎腿習(xí)慣、下肢血栓史與非患病組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 單因素分析[M(P25,P75)或n(%)]

2.2多因素分析 護(hù)齡、學(xué)歷、站立時(shí)間大于或等于4 h、工作性質(zhì)、穿靜脈曲張襪時(shí)間大于或等于3 天/周為手術(shù)室護(hù)士罹患下肢靜脈曲張的影響因素。見表3。

表3 多因素logistic回歸模型分析

2.3影響因素重要性排序 重要性排序?yàn)樽o(hù)齡、學(xué)歷、工作性質(zhì)、是否穿靜脈曲張襪、站立時(shí)間。見圖1。

圖1 重要性排序

2.4列線圖及動(dòng)態(tài)列線圖網(wǎng)頁的構(gòu)建 基于 logistic多因素分析建立的預(yù)測(cè)手術(shù)室護(hù)士罹患下肢靜脈曲張的列線圖模型見圖2。

圖2 列線圖

2.5列線圖模型的內(nèi)、外部驗(yàn)證 內(nèi)部驗(yàn)證校準(zhǔn)圖及ROC曲線見圖3、4。內(nèi)部驗(yàn)證AUC為0.696,內(nèi)部驗(yàn)證校準(zhǔn)圖顯示校正曲線趨近于對(duì)角線,說明預(yù)測(cè)概率較接近于實(shí)際發(fā)生概率。外部驗(yàn)證校準(zhǔn)圖及ROC曲線見圖5、6。外部驗(yàn)證AUC為0.683,外部驗(yàn)證校準(zhǔn)圖顯示校準(zhǔn)曲線與內(nèi)部驗(yàn)證相比較為偏離,但總體沿著對(duì)角線分布。列線圖模型具有較好的一致性和區(qū)分度,可為手術(shù)室護(hù)士及時(shí)采取針對(duì)性預(yù)防措施及手術(shù)室護(hù)理管理者合理排班提供參考依據(jù)。

圖4 內(nèi)部驗(yàn)證ROC曲線

圖5 外部驗(yàn)證校準(zhǔn)圖

圖6 外部驗(yàn)證ROC曲線

3 討 論

3.1手術(shù)室護(hù)士下肢靜脈曲張影響因素分析 本研究通過單因素分析及多因素 logistic回歸模型分析篩選了手術(shù)室護(hù)士罹患下肢靜脈曲張的相關(guān)影響因素,并采用隨機(jī)森林算法對(duì)影響因素的重要性進(jìn)行了排序。結(jié)果顯示,護(hù)齡是手術(shù)室護(hù)士患下肢靜脈曲張最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素,護(hù)齡每增長(zhǎng)1年患下肢靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)增加1.047倍,提示手術(shù)室護(hù)理管理者可對(duì)較高護(hù)齡的工作人員適當(dāng)減輕工作強(qiáng)度;第二重要者為學(xué)歷,學(xué)歷越高患下肢靜脈曲張的概率反而越大,本科及以上學(xué)歷者患下肢靜脈曲張風(fēng)險(xiǎn)是?？茖W(xué)歷者的2.187倍。作者認(rèn)為可能的原因有以下幾個(gè)方面：多數(shù)第一學(xué)歷為專科學(xué)歷的護(hù)士在參加工作后都會(huì)考取成人本科學(xué)歷,作者在研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)出來之后,對(duì)數(shù)名手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行詢問,訪談結(jié)果顯示,在填寫問卷中的“學(xué)歷”選項(xiàng)時(shí),其中全日制?？普咛顚憺槌扇吮究茖W(xué)歷者人數(shù)較多;第三重要者為站立時(shí)間,站立時(shí)間大于或等于4 h/d者患病風(fēng)險(xiǎn)是小于4 h/d者的2.653倍;第四重要者為工作性質(zhì),白夜倒班者患病風(fēng)險(xiǎn)比只上白班者患病風(fēng)險(xiǎn)增加了2.353倍;穿靜脈曲張襪時(shí)間小于3 天/周者患病風(fēng)險(xiǎn)是大于或等于3 天/周者的2.126倍。護(hù)齡長(zhǎng)者年齡較大,年齡增加會(huì)導(dǎo)致靜脈壁和瓣膜會(huì)逐漸失去其張力,增加下肢靜脈曲張的患病風(fēng)險(xiǎn)[10-11],長(zhǎng)時(shí)間站立會(huì)導(dǎo)致下肢血液回流緩慢,增加了下肢靜脈的壓力,直接造成靜脈瓣損傷或破壞[2,12],穿靜脈曲張襪可有效防護(hù)下肢靜脈曲張[13],此外,還有研究表明下肢靜脈曲張與先天性下肢靜脈壁薄弱靜脈瓣膜功能不全有關(guān)[14],下肢血栓史、性別、女性生育次數(shù)、肥胖等均與下肢靜脈曲張相關(guān)[15-17]。

3.2構(gòu)建手術(shù)室護(hù)士下肢靜脈曲張風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的必要性 下肢靜脈曲張作為護(hù)士最常見的職業(yè)損害之一,但似乎并未得到護(hù)士群體的重視,自我保健意識(shí)薄弱,僅15.4%的人采取了防護(hù)措施[18],護(hù)理管理者對(duì)此重視程度也不夠[19]。構(gòu)建手術(shù)室護(hù)士下肢靜脈曲張風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可個(gè)體化預(yù)測(cè)手術(shù)室護(hù)士下肢靜脈曲張的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),警示手術(shù)室護(hù)士落實(shí)下肢靜脈曲張的防護(hù)措施,手術(shù)室護(hù)理管理者也可利用疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型結(jié)果作為彈性排班的依據(jù),適當(dāng)調(diào)整人員數(shù)量配置、工作強(qiáng)度、工作崗位等。此外,本研究將結(jié)果呈現(xiàn)以動(dòng)態(tài)列線圖網(wǎng)頁的形式,避免了手動(dòng)計(jì)算的麻煩,更容易被使用者接受。

3.3不足與展望 本研究通過單因素和多因素logistic回歸模型分析篩選了手術(shù)室護(hù)士發(fā)生下肢靜脈曲張的5個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,采用隨機(jī)森林算法對(duì)5個(gè)獨(dú)立影響因素重要性進(jìn)行了排序,并通過數(shù)據(jù)分析建立了動(dòng)態(tài)列線圖模型,其具有較好的一致性和區(qū)分度。但本研究存在以下局限性：(1)本研究為回顧性研究,可能導(dǎo)致在資料收集過程中存在一定的選擇偏倚和信息偏倚;(2)本研究模型樣本人群選擇、構(gòu)建過程均在甘肅省蘭州市,納入樣本量較少,存在一定的局限性,今后可考慮進(jìn)行多中心研究,以進(jìn)一步驗(yàn)證、修正模型。